神经病学入门

1、兴隆县人民医院神经内二科兴隆县人民医院神经内二科 神经病学入门书籍神经病学入门书籍 神经病学手册神经病学手册 案头神经病学（案头神经病学（desktopdesktop） 名著名著 Pinciples of Neurology (Adams & Pinciples of Neurology (Adams & Victor)Victor)，中文版，中文版 亚当斯维克托神经亚当斯维克托神经病学病学 Merritt s Textbook of NeurologyMerritt s Textbook of Neurology，中文版译名中文版译名神经病学神经病学 Laboratory Workout I

2、nClinical Neurology 适应症适应症 脑脊液检查，鞘内注射脑脊液检查，鞘内注射 禁忌症禁忌症穿刺部位感染穿刺部位感染高颅压危象高颅压危象 先影像，脱水后穿刺，少放液先影像，脱水后穿刺，少放液出凝血障碍出凝血障碍脊髓压迫症？脊髓压迫症？ 体位，定位，进针，测压，无菌技术体位，定位，进针，测压，无菌技术 预防腰穿后低颅压：预防腰穿后低颅压：知情同意，知情同意，操作、护理操作、护理DR. HANS HEINRICH GEORGE QUECKENSTEDT DR. HANS HEINRICH GEORGE QUECKENSTEDT (1876-1918)(1876-1918) 病原学检

3、查病原学检查抗酸染色抗酸染色墨汁染色墨汁染色革兰氏染色革兰氏染色 细胞学检查细胞学检查 寡克隆区带寡克隆区带（Oligoclonal band）正常：正常：1 1条以下，条以下，IgG阳性：阳性：2 25 5条，血中为阴性者，提示鞘内条，血中为阴性者，提示鞘内合成合成 电极电极标准电极标准电极蝶骨电极蝶骨电极 诱发诱发过度换气（过度换气（3 3minmin）睡眠诱发睡眠诱发闪光刺激闪光刺激 10-20 10-20 系统系统 慢波慢波 Hz Hz 1313Hz Hz 快波快波 节律：节律：8 81313HzHz，睁眼睁眼抑制抑制 节律：节律：14-2514-25HzHz，焦虑，焦虑，镇静安定剂时

4、增多镇静安定剂时增多 节律：节律：4-74-7HzHz，儿童随儿童随发育减少，过度换气增发育减少，过度换气增多。多。病变部位增多病变部位增多 节律：节律：1-31-3HzHz，儿童，儿童，过度换气增强。过度换气增强。病变部病变部位增多位增多 脑病：脑病：脑炎，中毒、代谢性脑炎，中毒、代谢性脑病脑病 癫痫癫痫 脑死亡脑死亡3Hz3Hz棘慢综合波（失神性发作）棘慢综合波（失神性发作） 定义：定义：外界刺激所诱发的脑皮层电位外界刺激所诱发的脑皮层电位 原理原理刺激诱发皮层电位，并启动叠加平均刺激诱发皮层电位，并启动叠加平均计算计算多次重复多次重复 背景脑电活动相杀（cancel out） 诱发电位凸

5、显（stand out） 正常插入电位正常插入电位 运动单位电位运动单位电位轻收缩轻收缩2 25 5 mvmv 大力收缩大力收缩干扰相干扰相 静止：自发电位静止：自发电位 纤颤（纤颤（fibrillationfibrillation）电位电位：50-20050-200微伏，微伏，1 1毫秒左右毫秒左右 正锐波正锐波 运动单位电位：运动单位电位：takeovertakeover高电位高电位：巨大电位：巨大电位5 51515mvmv长时程长时程：202030 ms30 ms，多相多相波波 大力收缩：单纯相大力收缩：单纯相 插入电位：正常或增多插入电位：正常或增多 静止电位静止电位无无纤颤电位纤颤电

6、位( (多发性肌炎多发性肌炎) ) 运动单位电位运动单位电位低电压低电压短时程短时程，多相电位，多相电位 大力收缩大力收缩低电压低电压，干扰相，干扰相 运动传导速度运动传导速度（MCVMCV） 感觉传导速度感觉传导速度（ SCV SCV） 脊椎脊椎X X线摄片线摄片 头颅平片头颅平片 ： 方法方法经股动脉插管经股动脉插管全脑血管造影全脑血管造影 应用应用脑血管闭塞，狭窄脑血管闭塞，狭窄动脉瘤动脉瘤动静脉畸形动静脉畸形（AVMAVM） 低密度低密度：坏死，脓肿，：坏死，脓肿，囊肿等囊肿等 高密度高密度：出血，钙化等：出血，钙化等 造影剂增强造影剂增强 局限性局限性 幕下盲区幕下盲区? 早期脑梗死

7、诊断效力低早期脑梗死诊断效力低四、正电子发射断层扫描（四、正电子发射断层扫描（PETPET）脑，脊髓病变脑，脊髓病变后颅窝结构清晰，优于后颅窝结构清晰，优于CTCT水平（轴）、矢状及冠状断层水平（轴）、矢状及冠状断层 T1加权像加权像（T1-weighted image, T1WI）组织结构清晰组织结构清晰病变多呈低信号，与正常组织对比欠佳病变多呈低信号，与正常组织对比欠佳增强：顺磁性对比剂钆增强：顺磁性对比剂钆（Gadolinium-DTPA），改变改变H H质子弛豫时间，使其信号增强，显示血质子弛豫时间，使其信号增强，显示血脑屏障异常脑屏障异常 T2加权像加权像（T2-weighted i

8、mage, T2WI）病变通常显示高信号，优于病变通常显示高信号，优于T1WIT1WI组织结构欠清晰组织结构欠清晰 质子表观弥散系数质子表观弥散系数（Apparent diffusion coefficient, ADC）与信号强度呈反比与信号强度呈反比 临床意义临床意义脑梗塞后数分钟显示异脑梗塞后数分钟显示异常常细胞内水肿细胞内水肿 DWI-PWIDWI-PWI不匹配不匹配（Diffusion-perfusion mismatchDiffusion-perfusion mismatch） 2h2h3d3d15d15d慢性慢性OHBMHBFMHBhemosiderin 内膜中层厚度内膜中层厚度

9、 粥样硬化斑块粥样硬化斑块 狭窄程度狭窄程度 血流速度、方向血流速度、方向 骨窗：颞窗，枕骨大孔窗，眶窗骨窗：颞窗，枕骨大孔窗，眶窗 目的：探察颅底动脉血流目的：探察颅底动脉血流 Diagnostic Analysis Diagnostic Analysis of Neurological of Neurological DisordersDisorders 定位诊断定位诊断（Topical diagnosisTopical diagnosis） 定性诊断定性诊断（Pathological or Pathological or etiological diagnosisetiological

10、diagnosis） 损伤症状：损伤症状：失语、瘫痪失语、瘫痪 刺激症状：刺激症状：痫性发作痫性发作 局灶性损害：局灶性损害：脑梗塞，出血，肿瘤脑梗塞，出血，肿瘤 弥漫（散）性损害：弥漫（散）性损害：急性播散性脑脊髓炎急性播散性脑脊髓炎 系统性损害：系统性损害：帕金森病，运动神经元病帕金森病，运动神经元病 FocalFocalDisseminatedDisseminatedSystemicSystemic 核性症状核性症状（Nuclear sings)Nuclear sings)病变节段病变节段病灶病灶同侧同侧 （ipsilateral)ipsilateral) 长束征长束征（Long tra

11、ct signsLong tract signs）病灶水平以下病灶水平以下病灶病灶对侧对侧 (contralateral)(contralateral) IpsilateralIpsilateral眼震眼震咽喉肌麻痹咽喉肌麻痹HornerHorner征征肢体共济失调肢体共济失调 交叉性感觉障碍交叉性感觉障碍同侧面部同侧面部对侧躯体对侧躯体 VAVA或或PICAPICA闭塞闭塞 交叉性瘫痪交叉性瘫痪（Crossed paralysisCrossed paralysis） IpsilateralIpsilateral：动眼神经动眼神经 ContralateralContralateral：偏瘫（括

12、面舌）：偏瘫（括面舌） L LR R 交叉性瘫痪（交叉性瘫痪（ Crossed paralysisCrossed paralysis） IpsilateralIpsilateral：LMULMU面瘫，外展神经瘫面瘫，外展神经瘫 ContralateralContralateral: :偏瘫（括舌）偏瘫（括舌） 对侧对侧偏偏瘫瘫 对侧对侧偏偏身感觉障碍身感觉障碍 对侧对侧偏偏盲盲 Dominance Between HemispheresDominance Between Hemispheres 损伤症状损伤症状对侧偏瘫对侧偏瘫/ /单瘫单瘫对侧凝视麻痹对侧凝视麻痹 Brocas失语（优势侧）失

13、语（优势侧） 刺激症状刺激症状对侧运动性痫性发作对侧运动性痫性发作 损伤症状损伤症状对侧对侧 偏身感觉障碍偏身感觉障碍 下象限盲下象限盲失用（优势半球）失用（优势半球）忽略（非优势侧）忽略（非优势侧） 刺激症状刺激症状对侧感觉性痫性发作对侧感觉性痫性发作 损伤症状损伤症状 对侧上象限盲对侧上象限盲 感觉性失语（优感觉性失语（优势侧）势侧） 刺激症状刺激症状 颞叶癫痫颞叶癫痫 精神运动精神运动 嗅觉嗅觉 损伤症状损伤症状对侧同向偏盲对侧同向偏盲皮层盲（双侧皮层盲（双侧病变）病变） 刺激症状刺激症状视觉发作视觉发作 3232岁女性，病程岁女性，病程6 6年年颈肩上臂疼痛起病颈肩上臂疼痛起病进展性四

14、肢瘫痪，先出现上肢麻木，进展性四肢瘫痪，先出现上肢麻木，力弱，逐渐波及下肢力弱，逐渐波及下肢出现尿便失禁出现尿便失禁4 4年年 颈颈5 5以下痛，温度觉及触觉消失，伴鞍区回以下痛，温度觉及触觉消失，伴鞍区回避避 颈颈5 58 8节段肌肉萎缩，双上肢肌力节段肌肉萎缩，双上肢肌力0 02 2级级 双下肢痉挛性瘫痪，肌力双下肢痉挛性瘫痪，肌力0 0级级 双侧腹壁及肛门反射消失双侧腹壁及肛门反射消失 双上肢腱反射低下，双下肢亢进，伴踝、双上肢腱反射低下，双下肢亢进，伴踝、膑阵挛膑阵挛 双侧双侧BabinskiBabinski征阳性征阳性 颈颈5 5以下痛，温度觉及触觉消失，伴鞍区回以下痛，温度觉及触觉

15、消失，伴鞍区回避避 颈颈5 58 8节段肌肉萎缩，双上肢肌力节段肌肉萎缩，双上肢肌力0 02 2级级 双下肢痉挛性瘫痪，肌力双下肢痉挛性瘫痪，肌力0 0级级 双侧腹壁及肛门反射消失双侧腹壁及肛门反射消失 双上肢腱反射低下，双下肢亢进，伴踝、双上肢腱反射低下，双下肢亢进，伴踝、膑阵挛膑阵挛 双侧双侧BabinskiBabinski征阳性征阳性 颈颈5 5以下痛，温度觉及触觉消失，伴鞍区回以下痛，温度觉及触觉消失，伴鞍区回避避 颈颈5 58 8节段肌肉萎缩，双上肢肌力节段肌肉萎缩，双上肢肌力0 02 2级级 双下肢痉挛性瘫痪，肌力双下肢痉挛性瘫痪，肌力0 0级级 双侧腹壁及肛门反射消失双侧腹壁及肛

16、门反射消失 双上肢腱反射低下，双下肢亢进，伴踝、双上肢腱反射低下，双下肢亢进，伴踝、膑阵挛膑阵挛 双侧双侧BabinskiBabinski征阳性征阳性上矢状窦病变？上矢状窦病变？“Using what is needed and not Using what is needed and not moremore” “the simplest of two competing theories is to be preferred”William of OccamWilliam of Occam（ 1285128513491349） English philosopherEnglish phil

17、osopher 病变节段病变节段 节段性下运动神经元瘫节段性下运动神经元瘫 节段性感觉障碍（少有根性疼痛）节段性感觉障碍（少有根性疼痛） 节段以下节段以下 下行进展的上运动神经元瘫下行进展的上运动神经元瘫 感觉平面，下行进展的传导束性感觉障碍（伴感觉平面，下行进展的传导束性感觉障碍（伴鞍区回避）鞍区回避） 早期出现尿便障碍早期出现尿便障碍症状症状硬体征硬体征软体征软体征假定位体征假定位体征证据证据神经系统神经系统解剖生理知识解剖生理知识症候群诊断症候群诊断定位诊断定位诊断再检查再检查尽可能用一个部位的尽可能用一个部位的病变解释不同系统的损害病变解释不同系统的损害 鉴别诊断表鉴别诊断表常见病：结核单疱脑炎常见病：结核单疱脑炎严重危害健康：肿瘤严重危害健康：肿瘤有效治疗有效治疗 肝豆状核变性肝豆状核变性 亚急性联合变性亚急性联合变性 假性痴呆假性痴呆 鉴别要素：鉴别要素：病程、病变分布、人口学因素病程、病变分布、人口学因素 急性急性暴发暴发突发突发 亚急性亚急性严重程度严重程度时间（天）时间（月） 慢性慢