经胸及经食管超声心动图对二尖瓣腱索部分断裂的诊断价值比较

1、    经胸及经食管超声心动图对二尖瓣腱索 部分断裂的诊断价值比较        【摘要】目的比较经胸超声心动(TTE)及经食管超声心动(TEE)对二尖瓣腱索部分断裂的诊断价值， 探讨TEE对该病的探测方法及其声像学特征。 方法应用TTE和双平面及多平面TEE检查38个病例， 检查结果与手术资料相对照。 结果TEE和TTE对二尖瓣腱索部分断裂的切面超声征象包括收缩期瓣缘对合不良、 局部链枷运动、 局部粗大扑动、 腱索断端飞鞭运动伴粗大扑动及赘生物的检出率分别为100

2、%和94.3%、 100%和65.7%、 85.7%和54.3%、 77.1%和48.6%及100%和33.3%； TEE和TTE二尖瓣腱索断裂的彩色多普勒表现为偏心附壁返流束或偏心伴向心返流束， 其检出率均为100%； 根据PISA法由TEE及TTE估测的返流量分别为(2025±402)及(607±268)ml/min。 TEE和TTE对本病的确诊率分别为100%和60.5%， 疑诊率0和15.8%， 漏诊率0和15.8%， 误诊率0和7.9%。结论TEE对二尖瓣腱索部分断裂异常超声征象的检出率显著高于TTE， 对其诊断的准确性也显著高于TTE。【关键词】超声心动描记术二

3、尖瓣腱索， 损伤Comparison of detecting partially ruptured mitral chordae tendineae by transthoracic and transesophageal echocardiography CHEN Lianglong,SUN Xudong,LI Jingou,et al.Cardiovascular Disease Center,Union Hospital,Fujian Medical University,Fuzhou 350001【Abstract】ObjectiveTo examine whether transe

4、sophageal echocardiography (TEE) is better than transthoracic echocardiography(TTE) in the detection of partially ruptured mitral chordae tendineae(PRMCT). MethodsTEE and TTE with 2-D and color Doppler imaging were performed in 38 patients,the diagnostic accuracy was confirmed surgically. ResultsThe

5、 detecting rates of the displacement of the mitral coaptation point ,the flail partial mitral leaflets,the coarse and erratic flutter of flail leaflets, the flicking mitral chordae tendineae with coarse and erratic flutter and the vegetation by TEE and TTE with 2-D were 100%and 94.3%, 100%and 65.7%,

6、 85.7%and 54.3%, 77.1%and48.6%, 100%and33.3%, respectively.With color Doppler imaging,eccentric wall jets or eccentric-centric jets were all detected by TEE and TTE, respectively. The regurgitant volume based on PISA method by TEE and TTE was(2025±402)and (607±268)ml/min,respectively.The c

7、onfirmed,suspected,and missed diagnosis and mis-diagnosis by two techniques were 100% and 60.5%, 0 and 15.8%, 0 and 15.8%, 0 and 7.9%, respectively.ConclusionsTEE is superior to TTE in the detection of the features of PRMCT with more accurate diagnostic ability.【Key words】Echocardiography Mitral val

8、ve Chordae tendineae,injuries二尖瓣腱索大部分或其主要腱索断裂时， 瓣叶可出现特征性典型的链枷运动， 经胸超声心动(TTE)诊断较为容易； 但部分或较为次要二尖瓣腱索断裂时TTE诊断则较为困难。 经食管超声心动(TEE)可否提供更确切的诊断信息， 文献报道较少。 本研究比较TTE及TEE对二尖瓣腱索部分断裂的检查结果及其声像特征， 探讨两者对该病的诊断价值。 资料与方法一、 临床资料本组38例系我院1992年1月至1997年5月住院手术病例， 经手术证实为二尖瓣腱索部分断裂为35例。 其中， 男18例， 女17例， 平均年龄(27±12)岁。 本组21例为

9、二尖瓣后叶腱索部分断裂， 14例为二尖瓣前叶腱索部分断裂。 二尖瓣腱索部分断裂的原因及例数： 风湿性19例、 风湿性并感染性心内膜炎9例、 粘液变性7例。 其余3例TEE检查系风湿性瓣膜病变、 无腱索断裂， 但TTE诊为二尖瓣腱索部分断裂。 术后此3例仅见瓣膜风湿性改变而无腱索断裂。二、 仪器与方法应用 HP SONOS 1500 型以及VINGMED SYSTEM FIVE 超声心动仪。 TTE探头频率为2.0/2.5或2.0/2.5/2.9/3.3 MHz(可变频探头)， 双平面及多平面TEE探头频率为5.0 MHz。 本组应用双平面及多平面TEE检查的病例分别为21和17例。 患者取平卧

10、或左侧卧位。 TTE检查重点观察胸骨旁大动脉长轴、 二尖瓣及腱索水平左室短轴、 心尖四腔及二腔心切面； TEE 检查时除重点观察四腔心及二腔心切面外， 逐步变换扫查角度， 获得尽可能多的切面， 以便对二尖瓣结构进行全面观察。三、 统计分析计数资料采用卡方检验， 计量资料采用配对t检验。 P<0.05为差异具有显著性。结果一、 经胸及经食管切面超声二尖瓣前或后叶腱索部分断裂TEE 及TTE可见瓣叶收缩期对合不良且受累瓣体凹面朝向左房； 受累部收缩期反转脱入左房， 舒张期返回左室， 活动范围较二尖瓣腱索全部断裂为小， 一般小于180°， 呈较不典型的局部链枷运动； 受累部收缩期为主

11、， 舒张期也可见的较粗大而无规律的扑动； 断裂腱索近及远侧残端在心动周期中呈飞鞭样运动伴较粗大而无规律的扑动； 若腱索断裂系感染性心内膜炎所致可见赘生物回声。 双平面及多平面TEE及TTE对这些异常改变的检出率见表1。表1二尖瓣腱索部分断裂TEE及TEE检查结果比较切面超声表现nTEETTE1.瓣对合不良、瓣凹向左房3535(100%)33(94.3%)1919(100%)1616(100%)3535(100%)*23(65.7%)1919(100%)*1616(100%)*3530(85.7%)*19(54.3%)1916(84.2%)*1614(87.5%)*3527(77.1%)*17(

12、48.6%)1912(63.2%)*1615(93.8%)*#99(100%)*3(33.3%)     二、 经胸及经食管彩色多普勒超声二瓣腱索部分断裂TEE及TTE彩色多普勒血流显像可测及返流束近端血流会聚现象。 血流会聚形成完整而典型PISA面的比率及由此估测的每分钟返流量在TEE及TTE检查时显著不同(表2)。 TEE及TTE可测及受累二尖瓣叶出现偏心附壁返流束(eccentric wall jets)， 或偏心伴向心(混合性)返流束(eccentric-centric jets)。 在偏心附壁及混合性返流束中， 21例二尖瓣后叶腱索部分断裂者返

13、流束沿二尖瓣前叶左房面指向左房前内侧壁(房间壁)， 14例二尖瓣前叶腱索部分断裂者返流束沿二尖瓣后叶左房面指向左房后或(和)外侧壁。 返流束的返流方向在TEE及TTE检查中无区别(表2)。表2二尖瓣腱索部分断裂TEE及TTE彩色多普勒检查结果比较nTEETTEP值近端血流会聚现象3535(100%)14(40.0%)偏心附壁返流束3030(100%)30(100%)偏心伴中央返流束55(100%)5(100%)返流量(PISA法)(ml/min)112025±402607±268     三、 准确性比较 TEE及TTE对二尖瓣腱索部

14、分断裂诊断的准确性见表3。 表3TEE及TTE对二尖瓣腱索部分断裂诊断准确性比较TEE(n=38)TTE(n=38)P值确诊率38(100%)23(60.5%)疑诊率0(0)6(15.8%)漏诊率0(0)6(15.8%)误诊率0(0)3(7.9%)     讨论二尖瓣腱索部分断裂造成的关闭不全不同于其它原因引起的二尖瓣关闭不全， 绝大多数病例需要外科手术， 故术前确诊尤为重要。 文献1-3及本组资料均提示TTE对本病的诊断价值有限。 理论上， TEE应能提供更为确切的诊断信息， 然而文献对二尖瓣腱索部分断裂的TEE检查方法、 声像特征尚无较系统的描述。一

15、、 二尖瓣腱索部分断裂的检查方法及仪器条件设置检查者应熟悉二尖瓣结构的解剖特征。 二尖瓣前瓣近似长方形， 无分叶； 二尖瓣后瓣近似长条形， 分成三个扇贝状小叶。 二尖瓣腱索可分为： 发自乳头肌尖、 数目多、 分布于瓣叶边缘、 防止心室收缩时瓣缘翻转的细小初级腱索， 发自乳头肌尖、 附着于瓣叶心室面、 防止瓣过度向心房膨入的粗大二级腱索， 发自心室壁、 限制后瓣活动范围的三级腱索4，5。 二尖瓣腱索部分断裂是指数目较少或较次要的二尖瓣腱索断裂， 可引起局部较轻的不典型二尖瓣链枷运动。由于二尖瓣腱索部分断裂瓣链枷运动较局限， TEE和TTE检查时应仔细全面。 通常将探头置于食管中下段， 双平面TE

16、E在获得四腔及二腔切面后应配合管轴转动及探头侧动， 多平面TEE应在0°180°范围内逐步改变扫查角度， 以获得包括标准切面的尽可能多的切面， 才能分清腱索断裂的部位及其所支持的瓣体部分， 如前瓣的前交界、 后交界或中央部， 后瓣的外、 中或内扇贝型小叶。为观察受累瓣叶的局部链枷运动及较高频率无规律的粗大扑动， 应缩小扇扫角度、 减小探测深度、 提高帧频、 慢速回放数字像、 局部放大， 或在切面超声的引导下采用高时间分辨力的M型超声检查。 数字化新型超声显像仪因帧频的显著提高对观察局部链枷运动及高频粗大扑动帮助很大。二、 TEE与TTE对二尖瓣腱索部分断裂诊断的可靠性二尖瓣

17、腱索部分断裂引起的瓣叶局部链枷运动常不典型， 收缩期及舒张期局部瓣反转的活动范围一般小于180°或仅表现为轻度瓣缘对合不良， 分辨力较低的TTE常不能提供腱索断裂的确切证据， 较难与其它非腱索断裂性二尖瓣关闭不全相鉴别， 故疑诊、 漏诊、 误诊较多。TEE高质量成像可为本病提供丰富的诊断信息， 二尖瓣腱索部分断裂较特征的表现为： 瓣叶收缩期对合不良， 其区别于二尖瓣脱垂或非腱索断裂性二尖瓣关闭不全的特点是受累部反转入左房且瓣体凹面也向左房。 局部链枷运动， 它不同于主要或大部分腱索断裂的典型链枷运动。 局部高频无规律的扑动， 发生于收缩期瓣反转入左房后或舒张中晚期瓣回到左室后， 它不

18、同于局部链枷运动， 是链枷运动后失去腱索支持的瓣膜受血流冲击所致。 在无法确认腱索断裂时， 收缩期瓣受累部高频无规律的扑动对本病诊断具较高的特异性。 既往认为舒张中晚期瓣受累部高频无规律的扑动为二尖瓣腱索断裂的重要特征6， 作者认为这种征象的特异性较差。 因为目前帧频较高的数字化二维超声显像仪显著改善了切面显像的时间及空间分辨力， 在无腱索断裂的正常二尖瓣、 房颤及主动脉瓣关闭不全时可见此现象； 相反， 风湿性二尖瓣腱索断裂时由于瓣增厚、 硬度大而弹性小， 即使有腱索断裂这种征象也不明显或消失。 断裂腱索残端飞鞭样运动伴扑动， 这是腱索断裂最确切的证据。 本组资料显示： TEE对上述征象尤其是

19、断裂腱索残端的敏感性远高于TTE； 双平面TEE除对断裂腱索残端检测的敏感性略低于多平面TEE外， 对其它征象的敏感性两者无显著性差异； 然而多平面TEE对各征象的观察更为全面， 技术操作较简单， 病人痛苦较少。二尖瓣腱索部分断裂的彩色多普勒表现多数为： 偏心附壁返流束或混合性返流束且其指向健侧瓣膜房面， 此表现具有一定特征并易为TEE和TTE所发现， 故有此征象时应高度怀疑本病； 由于腱索断裂引起的返流呈偏心或混合性， 按传统返流束长度或面积的半定量法对其返流程度存在严重低估， 应用PISA法可提供较准确的返流量测定7-9。 本研究显示PISA法计算的每分钟返流量的TEE测值显著高于TTE测

20、值， 这与TTE不能显示完整的近端血流汇聚面有关。综上， TEE的高分辨力成像可使二尖瓣腱索部分断裂的诊断更为准确可靠。作者单位：350001 福州，福建医科大学附属协和医院心血管病中心参考文献1Schluter M,Kremer P, Hanrath P. Transesophageal 2-D echocardiographic feature of flail mitral leaflet due to ruptured chordae tendineae. Am J Cardiol,1984,108：609-611.2Hozumi T,Yoshikawa J,Yoshida K,et

21、al. Direct visualization of ruptured chordae tendineae by transesophageal two-dimensional echocardiography.J Am Coll Cardiol,1990,16：1315-1519.3Hellemans IM,Pieper EG,Ravelli AC,et al.Comparison of transthoracic and transeseophageal echocardiography with surgical findings in mitral regurgitation. Am J Cardiol,1996,77：728-733.4Carabello BA. Mitral valve disease. Curr Probl Cardiol, 1993,18：426-428.5Fenster MS, Feldman MD. Mitral regurgitation:an overview. Curr Probl Cardiol,1995,20：206-209.6Weyman