血管性认知功能损害的诊断与治疗现状改20150828-v剖析

1、1VCI概念、演变及分类VCI的病因及病理机制VCI的临床表现和诊断进展临床应对策略总结244135020406080100120140201420302050全球痴呆患者人数变化趋势据2015年阿尔茨海默病协会国际会议报告，2015年新增990万例痴呆患者，这意味着每3.2秒就会出现一例新的痴呆患者，痴呆发病形式严峻，而VaD占痴呆患者的20-30%2，是继老年痴呆后的第二大痴呆类型，31.WorldAlzheimerReport20152.ADI, World Alzheimer report 2009约上升2倍（年份）（百万）VaD：血管性痴呆34严峻的老龄化形势下，老年VaD发病率让人

2、堪忧我国2014年60岁人口已达2.12亿2，而65岁以上人群中VaD的患病率病率达1.5%3u在中国，VaD发病率高达2.94/千人年1中国VaD发病率高1.Chan KY, et al. Lancet. 2013 Jun 8;381(9882)2016-232.民政部发布2014年社会服务发展统计公报-中华人民共和国民政部3.JP Jia, et al. Alzheimers & dementia 2014(10):1-92006年，美国国立神经病和卒中研究所（NINDS）及加拿大卒中网（CSN）联合召集各方面的专家，又就VCI统一进行讨论，将VCI定义为：血管或血管相关因素引起的

3、认知功能障碍，它可以单独发生或与AD合并出现Hachinski V,et al.Stroke. 2006 Sep;37(9):2220-41动脉硬化性痴呆概念提出多发梗死性痴呆概念提出血管性痴呆概念提出VCI概念确定19861975199320065VCI具有可逆性，是迄今唯一能够防治的痴呆VCI概念的提出对于及时发现、早期干预有重大意义Dementia:痴呆；VCI:血管性认知障碍；VCI-ND：非痴呆性血管性认知障碍；VaD：血管性痴呆；MD：混合型痴呆；AD：阿尔茨海默病1.Moorhouse P,et al.Lancet Neurol. 2008 Mar;7(3):246-55.6VC

4、I的范围1非痴呆型血管性认知障碍（VCI-ND）血管性痴呆（VaD）混合型痴呆（MD）VCIADVCI概念、演变及分类VCI的病因及病理机制VCI的临床表现和诊断进展临床应对策略总结7VCI概念、演变及分类VCI的病因及病理机制VCI的临床表现和诊断VCI防治及临床研究总结8VCI病因复杂，发病人群中高血压、糖尿病、血管因素及个人生活习惯为最主要的危险因素高血压痴呆血管性疾病VCI内皮功能紊乱血脑屏障变化氧化应激炎症老化淀粉样沉淀动脉粥样硬化糖尿病Jellinger KA.Neurodegener Dis Manag. 2014;4(6):471-90.9基因因素缺乏运动高脂血症心血管疾病导致

5、VCI的血管性疾病及疾病的发病部位，如图：微出血(脑淀粉样血管病)微梗死(小血管闭塞)双侧颈动脉狭窄 /闭塞脑白质疏松腔隙性脑梗死（小血管粥样硬化）脑白质疏松（脂肪透明变性）小动脉硬化劲动脉Iadecola C.Neuron. 2013 Nov 20;80(4):844-66.10VCI的致病因素及之间的互相作用个体因素年龄教育遗传学血管危险因素糖尿病脂代谢紊乱心血管危险因素（心房颤动）血管因素动脉粥样硬化微血管疾病脑缺血缺氧内皮质功能紊乱神经血管功能紊乱氧化应激反应血脑屏障功能紊乱炎症附加病理因素淀粉类蛋白沉淀脑淀粉样血管病老化脑小血管梗死腔隙白质病变脑微出血反应性胶质增生大脑萎缩认知障碍痴

6、呆Jellinger KA.Neurodegener Dis Manag. 2014;4(6):471-90.11：大面积或多区域梗死：多发性小/微型梗死：关键部位梗死：大脑低灌注：脑出血：伴AD的脑血管病变AD：阿尔茨海默病Ihara M,et al.Expert Rev Neurother. 2014 Sep;14(9):1067-77. 12淀粉样Tau蛋白病神经损伤运行功能失常胆碱能功能脑血流量年龄血管危险因素淀粉样蛋白斑沉积胆碱能神经元丢失小血管疾病脑缺血、出血、卒中VCI发展性认知功能下降代谢病变，梗死，白质病变功能缺失功能缺失胆碱能病理血管性病理Romn GC,et al.Neu

7、robiol Aging. 2006 Dec;27(12)1769-85.13一项研究VaD患者脑脊液（CSF）中乙酰胆碱（ACh）、胆碱（Ch）与认知障碍相关性研究中发现，认知功能受损患者CSF中Ach、Ch与正常值相比均减少Tohgi H,et al.J Neural Transm. 1996;103(10):1211-20.610141822264812162024痴呆量表得分ACh（nM）rS=0.62,P0.02痴呆与Ach水平线性关系两组ACh水平情况P0.01ACh（nM）正常组 VaD组010203040两组Ch水平情况P0.01Ch（nM）正常组 VaD组0200400600

8、800100014012345678对照组VaDAD额叶皮质区颞叶皮质区顶叶皮质区枕叶皮质区海马区中脑尾核黑质一项调查中发现：AD、VaD患者颞叶皮质区、顶叶皮质去、海马区、尾核、黑质等区域的ChAT（胆碱乙酰转移酶）活性与正常对照组比较明显降低Romn GC,et al.Neurobiol Aging. 2006 Dec;27(12)1769-85.AD：阿尔茨海默病ChAT活性（nmol/mg 蛋白）15痴呆患者大脑各区域ChAT活性VCI概念、演变及分类VCI的病因及病理机制VCI的临床表现和诊断VCI防治及临床研究总结16血管性认知功能损害专家共识组,中华内科杂志 2007; 46(1

9、2) : 1052-1055DSM-5,2014,635.精神疾病诊断与统计手册-第5版注意力下降执行能力受损语言能力受损视觉空间受损学习能力受损多起病隐匿步态异常排尿异常遗忘失语抑郁谈漠人格改变精神运动迟缓情感失控行为异常神经系统神经心理学精神行为17182013年2011年2007年1984年2014年NINCDS-ADRDA与DSM-IVNINCDS-ADRDA-RASA/AHADSM-5Vas-Cogthe American Heart Association/American Stroke Assciation（AHA/ASA）血管性认知障碍和痴呆科学声明22011年9月中华医学会神

10、经病学分会血管性认知障碍诊治指南12011年2月中华医学会神经病学分会痴呆与认知障碍学组写作组,中华神经科杂志2011;44(2)142-147Gorelick PB,et al.Stroke.2011 Sep;42(9):2672-713. 19血管性痴呆的权威诊断标准随着科技的发展在不断地更新，既往的国际标准有：DSM-标准、ICD-10 标准、ADDTC标准、NINDS-AIREN标准新近更新的标准包括：我国2011年、ASA/AHA2011年、DSM-2013年及Vas-Cog2014年均发布了VAD或血管性认知疾病（VCD）的诊断标准ADDTC：美国加利福尼亚阿尔茨海默病诊断和治疗中

11、心标准NINDS-AIREN：美国神经病学、语言障碍和卒中-老年痴呆和相关疾病学会标准VCI的诊断VCI诊断核心要素 认知损害 血管因素血管因素与认知损害存在因果关系急剧恶化或波动性、阶梯式病程程度诊断 VCI-ND VaD20分型诊断 危险因素相关性 缺血性 出血性 其它脑血管病性 脑血管病合并ADVCI诊断成立中华医学会神经病学分会痴呆与认知障碍学组写作组,中华神经科杂志 2011;44(2)142-147中华医学会老年医学分会老年神经病学组 等.中华老年医学杂志 2014; 33(8) : 817-825 中华医学会神经病学分会痴呆与认知障碍学组写作组,中华神经科杂志2011;44(2)

12、142-14721临床评估病史采集一般体检和神经系统检查排除其他可致认知障碍疾病神经心理学评估执行/能动性视觉空间认知对VCI患者进行多个认知域的评估实验室检查查找危险因素协助VCI的病因诊断和鉴别诊断神经影像学检查首选头MRl 检查无条件的医院，亦可行CT检查神经心理学评估是对患者认知功能的客观评价，有助于确立认知障碍的诊断，明确认知障碍的特征，监测认知功能的变化。评估内容可分为：认知功能、精神行为症状、日常生活和社会功能的变化。下表为常用评估量表中华医学会老年医学分会老年神经病学组. 中华老年医学杂志 2014 33(8):817-25.名称界定标准特点认知功能AD-8认知损害的界限分为2

13、分识别早期痴呆，常用作知情者评估MMSE识别痴呆的划界分为文盲组17分、小学组20分、中学或以上组24分国内外应用最广，对MCI不够敏感MoCA不同版本MOCA的痴呆划界分有差别，在2226分对MCI 和痴呆的敏感性和特异性较高，对文盲与低教育老人的适用性差精神行为症状GDS10分无抑郁症状，1120分可能有抑郁症状，21分为肯定有抑郁症状涵盖老年人抑郁特征，检查老年抑郁患者躯体症状敏感性更高，易于操作日常和社会功能ADL低于16分，为完全正常，大于16分有不同程度的功能下降包括日常性和工具性生活能力量表两部分时间/地点定向（10分）1.今年的年份? 年； 2.现在是什么季节? 季节； 3.现

14、在是几月? 月； 4.今天是几号? 5.今天是星期几? ； 6.现在我们在哪个省、市? ； 7.你住在什么区(县)? 区(县)； 8.住在什么街道? 街道(乡) ； 9.我们现在是第几层楼? ； 10.这儿是什么地方? 地址(名称)；词语即刻回忆（3分）11.现在我要说三样物品的名称,在我讲完之后,请你重复说一遍,请记住这三样东西, 等一下要再问你: “皮球、国旗、树木”。(以第一次答案记分)。皮球国旗树木 计算力（5分）12.现在请你从100减去7，然后从所得的数目再减去7，如此一直计算下去，把每一个答案都告诉我，直到我说“停”为止。（若错了，但下一个答案是对的，那么只记一次错误 93867

15、97265延迟回忆（3分）13.现在请你告诉我,刚才我要你记住的三样东西是什么? 皮球 国旗 树木语言功能（命名、复述、理解指令）（8分）14.(测试人员拿出手表)请问这是什么? (拿出铅笔)请问这是什么? (共2分)15.现在我要说一句话,请清楚地重复一遍,这句话是:四十四只石狮子(只说一遍,只有正确、咬字清楚的才记1分)16.(测试人员把写有闭上你的眼睛字的卡片交给受试者)请照着这张卡片所写的去做。 (如果他闭上眼睛，记1分)。17.(测试人员说下面一段话，并给他一张空白纸，不要重复说明，也不要示范)用右手拿这张纸 再用双手把纸对折 将纸放在大腿上 （共3分）18.请你说一句完整的、有意义

16、的句子（句子必须有主语、动词） 记下句子 (共1分)结构模仿（1分）19.请你按样子画图。 临床神经心理学认知评估手册 第2版 翻译版_(英)JohnR.Hodgs 编_2013_P115-6Zheng L, Teng EL, Varma R,et al. Int J Alzheimers Dis. 2012;2012:204623.郭起浩,洪震.神经心理评估M.出版地:上海科技.出版年:2013,275-288ADL共有14项，包括两部分内容： 1.躯体生活自理量表(PSMS)，共6 项：u 上厕所、进食、穿衣、梳洗、行走和洗澡 2.工具性日常生活能力量表(IADL)，共8项：u打电话、购物

17、、备餐、做家务、洗衣、使用交通工具、 服药和自理经济评分标准： 满分64分，低于16分，为完全正常，大于16分有不同程度的功能下降。单项分1分为 正常，24分为功能下降，凡2项或以上3分或总分22分 提示有明显功能障碍优点：uADL量表简便易行，用于评估老年痴呆的日常生活能力u信度和效度较好，有助于老年期痴呆的诊断u在痴呆诊断中的敏感度为82.5%，特异度为89.1%缺点：u易受多种因素影响，如年龄、视、听或肢体运动障碍等，评定时对结果的解释应谨慎A.大小便卫生D.梳理(整洁、头发、指甲、手、脸、衣服)1.在盟洗室能完全自理，无失禁2. 在自我清洁方面需要提醒，或需要帮助，或有少量的事故发生(

18、至少一周一次)3. 睡眠时弄脏或弄湿，超过一周一次4. 清醒时弄脏或弄湿，超过一周一次5.大小便失禁1.总是穿戴整洁，妆饰恰当，无需帮助2. 能自己恰当装饰，偶尔需要少量帮助，如修胡须3. 在梳理上需要中等合理的帮助或指导4. 所有梳理事务都需要帮助，但在他人帮助后能保持整洁5. 主动反对他人所有的帮助梳理的努力B.吃饭E.躯体步行1.吃东西不需帮助2. 吃饭时间吃东西需要少量帮助和(或)需要准备特殊食物，或在餐后清洁时需要帮助3 . 自己吃饭需要中等帮助，并且不整齐4. 所有的就餐需要多方面的帮助5. 完全不能自己吃饭，并抵抗他人喂食1.步行到场地或市区2. 在居住区内步行，或在一条街道附近

19、步行3. 步行需要帮助(选择1个)a( )手杖， d( )步行者， e(）轮椅 (1) 出入无需帮助 (2)出入需要帮助4. 不用支持坐在椅子上或轮椅上，但没有帮助就不能自己推进5. 一半多的时间卧床不起C.穿衣F.洗澡1.穿衣服，脱衣服，并能从自己的衣柜选择衣服2. 自己穿衣服和脱衣服，需要少量帮助3. 在穿衣服和选择衣服方面需要中等帮助4. 在穿衣服上需要多帮助，但配合他人的帮助5. 完全不能自己穿衣服，并对他人的帮助有抵触1.自己洗澡(盆浴，淋浴，擦浴) ，无需帮助2.在迸出浴盆时需要帮助3.只洗脸和手，不能洗身体其他部位4.不能自己洗澡，但配合他人给他洗澡5.不能自己洗澡，并且抵制让他

20、保持清洁的努力郭起浩,洪震.神经心理评估M.出版地:上海科技.出版年:2013,275-288.A.使用电话的能力E.洗涤1.自己主动操作电话查号码、拨号等2.能拨几个熟悉的号码3.能接电话但不拨电话4.完全不会使用电话1.能完成个人洗澡2. 洗小件衣物洗袜子等3. 所有洗涤必须靠其他人完成B.购物F.交通方式1.独立处理所有购物需要2. 独立进行少量购物3. 任何购买途中都需要陪伴4. 完全不能购物1.独立乘坐公共车辆或驾驶小汽车2. 乘出租车旅行，但不用公共汽车3. 有他人陪伴时乘坐公共汽车4. 在他人帮助下，只能乘出租车或汽车旅行5. 完全不旅行C.做饭G.对自己医疗的责任心1.独立计划

21、、准备并做出适量的饭2 如果供给原料能准备足量饭3 . 加热、服务或做饭，或做饭但不能保持适量4. 需要把饭准备好并做好1.能认真按照正确时间、剂量吃药2.如果预先准备了每次剂量能吃药3.不能准备自己吃的药D. 主持家务H.理财能力1.独立主持家务或偶尔需要帮助(如重活需要家人帮助2. 做日常轻体力家务如洗碗、铺床3. 做日常轻体力家务但不能保持可接受的清洁水平4. 所有家务都需要帮助5. 不参与任何家务1.独立处理财务(预算，写支票，付租金、账单，去银 行) ，收集和保持收入渠道2.管理日常购物，但在银行事务和大的购物等情况下需要帮助3.不能处理财务郭起浩,洪震.神经心理评估M.出版地:上海

22、科技.出版年:2013,275-288.显著神经认知障碍诊断标准28A.至少一个认知领域中存在原有认知水平明显下降的证据（复合性注意，执行能力，学习与记忆，语言，知觉-运动、社会认知）：1.根据患者或知情者主诉，或临床医生观察明确认知领域下降2.认知缺陷存在客观评定依据，最好通过标准化的神经心理学测试进行评定，不行的话，则采用另外量化的临床评估B.认知缺陷足以妨碍日常生活独立性（例如，至少需要工具协助日常生活进行，如管理财务或服用药物等复杂的任务）C.排除谵妄期，认知缺陷并不发生于谵妄病程中D.认知缺陷不完全或主要归因于另一种精神障碍（例如，抑郁障碍、精神分裂症）DSM-5,2014,635.

23、精神疾病诊断与统计手册-第5版DSM-5是国际广泛应用的VaD诊断标准之一轻度神经认知障碍诊断标准29A.至少一个认知领域中存在原有认知水平轻微下降的证据（复合性注意，执行能力，学习与记忆，语言，知觉-运动、社会认知）：1.根据患者或知情者主诉，或临床医生观察认知领域轻度下降2.有认知领域轻度缺陷客观评定依据，最好通过标准化的神经心理学测试进行评定，不行的话，则采用另外量化的临床评估B.认知缺陷未严重妨碍到日常生活独立性（工具性日常生活能力保存），但可能需要更多努力和代偿策略以保持独立性C.排除谵妄期，认知缺陷并不发生于谵妄病程中D.认知缺陷不完全或主要归因于另一种精神障碍（例如，抑郁障碍、精

24、神分裂症）DSM-5,2014,638.精神疾病诊断与统计手册-第5版30血管性神经认知障碍诊断标准p 满足显著或轻度神经认知障碍标准p 临床表现符合血管病因学，如1. 认知障碍起病与至少一件脑血管事件存在时间相关2. 认知功能下降突出表现在复合性注意力（加工速度）及额叶执行功能p 既往病史，体格检查中有脑血管疾病证据，和/或神经影像证据表明认知功能减退p 其他系统疾病或脑病不能更好的解释症状DSM-5,2014,621.精神疾病诊断与统计手册-第5版Vas-Cog的VCD诊断标准 VCD的临床证据 （1）认知障碍的发生至少与一次脑血管事件相关（认知障碍为与多次脑血管事件相关的突然的、阶梯样或

25、波动性加重，且认知障碍在卒中后发生并持续3个月以上；但皮层下慢性缺血所导致的认知障碍为逐渐出现且缓慢加重的病程）。脑血管事件的定义为以下标准 （a）伴有短暂的认知功能减退的一次脑血管病史 （b）持续存在的神经系统阳性体征，如偏瘫、中枢性面瘫、Babinski征、感觉缺失、视野缺失、假性球麻痹等 （2）有证据支持认知障碍在信息处理速度、注意力、额叶执行功能方面较突出。同时伴有以下一条 （a）早期出现步态异常（小碎步、失用性共济失调）、步态不稳或频繁的、无诱因的摔倒 （b）早期出现不能用泌尿外科疾病所解释的尿频、尿急等症状 （c）性格和情绪改变：意志消沉、抑郁、情绪不稳 VCD的影像学证据 （1）

26、一个大血管性脑梗死即可引起轻度VCD，而VaD或重度VCD则需要两个及以上大血管性脑梗死 （2）一次严重的或关键部位的脑梗死，尤其是丘脑或基底节梗死，即可引起VaD或重度VCD （3）脑干外2的多发腔隙性脑梗死；或关键部位的1-2个腔隙性脑梗死；或伴有广泛脑白质病变的1-2个腔隙性脑梗死 （4）广泛的融合成片的脑白质病变 （5）关键部位的颅内出血或2次以上的颅内出血 （6）以上影像学特征的混合存在 31 VCD的诊断分层 （1）很可能VCD （a）VCD符合临床诊断证据，并有影像学证据支持 （b）有脑血管病的临床和遗传学证据，包括伴皮质下梗死及白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病（CADASI

27、L）、伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体隐性遗传性脑动脉病（CARASIL）、遗传性内皮细胞病伴视网膜病变、肾病和卒中（HERNS）、伴白质脑病的脑桥常染色体显性遗传性微动脉病（PADMAL）、脑白质营养不良相关性视网膜病变（RVCL）、型胶原链相关性血管病等。 （如果AD的生物标记物，如有tau蛋白和异常磷酸化tau蛋白增高，A42降低则应排除很可能VCD的诊断） （2）可能VCD VCD符合临床证据，但没有获得影像学检查（如果有影像学检查，但不符合VCD影像学证据，则不能诊断可能VCD） VCD的亚型 （1）出血性或缺血性VCD （2）皮层-皮层下缺血性或皮层下缺血性VCD 多原因的VCD

28、（1）伴AD（轻度或重度）的VCD，即混合型痴呆，既符合VCD诊断标准，也符合可能AD的诊断标准，但应说明痴呆的哪种原因更占主导，血管性还是AD （2）伴有其他病理类型痴呆的VCD，如路易体痴呆 （3）有抑郁成分参与的VCD：应伴有精神行为症状、抑郁、激越、淡漠等32l痴呆痴呆的诊断根据认知功能的减退以及存在两项以上的认知域缺陷严重影响患者日常活动痴呆的诊断必须根据认知测试以及至少4项的认知域评估：执行力/注意力，记忆力，语言能力、视空间功能日常活动缺陷独立于血管事件所致行动或感觉后遗症lProbable VaD存在认知障碍及脑血管疾病的影像学证据，和血管疾病与认知障碍起病存在明确的联系，或认

29、知障碍的严重程度及表现与皮层下脑血管疾病病理存在明确的联系卒中前后无进行性认知障碍病史，提示存在非血管神经退行性疾病lPossible VaD存在认知障碍及血管疾病的影像学证据，但认知障碍与血管疾病联系不明确没有充分的VaD诊断依据严重的失语影响认知评估，患者临床事件前有文件证明其认知正常，这类失语可归为Probable VaD有神经退行性疾病或其他影响认知的脑血管疾病的证据，如有其他神经退行性疾病病史阿尔茨海默病生物标记物显性有肿瘤、精神疾病或代谢性疾病的病史，可能影响认知33Gorelick PB,et al.Stroke.2011 Sep;42(9):2672-713. lVaMCI包括

30、MCI中的四种亚型：遗忘，遗忘+其他认知域损伤，非遗忘+单认知域损伤，非遗忘+多认知域损伤VaMCI分类必须根据认知测试以及至少4项的认知域评估：执行力/注意力，记忆力，语言能力、视空间功能。分类需满足至少存在一个认知域的低于前基线水平的条件工具性日常生活能力可能正常或轻度受损，存在独立的行动/感觉症状lProbable VaMCI存在认知障碍及脑血管疾病的影像学证据，和血管疾病与认知障碍起病存在明确的联系，或认知障碍的严重程度及表现与皮层下脑血管疾病病理存在明确的联系卒中前后无进行性认知障碍病史，提示存在非血管神经退行性疾病lPossible VaMCI存在认知损害及血管疾病的影像学证据，但

31、认知障碍与血管疾病联系不明确没有充分的VaD诊断依据严重的失语影响认知评估，患者临床事件前有文件证明其认知正常，这类失语可归为Probable VaMCI有神经退行性疾病或其他影响认知的脑血管疾病的证据，如有其他神经退行性疾病病史阿尔茨海默病生物标记物显性有肿瘤、精神疾病或代谢性疾病的病史，可能影响认知lUnstable VaMCI诊断为Probable VaMCI或Possible VaMCI患者症状恢复正常34Gorelick PB,et al.Stroke.2011 Sep;42(9):2672-713. Iadecola C.Neuron. 2013 Nov 20;80(4):844-

32、66.卒中后关键部位梗死多发性脑梗死白质损伤导致VCI的脑血管疾病主要有卒中、关键部位梗死、多发性脑梗死、白质损伤等35认知功能障碍脑血管疾病Black SE.J R Coll Physicians Edinb. 2011 Mar;41(1):49-56.卒中A：MRIT1WI：小面积关键部位梗死B：脑分水岭梗死T1WIT2WI36小血管病变C：MRI，T1WI：直径3mm小腔隙D：MRI，FLAIR：左图，室周的白质疾病；右图，右脑白质梗死Black SE.J R Coll Physicians Edinb. 2011 Mar;41(1):49-56.室周的白质疾病右脑白质梗死37脑淀粉样血

33、管病表现为脑叶出血E：左脑枕叶出血F：微出血并有后叶出血Black SE.J R Coll Physicians Edinb. 2011 Mar;41(1):49-56.3839正常对照正常对照VaDADVaD患者的葡萄糖代谢PET影像，其病理变化存在以下差异：VaD患者大脑额叶、基底神经节和丘脑存在代谢缺陷；大脑颞顶叶皮质、额叶区域低代谢，而主要的皮质区域未受影响VaD及AD的葡萄糖代谢PET影像Heiss WD, et al. J Neurol Sci. 2012 Nov 15;322(1-2)268-73.PET影像显示 双侧大脑半球、基底节、小脑、丘脑弥散的代谢损伤40由多发性微梗死，

34、腔梗及广泛的白质改变所致VaD的MRI（T1、T2）及PET影像Heiss WD, et al. J Neurol Sci. 2012 Nov 15;322(1-2)268-73.VCI概念、演变及分类VCI的病因及病理机制VCI的临床表现和诊断进展临床应对策略总结41中华医学会神经病学分会痴呆与认知障碍学组写作组,中华神经科杂志2011;44(2)142-147 一级预防通过控制脑血管病的危险因素(例如高血压病、糖尿病、高脂血症等) ，减少脑血管病的发生，是VCI 一级预防的根本途径指南推荐：降压治疗和对中年高胆固醇血症进行降脂治疗能改善认知功能或防止认知功能下降，应尽早干预以预防VCI 发

35、生。血糖管理对于VCI 预防可能有益，但需要进步的大规模临床试验证实42二、三级预防对于已经出现卒中或VCI 的患者，进行血管危险因素的干预以防止再次出现卒中，从而预防VCI 的发生或减缓VCI 的进展指南推荐：脑血管病或VCl 患者伴有高血压时应积极进行血压调控，同时存在其他血管危险因素时应进行干预，防治卒中的二次复发有助于减少或延缓VCI一项长达10年关于4413例缺血性卒中患者使用不同药物对认知障碍的预防作用：研究显示，卒中后患者合理使用降压药、降脂药或联合用药能降低长期认知障碍风险43Douiri A, et al. Circulation. 2013 Sep 17;128(12):1

36、341-8. 用药年限卒中后1年卒中后5年卒中后10年VCI的治疗需要多学科的长期、联合治疗，同时要重视对患者及其家属的教育咨询。可根据治疗方向做以下分类：麦角碱类、益智剂、阿米三嗪、银杏叶制剂、维生素E、抗氧化剂、血清素与组胺受体拮抗剂、血管活性剂、多种中成药、高压氧及针灸等治疗方法均被尝试用于治疗VaD但这些研究均因存在各种各样的设计欠缺而无法得到可靠的证据血管性认知功能损害专家共识组,中华内科杂志 2007; 46(12) : 1052-1055Gorelick PB,et al.Stroke.2011 Sep;42(9):2672-713. 多奈哌齐“纯粹”的VaDa级推荐，A级证据研

37、究307、308(n=1219)：对知和整体获益；研究319(n=974)：认知功能获益加兰他敏AD（脑血管病混合型）a级推荐，A级证据；“纯粹”的VaDb级推荐单纯和混合型VaD(Gal-Int-6，n=592)：所有主要转归指标均总体获益；单纯VaD仅有认知获益；“纯粹”VaD(Gal-Int-26，n=788) ：认知，执行功能有轻度获益卡巴拉汀b级推荐，C级证据VCIND研究(n=50)：某些执行功能轻度获益美金刚b级推荐，A级证据n=900,仅轻度认知功能获益45*P0.001vs.安慰剂组*P0.01vs.安慰剂组*P0.05vs.安慰剂组症状改善症状恶化6周周18周周12周周24

38、周周一项纳入616例很可能/可能VaD患者的随机、对照临床试验，结果表明多奈哌齐显著改善患者认知功能01安慰剂组多奈哌齐（5mg/d）多奈哌齐（10mg/d）*ITT-LOCF*各时间点ADAS-Cog评分相对基线变化量基线*Wilkinson D,et al.Neurology. 2003 Aug 26;61(4):479-86.0周周46试验采用MMSE评分系统评价对患者进行认知功能的评估，结果表明多奈哌齐显著改善VaD患者MMSE评分-1012安慰剂组多奈哌齐（5mg/d）多奈哌齐（10mg/d）*P0.001vs.安慰剂组*P0.01vs.安慰剂组*P0.05vs.安慰剂组ITT-LOCF*6周周18周周12周周24周周各时间点MMSE评分相对基线变化量症状改善症状恶化基线*Wilkin