小儿继发性肠套叠的病理与诊断

1、    小儿继发性肠套叠的病理与诊断        近20年我们三家医院共手术治疗小儿肠套叠532例，经手术证实套入部有器质性病变的87例，本文探讨套叠部大体病理解剖与临床症状的关系，分析了术前诊断困难的原因，提出了疑诊要点与诊查手段。 临 床 资 料本组87例，男48例，女39例。5个月2岁15例,37岁43例，813岁29例， 平均年龄5.5岁。以呕吐、腹痛、果酱样便典型急性肠套叠症状就诊的57例，其中41例采用空气或水灌肠套叠整复，7例获得复位，但其中5例在不同时期再发

2、套叠，有2例反复3次再发套叠。表现为进食后腹胀、腹痛、慢性、不全性肠梗阻症状而就诊的11例，平均病程7个月，其中1例回盲部克隆病患儿病程达5年。以腹痛、腹泻、血便、腹块、消瘦或皮肤紫癜等单一或两种症状就诊的19例。体检触摸到右下腹肿块的7例，右上腹肿块31例，其他部位肿块8例。X线检查78例，腹部有明显液气平面的57例。钡灌肠梗阻端杯口影61例。B超检查37例。发现肿块29例，其中1例肿块中心部有一小的液性暗区。4例B超报告为消化道肿瘤。87例手术所见：小肠套叠12例；回结型73例；结结型2例。美克尔憩室48例，其中41例行套叠段肠切除肠吻合术，7例行套叠复位、憩室切除术。过敏性紫癜11例，肠

3、重复畸形9例，恶性淋巴瘤8例，其他病变11例，皆采用肠切除肠吻合术，诱发肠套叠的病变见表1。表1继发套叠的病变分布病变例 数美克尔憩室48过敏性紫癜11肠重复畸形9恶性淋巴瘤8肠息肉2先天性肠狭窄4其他5讨论小儿特发性肠套叠多发于婴幼儿，而继发性肠套叠多见于年长儿。病变部位的肠腔狭小，近段肠管扩张，蠕动增强为诱发套叠的病理基础1。由于引起套叠的病变与部位不同，则出现各种复杂的临床表现。一、 病因与病理本组48例美克尔憩室引起的肠套叠中41例有憩室内翻。由于憩室翻入肠腔内，其本身就形成了套叠的头部，加之局部肠腔变小，肠内容物通过时阻力增大，同时近端肠管蠕动增强，则使近端肠管套入远端，形成了顺行性

4、套叠。肠重复畸形引起肠管狭窄的原因是消化性溃疡2，管壁瘢痕挛缩；肠道肿瘤则肠壁直接受侵而狭窄。两者皆多是近端肠管扩张，包套在远端肠管外，形成逆行性套叠。本组17例中，15例为逆行性套叠。引起逆行性套叠的主要原因是近段肠管扩张易于包套。远端肠管塌瘪，难使肠重复部或肿瘤部套入其内。此外，本组15例逆行性套叠段短，最长的8.0?cm，其原因是：肿瘤与肠重复段较粗不易于包套。系膜的隔挡及壳部收缩不易向前推进。其他原因引起的肠套叠，皆有不同程度的管腔狭窄或影响肠正常蠕动的因素存在。由此可见，继发性肠套叠可有以下病理特点： 病变皆在套叠的头部； 套叠的头部多存在管腔狭窄； 肿瘤和肠重复畸形诱发的肠套叠多属

5、逆行性的。二、 临床特点小儿肠套叠90%以上为特发性的，但随年龄增大两者之比则发生相反的比例，4岁以上患儿继发性肠套叠占60%以上。婴幼儿继发性肠套叠多为肠道先天性畸形，本组15例中，14例美克尔憩室，1例肠重复畸形。学龄期儿童除美克尔憩室外，还多见于肿瘤、过敏性紫癜等。肿瘤引起的肠套叠临床表现不同3，本组8例恶性淋巴瘤引起的肠套叠皆无急性肠梗阻表现，其中7例以腹块和不全性肠梗阻就诊。根据大体病理解剖推论，由于瘤组织硬韧，且大多环肠管周径生长，套叠的壳对其包压尚不能使管腔完全闭塞而梗阻。此外，因套叠进展缓慢，套入段短而对套入部系膜血管压迫轻，临床上很少见到果酱样便。另4例其他肿瘤中，3例以急性

6、肠套叠就诊，1例以慢性不全性肠梗阻就诊。本组8例肠重复畸形引起的肠套叠中，7例有阵发性腹痛史，1例顺行性套叠呈急性肠梗阻表现，3例为亚急性肠梗阻表现，3例表现为慢性不全性肠梗阻症状，1例单纯表现为阵发性腹部绞痛。过敏性紫癜继发的肠套叠除肠梗阻症状外，由于肠壁出血渗出入腹腔，而出现腹膜炎症状，同时伴有腹胀。本组11例手术中皆证实有血性腹水。美克尔憩室引起的肠套叠多具本病的典型症状。大多空气整复困难，整复后易再发套叠。三、 诊断本组仅10例术前明确诊断为继发性肠套叠4， 诊断率为11。其中4例肿瘤引起的肠套叠，B超探查到了瘤块，钡剂灌肠梗阻端杯口状影。6例过敏性紫癜诱发的套叠，超声探查到了腹部肿块

7、。本病诊断困难的原因可归纳为以下几点： 无特异性症状和体征，以急性肠套叠就诊的病例临床表现与特发性肠套叠基本相同； 临床医生对本病缺乏认识与警惕，而不能及时采用有利于诊断的辅助检查； 急诊入院来不及做相应的辅助检查； 部分病例辅助检查仍找不到诊断本病的客观依据。但若对本病引起重视，详细询问病史，正确选择辅助诊查方法，可提高诊断率。我们认为当遇下述情况时应想到本病： 3岁以上的肠套叠； 再发或反复出现肠套叠； 有腹痛和消化道出血病史者； 空气整复失败者； 过敏性紫癜合并肠梗阻者； 查不到其他原因引起的慢性不全性肠梗阻； 平素常有阵发性腹痛者。皆应作为疑诊本病的依据，而采用相应的辅助检查。超声检查

8、是诊断肠套叠简单而有价值的方法，近年来亦在治疗中用于空气或水灌肠套叠整复的监测。我们是在近10年开始认识并应用于本病的诊断中。本组确诊的10例皆是在B超检查帮助下做出的。尤其对肿瘤等占位病变引起的肠套叠更具诊断意义。但对美克尔憩室和肠狭窄引起的肠套叠则只能证明有无套叠的存在，难以发现诱发套叠的病灶。钡剂灌肠亦是只能做出肠套叠的诊断，不能证明有无继发病变。由此可见，继发性肠套叠的诊断比较困难，只有提高对本病的认识，依据病史、治疗经过（包括空气整复失败）以及超声和X线检查等，综合分析，可提高诊断率。 作者单位：韩福友（150086哈尔滨医科大学附二医院小儿外科）张旗涛（150086哈尔滨

9、医科大学附二医院小儿外科）王振东（黑龙江省红兴隆中心医院）于泓（哈尔滨市儿童医院）参考文献1，Baracchini A，Chiaravalloti G，Quinti S.Intestinal intussusception in children .Minerva Pediatr， 1995,47:215-219.2，Chung JL, Kong MS,Lin JN. Intussusception in infants and children: risk factors leading to surgical reductin. J Formors Med Assoc， 1994,93:481.3，McGaath F, Moote DJ,Langer JC. Duodenojejund intussusception se