小儿心导管、心血管造影检查中心律失常相关因素及防治

1、    小儿心导管、心血管造影检查中心律失常 相关因素及防治        摘要：目的探讨小儿先天性心脏病(先心病)心导管和/或心血管造影检查中心律失常的发生率、相关因素以及防治措施。方法512例小儿先心病，常规心导管和/或心血管造影检查，对术中489例不同程度心律失常发生的相关因素及严重心律失常的防治进行分析。结果心律失常发生率为97.3%，其中严重心律失常占6.2%。导管位于右室流出道及三尖瓣口处心律失常发生率最高，分别为30.7%，26.1%。严重心律失常31

2、例，其中紫绀型复杂先心病占64.5%，左向右分流先心病并重度肺动脉高压者占35.5%。结论心导管和/或心血管造影检查中，严重心律失常发生的相关因素有心脏本身畸形的程度、肺动脉高压的轻重、心功能状态以及造影剂用量、种类、速度等。术中一旦出现严重心律失常，需立即消除诱因，积极采取药物治疗等急救措施。关键词：先天性心脏病；心导管术；心律失常中分类号：R725.4文献标识码：A文章编号：1007-9459(2000)-01-0017-03 Analysis of Correlative Factors and Prevention of Arrhythmia in Cardiac Catheteriz

3、ation and Cardioangiography of ChildrenZHU HuiyingXIE Xiangao（General Hospital of Guangzhou Military Command,Guangzhou，510010）Abstract：ObjectiveTo investigate the incidence,correlative factors and prevention of arrhythmia in cardiac Catheterization and/or cardioangiographic examination in Children c

4、ongenital heart disease.Methodsarrhythmia occurred in 489 out of 512 cases of Children congenital heart disease during routine catheterization and/or cardioangiographic examination.The correlative factors of arrhythmia and prevention of severe arrhythmia were analyzed.ResultsThe incidence of arrhyth

5、mia was 97.3%，in which 6.2% was severe.The incidence was 30.7% and 26.1% when the catheter was placed in right ventricular outflow tract and tricuspid orifice,which was much higher than that in other place.Thirty one cases suffered from severe arrhythmia,among which complicated cyanotic congenital h

6、eart disease accounted for 64.5% ,left to right shount conenital heart disease with severe pulmonary hypertension accounted for 35.5%.ConclusionThe correlative factors of severe arrhythmia include the extent of malformation of the heart,the degree of pulmonary hypertension,the state of the cardiac f

7、unction,the dosage,categories and the speed of injecton of contrast etc.Once severe arrhythmia occurred during operation,the first-aid measures must be taken such as eliminating causes and treating with remedy,etc.Key word：Congenital heart disease;Cardia catheterization;Arrhythmia心导管及心血管造影是目前诊断小儿先天性

8、心脏病(先心病)可靠及成熟的检查手段，由于其属有创性检查，在实施过程中易出现各种并发症，其中心律失常是最常见的并发症，特别是严重心律失常，不但影响检查的进行，而且会危及患儿生命。本文对我科1987年7月1998年1月间512例小儿先心病患儿心导管及心血管造影术中心律失常发生率、相关因素和预防治疗分析报告如下。1资料与方法一般资料本组512例，男297例，女215例。年龄5个月14岁(平均6.5岁)。左向右分流先心病294例，紫绀型先心病218例，其中合并肺动脉高压者183例，伴心功能不全、心肌肥厚并劳损者166例。检查方法心导管检查术前半小时均常规肌注安定0.3 mg/kg，全麻者加阿托品0.

9、010.03 mg/kg，根据年龄大小及合作程度选择全麻或局麻，经皮穿刺股静脉或股动脉，根据患儿年龄和检查要求选用57F端孔、侧孔或猪尾导管。心导管术全程持续心电监测及经皮氧饱和度监测，一旦出现心律失常随时记录，以判断心律失常的类型。心律失常分型1在心导管检查过程中如果心律失常为偶发、一过性或撤除导管后心律失常即消失则属轻型心律失常，如房性早搏、室性早搏、短阵室上性心动过速、短阵室性心动过速等。严重心律失常是指心导管撤离心脏房、室腔后心律失常仍不消失而影响检查的进行或引起血液动力学障碍需用药物治疗者，如频发室性早搏、持续性室上性心动过速、持续性室性心动过速、窦性心动过速、房室传导阻滞(

10、6;)、心跳骤停等。2结果心律失常发生情况本组512例心导管检查和/或心血管造影检查，498例发生不同程度的心律失常，发生率为97.3%。轻型467例，占93.8%，其中室性早搏254例，房性早搏76例，短阵房性心动过速32例，短阵室性心动过速105例。严重心律失常31例，占6.2%，其中频发室性早搏9例，持续性室上性心动过速11例，持续性室速3例，窦性心动过缓4例，°房室传导阻滞1例，心跳骤停3例。无室扑、室颤病例，无一例死亡，见表1。表1心导管位置与心律失常发生率导管位置发生例次合计发生率(%)轻型心律失常严重心律失常右房35237三尖瓣口1237130右室流出道1458153右

11、室中60565左室48351造影时56662合计46731498心律失常诱发因素本组资料显示，心导管在通过心脏不同部位时，心律失常发生率及轻重程度不同。从表1可看出，导管位于右室流出道及三尖瓣口处，心律失常发生率最高，其次为右室中部、左室尖部。心导管和/或心血管造影中严重心律失常的发生与心血管畸形的程度、肺动脉高压的轻重以及心功能状态有关。本组严重心律失常31例，20例为紫绀型先心病，占64.5%。其中重度法乐四联症、三尖瓣下移畸形、大动脉转位、单心室等发生率高。心跳骤停者3例均为复杂性先心病(其中大动脉转位、单心室、重度法乐四联症各1例)。重度肺动脉高压并有心肌肥厚、心功能不全者，导管过程中

12、9例出现频发室性早搏、持续性室上速甚至室速。详见表2。此外，造影剂用量、种类以及造影剂速度亦可导致心律失常，本组2例心跳骤停和4例窦性心动过缓者均发生在心脏造影后。心导管术中心律失常处理对于轻度心律失常及时调整导管位置或将导管撤至下腔静脉，均能自行消失，无需特殊处理。出现严重心律失常时，即刻将导管撤出心腔，减少刺激因素，然后根据心律失常的类型选用抗心律失常药物。持续性室上性心动过速8例，4例给予西地兰1/21/3饱和量静脉推注，分别于1030分钟恢复窦性心律；3例应用三磷酸腺苷(ATP)每次1015 mg，加10%葡萄糖5 ml，在5秒钟内静脉推注完毕，2例即刻、1例5分钟后转律。2例给予异搏

13、定每次0.10.2 mg/kg，加入10%葡萄糖液中缓慢静注，于注射完毕即刻3分钟恢复窦性心律，1例给予心律平1.5 mg/kg，释释后静脉注射，于10分钟后恢复正常。频发室性早搏5例(撤出导管后仍持续存在)，持续性室性心动过速2例，均给予利多卡因每次1 mg/kg，静脉注入，分别于1015分钟后室性心律失常消失。窦性心动过缓4例，°房室传导阻滞1例，先后给予阿托品每次0.020.03 mg/kg，地塞米松0.5 mg/kg，静脉注射，均在515分钟左右心律恢复正常。心跳骤停3例，均抢救成功，2例发生在心室造影后，1例为导管经右室流出道推送入肺动脉过程中，立即拳击胸骨部，同时行胸外心

14、脏按压，气管插管或面罩加压给氧，经静脉或导管内注入肾上腺素、阿托品、地塞米松及5%碳酸氢钠等分别于25分钟恢复自主心跳。 表2心血管畸形与严重心律失常心脏畸形心律失常合计发生率%频发室性早搏持续性室上性心动过速持续性室性心动过速窦性心动过缓房室传导阻滞心跳骤停左向右分流先心并重度64111肺动脉高压法乐四联症32117大动脉转位112单心室2114三尖瓣下移44完全性心内33膜垫缺损合计9113413313讨论近年来随着二维、多普勒超声心动、超高速CT及磁共振成像等无创诊断技术的进展，小儿先天性心脏病需行心导管和/或心血管造影检查者多为复杂性先天性心脏病或病情较重者，加之诊治趋于低年龄，故增加

15、了该项检查的难度和风险，由于心律失常目前仍为心导管检查过程中最常见的并发症之一，且与多种诱发因素有关，因此充分认识其有关因素，降低严重心律失常的发生率及积极防治有着重要的临床意义。心律失常发生与多种因素有关本组资料显示，心导管术中心律失常的发生与导管所在心脏的位置、心脏畸形的程度，肺动脉高压的轻重以及心肌肥厚劳损、心功能状态有密切关系。另外还与造影的部位、造影剂用量、类型和造影速度等因素有关。心导管直接刺激房室壁可引起各类心律失常，本组结果表明，导管通过右室流出道及三尖瓣口处，心律失常发生率最高，且严重心律失常发生率亦高，与文献报道一致2。某些复杂型先心病极容易发生心律失常1，本组资料显示，三

16、尖瓣下移畸形易诱发室上性心动过速，重度法乐四联症、大动脉转位、单心室、右室流出道梗阻等，较易出现室上性或室性心律失常，甚至出现危及生命的严重心律失常。本组左向右分流先心病伴有重度肺动脉高压及心功能不全时，严重心室性心律失常发生率较高，是由于肥大及劳损的心肌对外来刺激的敏感性增高所致。在心血管造影时，造影剂快速、大量注入心腔可直接刺激心内膜，尤其是高渗碘造影剂易引起渗透压及冠状动脉血供改变均可促使心律失常的发生。本组6例严重心律失常发生在造影过程中，且均使用76%泛影葡胺。心导管检查中心律失常的预防与治疗心导管检查过程中几乎每个病例均能发生轻重不一的心律失常3，轻型一般只需改变导管的位置便能自行

17、消失，因此在心导管检查中操作者应动作轻柔准确，避免盲目大幅度的推送导管，并减少导管在三尖瓣口及右室流出道的停留时间。紫绀型、复杂先心病有反复缺氧发作史及左向右分流伴肺动脉高压、心功能不全者，应充分做好术前准备，制定严密导管、造影计划，尽量缩短检查操作时间，造影时保持导管头端位于心室腔的游离状态，以免将造影剂注入心内膜下或心肌内，并尽可能使用非离子型造影剂。严重心律失常往往引起血液动力学改变，造成心输出量下降，心功能减退甚至晕厥、猝死，一旦出现应积极救治。持续性室上性心动过速者，可先将导管头端轻触心房壁或使导管在房内打圈后轻压房壁，以引起房性早搏而终止发作4，无效时可选用抗心律失常药物。肺动脉高

18、压、心功能不全持续性室上性心动过速时宜首先用西地兰静注，通常应用饱和量的1/21/3，如已用维持量者，可给予饱和量的1/4静注。亦可选用心律平、异搏定或ATP，本组1例应用心律平，2例使用异搏定，均较快恢复窦性心率。3例予ATP静注取得显著疗效。异搏定在1岁内婴儿禁用，其可抑制窦房结功能引起窦性停搏等副作用5。使用ATP时应严格掌握适应证，应用过程中应密切心电监护。以上药物治疗无效时可进行电击复律。频发性室性早搏、持续性心动过速者，应首选利多卡因每次1 mg/kg，稀释后静注，无效时可间隔510分钟重复应用。导管过程中出现窦性心动过缓时，应立即予吸氧、静注阿托品，每次0.020.03 mg/kg。度以上房室传导阻滞者，可选用异丙肾上腺素或阿托品，同时应用肾上腺皮质激素以减轻局部水肿。严重心律失常往往伴有酸中毒、低氧血症，也应及时予以纠正。术中出现心跳骤停，应立即积极抢救。处理原则为迅速建立有效血循环，维持有效血压及有效呼吸，预防心、脑、肾等严重脏器功能损害。我们认为，在心导管和/或造影检查过程中，需充分认识到诱发心律失常特别是严重心律失常的各种因素，严格掌握检查适应证，提高对严重心律失常的警惕性，不断总结经验，提高操作水平，方可降低心律失常的发生，一旦出现严重心律失常应正确积极处理，可避免病情进一步加重。作者简介：朱会英(19