民航维修人为差错的防范与控制

1、中国民用航空学院硕士学位论文民航维修人为差错的防范与控制姓名：熊静申请学位级别：硕士专业：交通运输规划与管理指导教师：孙瑞山20060223中冒民用航空学院硕士学位论文弛把也疳矾也，音哆也够趾鼬丘印（汀）啊耐髓虹，恤。唱啪丘也彘懿啪血妇“如，”，培啪趾、啪她，懿吨（）也啦舒舡璩【眦（椭锄鼢黜如（）删蚀啦锄，髓血钮擎（）觚蠡踢翻，芏蟾如蛆，危洫旆觚吼皿删珊撕，缸也池妇锄。曲蛐龇，蠲髓也吼船玛觚血砒丘也廿丑姐廿瑚趾啪唧缸舒：；姐；址鸺一；加舳触；中圈民用航空学院硕士学位论文绪论环顾全球，民航的发展己成为现代人类文明的重要标志之一。今日的中国民航，在国内改革开放政策指引下和经济迅速发展的条件下，无论

2、在机队规模上，还是在运输能力上，都已成为我国交通运输体系的重要组成部分和世界民航的一支重要力量。飞行安全是衡量一个国家民航事业和维修企业管理状态的主要指标。随着世界经济的快速旋展，航空运输的安全性和可靠性太大提高【。但是，安全总是相对的。根据国际民航组织的统计，民航维修中的人为差错在众多影响航空安全的因素中是最重要的因素之一。维修人为差错已成为飞机维修企业的难蘑。每年用于园人为差错引起返工的费用达百万美元，严重影响维修企业和航空公司的收益，还有可能造成潜在客户的丧失【。因此，本课题主要从人为因素的理论出发，研究民航维修人为差错问题。本章的研究内容如下：课题研究背景课题研究的目的及意义课题研究的

3、内容及结构编排一、课题研究背景课题产生的背景本课题来源于欧盟科学研究和技术发展第六框架计划研究项目“航空器系统全寿命周期中的人为因素研究（，即）”的第四研究方向“维修监督与评估”的子任务。为促进欧洲航空运输业的发展，欧洲航空运输发展规划“欧洲航空业年展望”中制定了将航空事故率降低的目标。欧洲航空研究咨询委员会（）的“战略研究议程”（）认为，保证人的高效和可靠的工作表现（能力）是实现这一目标的关键。进入上世纪年代以来，国际航空工业高速发展，随之而来的安全问题也越来越突出：据事故数据分析显示，飞行驾驶舱的人为差错是事故的主耍原因【，同时也对另外的事故的发生起了间接作用】；的重大事故嘲和的与发动机有

4、关的航班延误】均涉及到维修缺陷。事故统计数据表明与维修相关的飞行事故有所增加，过去的年中，在飞行事故增加的同时，与维修相关的事故增加为原来的倍【”，维修为主要原因的事故占所有飞行事故的，而这个数字在过去的多年中仅为¨。为主要原因的事故占所有飞行事故的，而这个数字在过去的多年中仅为¨。中国民用航空学院硕士学位论文类似地，报告给英国民用航空局的维修差错的数字在过去两年中也有显著增长【】。在某种程度上，随着人们对人为因素和人为差错认知能力的提高，以上引证数据会有所增加。当今发生的人为差错可能在年前就已经发生过，但没有被人们识别出来，或者发生后没有进行深入调查，却只是责备当事人。不

5、管实际的状况是否还在恶化，目前关于人为差错的数据已清楚表明，我们应该弄清这些差错的真正原因，然后改进维修体系。飞机维修是确保整个航空系统安全的一个重要环节。【】在航空系统这样一个复杂的“系统的系统”中，操作人员（飞行员，乘务员，管制员，维修技术人员）在系统内部及各系统之间一直并将继续扮演着重要的角色。对这种角色的要求不是一组简单的方针（如“以人为中心的设计”方针）就能概括的。人为因素研究范围早己不仅局限于分析人的不可靠性及相关的表现缺陷，而是趋向于研究在正常的操作中人的表现如何，怎样通过更好的设计，更好的计划与操作管理，以及通过质量与安全管理系统使人的工作表现更加出色。这就需要一种综合性的方法

6、，可以系统地收集飞机运行时人为因素方面的知识，并将这些知识转化为动态的知识资源，使管理运行体系更加有效，设计得到优化与更新。课题的挑战性在于开发并论证一个集人为因素研究，实践与融入应用，连接飞机设计与操作的综合模型。项目支撑【】基于上述背景，在欧盟第六框架计划的号召下，由都柏林圣三一学院教授作为项目总协调人，申请了研究项目。该项目所涉及到的研究内容属于框架计划优先研究主题航空航天，第三研究范围改善飞机安全。项目研究周期为四年，预计总研究费用为员会提供资助欧元，其中欧盟委欧元。该研究项目组的参与者包括中国民航学院民航安全科学研究所在内。共有来自爱尔兰、英国、西班牙、瑞典、澳大利亚等个国家的大学、

7、学术组织、航空器和设备制造商等相关组织或单位个。研究项目涉及到航空安全中人为因素的诸多方面其最终目标是开发并评估一个人为因素综合模型，从系统运行的前端，归纳人为因索相关的知识并转化成为一种“信息、知识源”，然后利用标准化方法开发可优化（飞机运行相关的）产品特性、减少人为差错、提高工作效率的系统；同时修改和制定相应的航空规章，达到改善航空系统、提升航空安全、提高系统效率的最终目的。项目包括四个平行方向的研究工作：人为因素知识的综合与管理；飞行运行环境及操作表现；驾驶舱新技术评估；维修监督与评估。中国民航学院民航安全科学研究所具体参与第一和第四两个方向的研究工作，即人为因素知识的综合与管理研究和维

8、中国民用航空学院硕士学位论文修监督与评估研究。具体研究成果包括建立共享的维修人为因素知识源。建立维修人为因素管理系统模型和系统软件。建立维修人为因素的标准化。制定或促进制定有关人为因素的规范和规章。二、课题研究的目的及意义人为因素（）作为一门学科。也被称为工效学（）或工程心理学（）。对人为因素的研究最早可追溯到世纪初的工业心理学，但是在航空安全方面，把人为因素纳入维修系统工程，对维修中人为因素进行研究，也不过二十多年的历史。国际民航组织（）、美国联邦航空局（从）、波音公司和空中客车公司在这方面已经进行了多年研究，取得了比较成熟的研究成果。例如，波音的维修失误决断方法（），空客的驾驶舱资源管理（

9、）等，都为减少维修中的人为差错提供了一套行之有效的解决办法。然而，在我国的航空维修企业中，对维修中人为因素的研究和应用才刚风起步，对维修差错的管理。还没有一套更有效的方法。虽然，波音公司向相关航空维修单位的管理人员提供了培训课程，空中客车公司也积极向其客户提供培训，但到目前为止。国内仅有极少数的航空维修企业采用或部分采用了或这一方法，不能在国内广泛应用，其主要原因还是由于管理观念的差异造成的。【习因此，通过参与框架计划项目的研究工作，我国在人为因素方面的研究不仅可以与国际民航人为因素研究开展同步工作，还可以拓展我国民航人为因素科学的研究领域和研究深度。尤其是维修操作和运行的新方法、新技术的研究

10、与标准化的实施，维修培训系统的发展和实施以及维修中人为因素标准的建立与推广将提高民航安全水平和经济效益。本课题是第四研究方向“维修监督与评估”的予任务。即，从人为因素的观点出发，对维修中现有的工具、方法、技术、系统和航空维修规章的效能、效率进行评估，收集人为差错事件的特性数据，找出规律性，从中发现异常数据并追查原因，消除异常因素，把重点从“事后把关”转移到“主动控制事后管理”上来，并做出人为差错诱因率的趋势预测分析，从两减少或预防人为差错事故或事故征候的发生。课题研究的内容及结构编排本文从人为因素理论的研究出发，对影响维修企业安全的因素进行分析。根据中国中国民用航空学院硕士学位论文和夜间执行，

11、仅靠手电筒提供照明，亮度显然不够。发动机、的运转或是汽源车、电源车等的噪声可导致疲劳、听力下降、头晕等，以及手册印刷质量差都将影响维修工作，都有可能是导致差错的根源。图卜人为差错的分类决断失误：是指由于工作者个人原因，导致维修工作中精力分散等，缺乏对事物的判断能力造成的差错。例如，知识缺乏、家庭矛盾、意外打击、疲劳、缺乏训练和时间压力等等方面的影响，造成工作者工作中注意力不集中、体力不支、疲劳与厌倦，从而产生决断性的失误。基于技术的失误：这类失误是指维修人员因缺乏必要的操作技能，从而产生实际维修达不到实际的技术性能和安全要求的结果。这类问题多发生在操作技能不能胜任，操作者不能评估自己的行为后果

12、，想做好但又做不好。中禺民用航空学院硕士学位论文（）按统计特性分类：随机性失误：由于人的行为、动作的随机性质引起的人失误。如用手操作时用力的大小、精确度的变化、操作的时间差等。单个随机性失误往往是不可预测、不能重复的，但是具有统计学规律。系统性失误：由于系统设计方面的问题或人的长期不良习惯或不正确的训练等固有偏差引起的失误。系统失误与工作条件有关，在类似的条件下失误可能发生或重复发生。通过改善工作条件及标准职业训练能有效地克服此类失误。系统失误有两种情况：对工作任务的要求超出了人的努力范围；在正常作业条件下形成的下意识行为、习惯使人们不能适应偶然出现的异常情况、操作程序存在的问题。偶发性失误：

13、偶发性失误是一些偶然的过失行为，它往往是事先难以预料的意外行为。违章故意的没有做或做了违反规章、制度和程序的动作和行为。分为：（）习惯性（轻微）违章这类违章通常得到管理部门的宽恕。明知不对，但是习以为常，许多人都这样做。在航空维修方面有：未遵守航空规章；未遵守国家行业标准；未遵守维修管理手册；未按照维修文件的规定和要求检修航空器；没有遵守简令：不适当的程序。（）严重违章这类违章表现为鼓励偏离规定，不代表人员的典型行为方式，也未得到管理当局宽恕。在航空维修方面有：违反规章指令程序未经批准超出和允许范围放行航空器：从事未经授权的维修任务；接受不必要的危险。不具备完成任务的有效性资格没有合格证件或超

14、过有效期；在维修文件上无效签署。超过航空器和设备允许的技术标准进行检查、试验使用未经计量或超过期限校验设备；使用未经批准或认可的仪器、设备。者的存在可能和操作者觉得程序或规章麻烦等因素及组织对该违章现象采取默认的态度有关，轻微违章会发展成操作者的习惯性行为。严重违章体现出的违章行为偏离操作者正常的行为模式，且是组织所不能容许的，因而也难以预测和管理。人为差错对民航维修企业的影响人为差错对民航维修企业的影响是巨大的，可谓“一招出错，满盘皆输”。根据人为差错造成的后果，中国民用航空行业标准（姗一）做出如下划分：维修事故：指在维修活动中，由于维修责任造成的具有巨大直接经济损失的航空器部件，车辆、设备

15、、设施的损坏和人员的伤亡。分为：特大、重大和一般三个等级。，维修事故征候：指在维修活动中，由于维修责任造成的严重影响飞行安全的事件或具有重大直接经济损失的航空器，航空器部件，车辆、设备、设施的损坏和人员的伤残。但其程度未构成维修事故。维修差错：指在维修活动中，由于维修责任造成的威胁飞行安全的事件，违反适航规章的事件或具有一定直接经济损失的航空器，航空器部件，车辆，设备，设旌的损坏和人员的受伤，但其程度未构成维修事故征候，分为：严重和一般两个等级。人为差错对民航维修企业经济效益的影响是巨大的。维修事故和维修事故征候的经济损失之巨大不言而喻，就维修差错而言，据波音统计，每年商用飞机营运人因维修差错

16、造成的返工和收入减少等损失几百万美元，美国航空业因维修人为差错和地勤人员的差错所造成的损失平均每年达到十亿美元刚。的空中停车（发动机空中停转）及与发动机有关的航班延误和航班取消都与维修差错有关，由此所导致的经济损失情况如下：至的空中停车，每次空中停车约美元。高达的与发动机故障有关的航班延误，每小时约美元。高达的与发动机故障有关的航班取消，每次约美元。【】民航维修企业的主要客户是各大航空公司，由于飞机维修服务质量的好坏及价格的高低极大地影响着航空公司的飞行安全信誉及飞行成本，能高质量、高效率地以极具竞争性的价格提供多项维修服务项目，成为了世界各民航维修企业赖以生存和竞争的法宝。然而，人为差错造成

17、的事故，事故征候及维修差错势必影响企业的市场开拓，信誉及企业形象。一家中国民航国有大型航空维修企业，几年前正处于从维护苏制飞机到维护英美制飞机的结构转型中，市场局面刚刚打开，不料在承接一家国内航空公司一架高级别定期检修中，顶升飞机发生严重疏漏，将飞机顶了一个洞。虽然飞机损失由中周民用航空学院硕士学位论文保险弥补，但从此这家航空公司取消了与这家维修企业的所有维修合同。这家维修企业遭遇空前信任危机。其它航空公司也纷纷与其解约，企业从此一撅不振。民航维修行业是资金和技术高门槛行业，个很小的差错就可能导致质量下降，成本提高，市场份额减少，对经济效益与社会效益产生巨大影响，可以说有效地防范和控制人为差错

18、是民航维修企业一切工作的前提。人为差错未得到控制，它就像一个威力巨大的定时炸弹，随时给企业造成致命的打击。维修人为差错的一般规律人为差错的必然性】许多迹象和统计数据都表明维修差错严熏影响维修工作的质量。那么维修人为差错可不可以绝对避免呢？年，美国航空工程师墨菲（）提出了著名的莫菲定律：“，”即人们做某一件事，如果存在着一种错误做法，迟早会有人按照这种做法做。原因如下：在重贝努里（）试验中，事件恰好发生次差错的概为（为不发生差错的概率一）：（疗，）：肛（七，工，一）（）而一次差错也不发生的概率为风（，）口“由于，故一次差错也不发生的概率为：风（以，）矿另一方面，在打重独立的贝努里试验中，至少发生

19、一次差错的概率为：（嚣，）一岛（，力（）当月斗，取极限时，即可得：嬲（）！现（一矿）学解释为：在，重独立的贝努里试验中，当试验次数厅趋向无穷大时，一次差错也不发生的事件是不可能的；至少发生一次差错的事件是肯定的。（）上式说明，在一重独立的贝努里试验中，至少发生一次差错的概率为。其数这充分说明了飞机维修工作中“人为差错”产生的必然性。人为因素导致的维修差错的绝对杜绝是不可能的。关键要对事故、设备和环境进行分析，深入研究其与人的生理、心理及行为之间的相互关系，从而找出预防事故、避免入为差错的办法。人为差错的规律性日】飞机维修人为差错是有一定规律性的。从广义上讲，人为差错“峰值”往往易发生在任何维修

20、工作或某一个维修活动的“两端点”和“边界线”上，大略星“浴盆曲线”（图一）分布状态。图人为差错概率分布依此类推，若把飞机维修工作整体视为由若干个飞机维修活动所构成的话，人为差错易发生在这些若干个飞机维修活动的联结点上。从微观上看，人为差错易发生在每两个小工作的“环节连接点”上，如一项具体维修工作的开始与完工阶段、一个排故工作的开始与完工阶段、一道工序的开始与完工阶段、一天工作的开始与完工阶段等都可称之为“环节联结点”。在“工作开始阶段”和“工作结束阶段”中，无论从工作者的心理、生理和精力集中的程度的角度，还是从工作的实施准备上，都是出于相对的“低谷”或相对不稳定状态，故人力综合能力大略呈“倒浴

21、盆曲线”（图）。另外，在飞机航线维修工作中，尤其是在下半夜点钟的时候，人的大脑和精力处于最低点，这种状态下最容易发生“错、忘、漏”等人为差错；由于机务工作的连续性，当前一道工序结束是下一道工序的开始时，这正是人力综合能力低谷和人为差错概率高峰的重合区域，这更是最容易发生飞机维修工作的人为差错的环节。可见，要杜绝飞机维修工作中的人为差错，重点工作应放在这些易发生人为差错的“端点和边界线上的环节”控制上，加强这些易发生人为差错环节的宏观管理和微观防范工作，防微杜渐，才能有效地控制和减少飞机维修工作的人为差错。图人力综合能力分布防范和控制人为差错的研究现状如何在维修活动中有效控制和减少人为差错，是全

22、世界民航维修界面临的难题和持续热点。各成员国均投入了极大的人力、物力和财力。航空维修人为差错的研究动态年国际民航组织以大会决议的形式，号召成员国重视人为差错的宣传与研究并出版了解一系列有关人为差错的指导性资料；年，成立人为差错研究会并开发维修资源管理（）。波音公司开发维修失误决断方法卿），英国推行维修人为差错管理系统（）。年月，以都柏林圣三一学院教授作为项目总协调人的欧盟第六框架计划项目正式启动，此项目涉及航空安全中人为因素的诸多方面，其最终目标是开发并评估一个人为因素综合模型，从系统运行的前端，归纳人为因素相关的知识，并转化成为一种“信息、知识源”，然后利用标准化方法开发可优化（飞机运行相关

23、的）产品特性、减少人为差错、提高工作效率的系统；同时修改和制定相应的航空规章，达到改善航空系统、提升航空安全、提高系统效率的最终目的。中国民航对入为差错的研究起步较晚，但重视程度与曰俱增。年中国民航总局成立人为差错领导小组，加大人为差错的研究力度。到年中国民航开始了大规模的研究活动，人为因素的理论和方法在航空器维修差错调查研究方面已经得到了一定的应用，也取得了积极的效果，但主要局限于推广概念，消化国外的成果。没有系统地研究维修中的人为因素。总体来说，中国民航维修差错的研究，目前主要处于学习，消化，吸收国外航空界的理论及经验上。这项工作才刚刚起步，任重而道远。计和号符征象、单查检、序程如（面方理

24、物非的统系与人中统系指是：件软人自非、的然自种各，行运下度苇济经和治政、理管她泛广在统系空航：境环人中国民用航空学院硕士学位论文软件；硬件环境；人图模型图难查出并解决（如对检查单和呼号的不正确理解等）。人人：指企业翻的鳃筘斟黼琵；剁朔明掀翻醛封埘凄漆滏圜？葡誊烈霸到型瓦鞭量：壁嘲耕谢粒篓豸垮孬渤泺国塞爱随淫浔漶臻哕名。鋈霉蠹萋垂捌戳一车孽争霸氆函副卜舻彰鞠蓟肇诺避；蠹芥：喜嚣薹娄理漤囔霄蠢婴基登譬甄桶鏊搦屠§；丽蚰西赖滔“麴酗錾铺筵嚣姆馀个；涌鹜鞣髂臻拦靼燃。雏鹊鬻然的环境因素将通过人环境界面与人相互作用。戮，霎提出相应的改进措施。从而防止以后再发生类似的差错。调查表包含五个部分，前

25、三部分是对所调查事件的基本情况进行描述和记录，第四部分”构成因素检查单”对造成维修失误的原因进行调查，内容包括了资料（工卡、程序、等）、设备，工具、飞机的设计，构澎部件、工作，任务、技术知识，技能、个人因素、环境，厂房设施、组织因素、领导监督、沟通以及其他因素等项目，可以说是相当全面和客观的。第五部分”失误预防策略”得出一个全面的和有效的改进措施。波音的在其客户中得到广泛应用，目前约有家较大的波音客户完全或部分地采用，其中包括英国航空公司、美国大陆航空公司、美国联合航空公司等。根据参与航空公司反馈的信用后，除了有效减少维修中人为差错和中国民用航空学院硕士学位论文年多的时间，但海南航的维修质量却

26、大大提高，维修差错造成经济损失也大为减少。在实施中，海航工程部创造了一种积极向上、公开、诚实、严格的安全文化，维修差错事件管理水平也得以提高。）（）（飞机维修公司于年正式使用调查表进行人为因素调查，并建立图了相应的数模型图据库，对调查的信息进行统计分析。此后又建立本公司的维修差错管理体系，公司所有有如队】洲关管理人员和员工都必须严格遵守。人为因素分类与分析系统（玎认藿羹戳漕戮篱午？雾眦“舂；鎏蠡莩绷塞郎疋册阀射讲塞獭餮搿冬垂；目：§薹烈两萌鼍钎硐拍翮骶朗睇骆疆趾矿划睡型誊蓄冬蓊赫尊。麦型鬣掣锄雾§垂芤纪刨型零裂列；确谶鞘斧董矍！藜篓篓霉巴匪塞冀蠹囊羹囊囊菇噩轨栽豁荆辚簖中国

27、民用航空学院硕士学位论文第二章中国民航维修企业的特点民航维修企业的共性特征民航维修企业是对飞机和飞机部件进行管理、使用、维护、翻修、修理、检查、更换、改装和排故活动鏊哟嚏名嚆嚼嚆嘲童差璧剖。赫戮彰蓟翮影歌引爱烈斟影莉稻荫誊阢辅鬲夺嗣谢豁喃；罐璀霭溜；遴廖堪性潜焰谭蚣埋营翱；纬：！姐删驰麓辩翌鸶琵翱醴弘鬣妈鸲。要溜旧焙灌组，但影响的比例逐渐减少；与维修相关的飞行事故的比重有所增加。机务维修领域的研究表明，世界上的空中停车、的航班延误、的航班取消均是由维修中的人为差错引起的，同时维修差错也是诱发或直接导致飞行事故的重要原因之一。【这充分说明人为差错已经是造成事故或事故征候的主要原因，过去和现在是这

28、样，将来或许也是。图卜当前航空事故主要原因百分比在航空科技高度发展的今天，就引发航空事故的原因而言，人为差错因素高达绾（如图卜所示）。因此，。容内要产生主高的提，论理管讨强加章以一之辅，略先领量下质和略战先领本成是行实务业有所的司公将对，何如得用应及以用应何如于至，理管的错差为人行进用采要主前目，点特的业企修维航民国中据根。系体织组其及略战争竞的业企修维中蜃民用航空学院硕士学位论文和部分西南航空公司飞机的维修，维修能力较弱，没有国际竞争力。除了四大维修基地】本文主要以）（飞机维修公司为研究背景，从管理体制及企业文化的角度介绍了民航维修企业的竞争战略更高的维修质量，更深的维修级别，更宽的维修范围

29、。这就决定了民航维修企业具有相似的企业竞争战略：为航空公司提供低成本，高质量的维修。）。（民航飞机维修公司有其自身的竞争战略，定位如下：在公司总体业务范围内，实行成本领先战略和质量领先战略；对航线维护业务，实行标歧立异战略；对机体业务，实行杠杆学习战略；对发动机业务，实行协作战略；对附件业务，实行目标集聚战略。在机体业务范围内实行杠杆学习战略，学习质量与周期领先的企业，采取措）公司全球的营销网络。施，提高生产质量，降低生产周期。在发动机业务范围内实行与发动机协作的战略，打破的垄断地位；同时，协助打开业务的国内外市场，实现）。（公司与发动机厂商双赢的局面。在附件业务范围内实行树立少数产品的目标集

30、聚战略，建立品牌效应；其它附件的产品，先作为公司其它业务的互补品存在，待树立起客户对公司品牌的忠诚度以后，再逐步开发这些产品，提升整体附件业务的竞争力。研史璺垦旦塾至堂垦亟主兰垡丝塞进行验证。验证后的结果填写在反馈单上，并返回人为因素研究员。调查与反馈控制流程图如图所示。：发至：蚰；：发自：批准：电话：日期；：编号：题目：反馈意见；廿：曲措箍：责任者：实施期限；对以上问题反馈评估结果：满意口不满意口原因见后附说明廿丘：撕口砸廿口硒验证结果：满意口不满意口原因见盾附说明讯口嫩丘口船：，一图调查反馈单！里萎旦塾至堂基塑圭兰焦笙塞通过报告系统得到差错事件信息圈调查与反馈控制流程图髓在中国民航维修人为

31、差错管理中存在的问题是）。【飞机维修公司目前正在使用的入为因素调查分析工具。差错分析与管理方法是根据多年的民航经验总结出来的，其中大部分是受到不再让以前的事件或事故重演这一想法的驱使，虽然其价值已经得到了证明，在世界上一些主要的航空维修公司中，这些方法已经创造了高水平的工程可靠性，但现有差错分析与管理的方式具有许多限制，其中的一些主要问题是：趋向于被动反应式而不是前瞻主动式。差错管理主要立足于事发后的分析，着重在于避免事故或事件重演，而不是预防性的事前控制。趋向于零乱的战术而不是整体的战略，主要关注显性的失效方面，忽视潜在的或系统的失效。在人为差错的本质、分类和原因分析方面理论成果显著，但缺乏

32、指导性强、紧贴实际的系统纠错方法，因而使人为差错管理工作呈现形式驱动而不是理论驱使，理论指导与实际操作脱节，理论未能发挥其应有的价值。目前为止，国内仅有极少数的航空维修企业采用或部分采用了。这一方法不能应用，其主要原因还是由于管理观念的差异造成的。在中国民航界，传统的维修差错管理观念的不足之处表现在：集中在个人身上，而不是环境和机构对事故的影响方面。特别信赖于告诫和纪律制裁，即责备和训斥。仍然简单地归结于“责任心不强”，“不小心”，“骄傲自满”的主观原因，忽视客观原因在人为差错诱因方面的作用。原因分析不能充分区别随机的和系统的，特殊的和普遍的致错因素，因而制定的纠正防错措施没有实际可操作性，也

33、就不能达到防范和控制人为差错的目的。显然，在事故（事件）原因调查后，通常由维修人员承担主要责任；维护系统和相关部门（如当局、飞机设计人员、制定维护手册的人员、训练教员、质量保证部门等）承担次要责任。维修人员知道错误的原因，但他无法管理差错背后的原因，例如维修差错常常起源于不适当的设计、作业卡等；其他人员由于缺乏数据或经验，又往往不知道自己的工作是如何产生错误的。因此，采用国际上先进的人为因素方法，对各类人为差错的发生过程、原因进行深入分析，提出解决方案并加以贯彻实施。和能否为防范与控制人为差错工作提供系统的思想指引和方法指导呢？回答这个问题，下一章将深入分析。中医民用航空学院硕士学位论文第四章

34、一的应用前景一概述（）是欧盟框架计划的一个研究项目，研究周期为年，年月正式启动。此项目是基于维修任务，维修人员，小事件和事故来开发的一种人为因素分析工具，以提高人在整个系统和飞机维修过程中的可靠性和有效性。【】申主要任务：针对维修任务、维修个体群体、维修事件和事故征候、以及维修组织系统开发一个人的可靠性及有效性的分析系统和航空器的维修程序，研究和设计一个航空器维修和签派人为因素综合安全系统。重点：从人的角度出发，以一种系统的观点研究提高维修可靠性的同时减少维修成本，并定义在应用新的系统方法及技术的过程中所产生的维修需求。最终目的：开发和评信新的维修方法及工具，以便在维修实践中改进设计、质量管理

35、和组织学习能力，并对组织变化需求的成功实施和相关的成本效益做出评估。图研究内容框架创）一是基于维修任务，个人和集体，时间和组织层面上，来分析人在维修过中国民用航空学院硕士学位论文程和整个维修系统中的可靠性和有效性。图显示了该项目的主要研究内容，即开发评估一些设计工具和方法，以便在不安全事件发生后，提高维修企业在质量管理和组织学习方面的操作水平。的主要任务是开发一个事件信息管理系统，以便收集和管理有关飞机维修安全与可靠性的信息。一的研究内容【任务分析总目标是对维修任务（认知性的和行为性的）做出一般性的描述，并确定一种典型的维修场景和方法，以便设计人员和飞行员确定其操作需求。这些需求旨在通过维修差

36、错的减少和维修差错管理的改进来改善维修水平和增强维修可靠性。这项研究包括两步：第一步，开展任务分析来调查飞机系统的设计中当发生维修差错时是否包含可预测的估价值，并试图获取这些差错所造成影响的任务因素。这项任务分析调查所有与人为差错有关的场景，并对维修任务，差错和任务要素进行分类；第二步就是对以上所描述的部分问题作进一步的调查，以便开发维修差错的预防方法并研究其可行性。案例研究着眼于通用解决方案的分类，与此分类相关的任务，子任务，差错类型，任务要素和差错管理概念，为与设计有关的维修指南和需求奠定基础。专业技能目标集中于开发一种评估飞机维修中关键专业技能的方法。通过与终端客户组织的最初接触，显而易

37、见，关于专业技能评估方法的效用及目的的意见分歧很大，比迄今为止预期的大。一些组织认为专业技能的效用是为外厂维修的效率和效能提供一种评估手段，另一些则认为它提供了遴选人员的基础。专业技能创建了一个收集最终用户需要的程序。为从各最终用户的关键人员中得出上面提出的观点，必须制定一些采访的日程计划。这样做的结果是能给最终用户提供一种方法，以满足他们想要和需要的东西。很多采访都已经在这三个最终用户组织（爱尔兰，比利时和荷兰）中执行，主要是探究了跟这些国家的飞机维修培训有关的法规环境。此外，对人为因素培训的属性和范围等等都做了调查。一种能力模型也得以开发，该模型从人的行为，态度和知识方面描述了人因能力的组

38、成，并且揭示了组织能力的决定因素。组织系统总体目标是：为了对组织系统进行可靠性的管理，需要开发并测试一种分析方法；与组织可靠性系统作对比。此项工作所采用的方法是对一些关键的过程采用识别和绘图的方式来分析组织系统，从而促进维修操作。因此首先是开发一种通用于不同组织的描述程序，然后，开发一种评估方法，此方法主要是关于那些描述程序的人为因素方面。通过对组织如何发挥其职能作用的评估，就可确定组织还有什么需要改变以及如何改变。为了系统地强调一个组织的不同方面，确定了一系列分析层次，包括：功能过程分析；小组或协作分析；组织障碍分析；文化分析和不定期的属性分析。此时，为了有效地开发方法以对组织事件和组织进行

39、系统地分析事故，这些分析层次被赋予不同的任务，并形成一个统一和整合层次中的每一层面的概念框架。事件信息管理】【】在不安全事件发生后，几乎没有一个组织对人爿因素作全面彻底的分析，而在航空维修行业和国际上也没有可以共享的人为因素事件数据库。虽然许多组织采用了砸方法，但是在收集和使用关键数据的方面没有起到很太的作用。一所开发的事件信息管理系统旨在整合两种基于不安全搴件和风险管建的互补方法，即自下而上的方法和自上而下的方法。这两种方法从两个相反但又互补的角度来考虑问题，其概念模型如图和图所示。图自下而上方法概念模型幂蔚羟制安全假设风险管理不安全事件图自上而下方法概念模型一、自下而上的方法自下而上的方法

40、的目标是使用叙述性的语言正式的记录和描述一个事件，并生成一个事件因果分析和反馈建议的基础。该方法是一种事件报告表格的形式，并按时间顺序中田民用航空学院硕士学位论文排列的一系列事件，如图所示。此外，该方法将事件和事故作了更加明确的区分，同时引入社会组织的优化，沟通，团队精神，新管理，规章，市场和政治因素，充分说明组织文化对不安全事件的影响程度。这些改进使得也报告系统称为航空维修领域中最综合的报告工具。为了便利信息记录的过程，这种报告系统按照等级结构生成，以便维修相关人员录入信息和改写表格中一些细节耍素，同时便于确定和实施事件调查的范围。此方法不仅仅是一种表格，还为维修组织的相关用户提供使用说明书

41、。并且，提供一种事故分析工具本身不足以保证存在有效的事故反应机制，而必须通过实施和回顾手册来支持事故管理的全部过程，因此，自下而上的方法提供了一系列措施以便转换任何自下而上的报告功能，从而为创报告系统成为一个真正的安全管理工具提供技术支持。二茸上而下的方法自上而下的方法是对维修安全管理的一种互补方法。从概念上来讲，此事件信息管理系统是自上而下（从安全假设到不安全事件），并且是前瞻的（以风险管理为导向）；而不是自下而上（不安全事件到安全教训），并且是事后的（以伤亡为导向）。从这个方面来讲，它的目标是在一般不安全事件的原因分析基础上改善其对自身风险的理解和管理能力，并确定其前瞻的安全措施，部分建立

42、在事件的回顾分析之上。胆事件刀（）反馈意见：时间事件）因果分析上十而事件刀（力调查下十事件打）描述自事件以（发生图自下而上方法流程圈这种自上而下的方法在于识别飞机维修的安全模型，以使得维修系统更加安全。换句话说，如何预防维修事故、事件和不想发生的问题的出现，第一步便是确定高水平的安全标准，以保证维修系统的安全；下一步是识别这些安全标准的失效模式和导致这种失效模式的不安全事件源；再下一步是识别这些事件源如何管理才不会导致不安全事件的发生（预防安全准则），如图所示。如果事件源发生了，会不会导致维修事故：或最后，维修事故发生了，会不会必然导致飞行事故。这些安全准则都是事先假设的，并会在实际应用中得到

43、验证，尤其是通过“自下而上”事件报告的安全结构机制，这些事先假设的安全准则在其相互作用下会得到充分的体现。组织机制会强有力的支持维修安全管理。通过该机制，所有暴露出来的安全准则失效问题被整合进维修安全模型中。这些失效会不会在其他情况下发生以及任何潜在的后果都会得到检查和评估。在实际应用中，安全准则的失效和成功都会被记录在数据库中，并做出相应事件报告的链接。对安全准则的应用失效和应用成功所作的分析以及相应的事件报告共同构成维修安全决镱支持的基础。目前，有两种方式整合这两种互补的方法：一是部分整合，它意味着“自下而上”和“自上而下”的系统可以分开运行；二是完全整合，意昧着两套互补系统放在一起以作为

44、一个辅助系统运行，共同识别风险，最终达到安全管理的目的。各维修组织和企业可根据自身的特点来选择一种整合方法，以便更好地加强安全管理和促进维修企业的健康发展。安全标准（人、机、环）自上安全标准失效模式而不安全事件源下预防安全准则图自上面下方法的流程图成本效益分析两个主要的目标：开发一个描述性框架，以便使任务分析，专业技能，事件信息管理和组织系统的成本和效益的有关方面更系统；开发一种方法，为成本收益案例研究的实旌工具奠定基础。航空维修业针对成本收益分析展开了一次彻底的文献回顾，提出了一系列建议，以评估船目前的成本收益模型的应用情况。成本收益分析是对一中所开发的一些工具的定量评估方法，并结合其他一些

45、定性的评估方法，共同完成成本收益分析。但是定性的方法很难衡量一个人为因素项目的未来收益，尤其是对于特定的收益，不同的股东就会有不同的看法。成本收益方法可以试图降低这种困难的程度，因为它阐明了可以处理多大范围的帐目问题，并提出了临一项目中种典型的评估需求。证明心一项目中所开发的一些工具和方法如何带来可量化的收益；如何在复杂系统的活动中体现人为因素思想，并考虑实际所带来的收益；在健康和安全的改善方面做出投资时，考虑到成本的节约、效率和生产率的提高。一的应用前景预测从以上的论述可知，一旨在研究和设计一个航空器维修和签派安全中的人为因素综合系统，重点是从人的角度出发，以一种系统的观点研究提高维修可靠性

46、的同时，减少维修成本，同时确定在应用新的系统方法和技术过程中所产生的维修需求。一项目最核心的研究成果是在任务分析、专业技能和组织系统的基础上开发了一个事件信息管理的分类方法论，即自下而上的方法和自上而下的方法。前者是以事故伤亡为导向，使用叙述和描述性的语言来记录一个事件的因果分析及建议反馈；后者是以风险管理为导向，在一系列安全标准下进行操作，确定操作失误的不安全事件源，并就此制定相应的纠正措施，即安全预防准则。前者属于事后管理，类似于的对于不安全事件的管理，因此，自下而上的方法可以作为一种事后的维修安全管理；后者属于事前预防、主动控制，这是区别于其他人为因素方法一个显著特征，是从源头上来控制和

47、预防不安全事件的发生。事件信息管理的分类方法论是从安全的角度来提高人的维修可靠性。最终改善维修安全，这是航空维修企业的永恒主题。成本收益分析是从节约维修成本的角度出发。充分地权衡整个维修企业在健康和安全的改善方面所做的投资。从经济学的角度来讲，企业或公司的最终目的是为了获得利润，但是对于这种的特殊的航空维修企业来说，在追求效益的同时还要注重整个企业的维修安全。如何在安全和效益之间达到一个平衡点，是所有行业都在研究的一个热点。删一从安全和效益的角度都作了细致的研究，既能从源头上解决维修安全问题，又能控制维修成本。应该说在航空维修企业应用一的方法论不仅能使维修企业提升整体的维修安全水平，又能达到成

48、本的节约、效率和生产率的提高。然而，在我国航空维修企业中，对维修中人为因素的研究和应用才刚刚起步，对维修差错的管理，还没有套更有效的方法。如果将一的方法论直接应用到中国的航空维修企业，不太切实际，因此，本文将应用得相对成熟的娅与新近开发的瑚一方法论结合在一起，根据中国航空维修企业的实际情况，提出了维修人为差错分析框架。中盈民用航空学院硬士学位论文第五章基于印和一的维修人为差错分析框架防范和控制人为差错的基本思想以人为因素理论为指导，系统结合和的方法论进行管理创新是对防范与控制人为差错的全新探索。首先，在企业战略上重新审视人为差错管理的地位和作用，根据目前被动反应式的人为差错管理模式，结合前瞻性

49、地、主动性地防范与控制人为差错的中心思想，实行后道工序监督责任制，让每一道工序的贲任人成为自主质量安全管理的个体。将现有的：差错发生一分析一管理改进一防范差错再次发生的差错管理流程根本性改变为：防范和控制差错发生（目的）一管理创新（主动控制事后管理）差错捕获，差错包容，差错减少（结果）。因此，防范与控制人为差错的基本思想是；以防范与控制人为差错为中心，结合她和一的方法论，对人为差错进行事后管理和主动控制等方面的管理创新，提高民航维修企业人为差错管理的可靠性。战略目标和任务陈述主动控制与事后管理相结合地防范与控制人为差错的管理创新，首先要以战略眼光看待人为差错。结构机械，控制严密，工作专门化、正规化程度高，奉行成本最小化竞