我国急性肺血栓栓塞症诊断治疗专家共识

1、1 / 17中国急性肺血栓栓塞症诊断治疗专家共识2009急性肺血栓栓塞症 (acute pulmonary thromboembolism ， APTE) 已成为我国常见心血管疾病1，在美国也是公认三大致死性心血管疾病之一 2, 主要是因为深静脉血栓形成( Deep venous thrombosis, DVT )的高发病率。美国参议院已把每年 3 月作为 DVT 的警示月。但鉴于临床 实践中仍存在误诊、 漏诊或者诊断不及时， 以及治疗， 特别是溶栓和抗凝治疗不规范等问题， 尤其对于我国心血管内科医师更缺乏有指导意义的临床规范性文件， 中华内科杂志邀请国内 本领域专家根据国际最新急性肺血栓栓塞

2、症诊断和治疗指南， 结合我国专家临床经验和国内 部分文献， 起草我国急性肺栓塞临床诊治专家共识。 该共识旨在规范我国急性肺血栓栓塞症的诊断流程和治疗策略，提高我国急性肺血栓栓塞症的诊治水平，改善患者预后。专用术语与定义肺栓塞(pulmonary embolism, PE)是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床 和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞 等。肺血栓栓塞症(pulm on ary thromboembolism， PTE)是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动 脉或其分支所致疾病， 以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征

3、， 占肺栓塞 的绝大多数，是最常见的肺栓塞类型，通常所称的PE 即指 PTE。肺梗死(pulmonary infarction ，PI)定义为肺栓塞后，如果其支配区域的肺组织因血流受阻或中 断而发生坏死。大块肺栓塞 (massive pulmonary embolism) 是指肺栓塞 2 个肺叶或以上,或小于 2 个肺叶伴血 压下降(体循环收缩压v90 mm Hg，或下降超过 40 mm Hg/5 分钟)。次大块肺栓塞 (submassive pulmonary embolism) 是指肺栓塞导致右室功能减退。深静脉血栓形成 (deep venousthrombosis，DVT) 是引起 PT

4、E 的主要血栓来源， DVT 多发于下 肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE 常为 DVT 的合并症。静脉血栓栓塞症 (venous thromboembolism ，VTE) 由于 PTE 与 DVT2 / 17在发病机制上存在相互关 联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的不同临床表现，因此统称为 VTE 。经济舱综合征(economy class syndrome, ECS)是指由于长时间空中飞行，静坐在狭窄而活动 受限的空间内，双下肢静脉回流减慢、血流淤滞，从而发生DVT 和(或)PTE，又称为机舱性血栓形成。长时间坐车(火车、汽车、马车等)旅行也可以引起 DVT

5、和(或)PTE，所以广义的 ECS 又称为旅行者血栓形成 (travelersthrombosis) 。流行病学普通人群中静脉血栓发病率是 1-3/1000,主要表现为下肢深静脉血栓形成和肺栓塞, 有少数 患者可发生于上肢深静脉,视网膜,脑窦,肝静脉或者肠系膜静脉。下肢深静脉血栓首次发 生后, 除了有很高的病死率之外, 也可以导致存活患者持续存在严重慢性并发症： 静脉瓣功 能不全和慢性肺动脉高压,发生率可以高达 20%。最新研究表明, 全球每年确诊的肺栓塞和深静脉血栓形成患者约数百万人。美国致死性和非致死症状性 VTE 发生例数每年超过 90 万,其中约 29.64 万例死亡,其余非致死性 V

6、TE 包 括 37.64 万例 DVT 和23.71 万例 PTE ;在致死性病例中，约 60%的患者被漏诊，只有 7%的 患者得到及时与正确的诊断和治疗 3。我国目前缺乏肺栓塞准确的流行病学资料,但随着临 床医师诊断意识的不断提高,肺栓塞已成为一种公认的常见心血管疾病。危险因素VTE 危险因素包括易栓倾向和获得性危险因素。易栓倾向除 factor V leiden 等导致易栓症外 (见表 1 ),还发现ADRB2 和 LPL 基因多态性与 VTE 独立相关 4,非裔美国人 VTE 死亡率 高于白人也提示遗传因素是重要的危险因素。研究还发现肺栓塞死亡率随着年龄增加而增 加；肺栓塞发病率无明显性

7、别差异5;另外肥胖患者 VTE 发病率为正常人群的 23 倍；肿瘤患者 VTE 发病率为非肿瘤人群的 5 倍等,提示获得性危险因素在 VTE 发病机制中起重要 作用(见表 2)。表 1. VTE 相关的遗传性易栓倾向factor V leiden 导致蛋白 C 活化抵抗凝血酶原 20210A 基因突变抗凝血酶 III 缺乏蛋白 C 缺乏蛋白 S 缺乏表 2. VTE 常见获得性危险因素高龄动脉疾病包括颈动脉和冠状动脉病变 肥胖真性红细胞增多症管状石膏固定患肢VTE 病史 近期手术史、创伤或活动受限如中风 急性感染 抗磷脂抗体综合症 长时间旅行 肿瘤 妊娠、口服避孕药或激素替代治疗 起搏器植入、

8、 ICD 植入和中心静脉置管3 / 17病理生理学肺血栓栓塞症一旦发生， 肺动脉管腔阻塞， 血流减少或中断， 可导致不同程度的血流动力学 和呼吸功能改变。轻者几无任何症状，重者可导致肺血管阻力突然增加，肺动脉压升高，心 输出量下降，严重时因冠状动脉和脑动脉供血不足，导致晕厥甚至死亡。1.血流动力学改变：肺血栓栓塞可导致肺循环阻力增加，肺动脉压升高。肺血管床面积减少 25%30%时肺动脉平均压轻度升高，肺血管床面积减少 30%40%时肺动脉平均压可达30 mm Hg 以上，右室平均压可升高；肺血管床面积减少40%50%时肺动脉平均压可达 40mm Hg ，右室充盈压升高， 心指数下降； 肺血管床

9、面积减少 50% 70%可出现持续性肺动脉 高压；肺血管床面积减少 85%可导致猝死 6。2.右心功能不全： 肺血管床阻塞范围和基础心肺功能状态是右心功能不全是否发生的最重要因素。肺血管床阻塞范围越大则肺动脉压升高越明显。5-羟色胺等缩血管物质分泌增多、缺氧及反射性肺动脉收缩会导致肺血管阻力及肺动脉压力进一步升高，最终发生右心功能不全 7。右室超负荷可导致脑钠肽、 N 末端脑钠肽前体及肌钙蛋白等血清标记物升高，预示患 者预后较差。3.心室间相互作用：肺动脉压迅速升高会导致右室后负荷突然增加，引起右室扩张、室壁 张力增加和功能紊乱。 右室扩张会引起室间隔左移， 导致左室舒张末期容积减少和充盈减少

10、， 进而心排血量减少， 体循环血压下降， 冠状动脉供血减少及心肌缺血。 大块肺栓塞引起右室 壁张力增加导致右冠状动脉供血减少，右室心肌氧耗增多，可导致心肌缺血，心肌梗死，心 源性休克甚至死亡。4.呼吸功能：肺栓塞还可导致气道阻力增加、相对性肺泡低通气、肺泡无效腔增大以及肺 内分流等呼吸功能改变，引起低氧血症和低 CO2 血症等病理生理改变。临床表现1.症状：80%以上的肺栓塞患者没有任何症状而易被临床忽略。有症状的患者其症状也缺 乏特异性，主要取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基础 疾病 7,8。较小栓子可能无任何临床症状。较大栓子可引起呼吸困难、紫绀、昏厥、猝死等

11、。有时昏厥可能是 APTE 的唯一或首发症状。 当肺栓塞引起肺梗死时， 临床上可出现“肺梗死 三联征”，表现为：胸痛，为胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛；咯血；呼吸困难。合并 感染时伴咳嗽、咳痰、高热等症状。由于低氧血症及右心功能不全，可出现缺氧表现，如烦 躁不安、头晕、胸闷、心悸等。因上述症状缺乏临床特异性，给诊断带来一定困难，应与心 绞痛、脑卒中及肺炎等疾病相鉴别。2.体征：主要是呼吸系统和循环系统体征，特别是呼吸频率增加（超过 20 次/分）、心率加快（超过 90 次/分）、血压下降及发绀 &颈静脉充盈或异常搏动提示右心负荷增加；下肢静 脉检查发现一侧大腿或小腿周径较对侧增加超过1cm，或下肢

12、静脉曲张，应高度怀疑肺血栓栓塞症。其他呼吸系统体征有肺部听诊湿啰音及哮鸣音，胸腔积液阳性等。肺动脉瓣区可出现第 2 心音亢进或分裂，三尖瓣区可闻及收缩期杂音。APTE 致急性右心负荷加重，可出现肝脏增大、肝颈静脉反流征和下肢水肿等右心衰竭的体征。14 / 173.肺栓塞临床综合征急性肺栓塞可分为三类综合征，有助于估计预后和指导治疗方案的制定（见表 3）。其中大块肺栓塞易导致心源性休克和多器官功能衰竭。肾功能不全、肝功能不全和精神紧张是常见临床表现，是需要紧急处理的急症。表 3.急性肺栓塞综合征分类分类临床表 现治疗大块肺栓塞收缩压w90 mm Hg 或组织灌注差或多器官功能衰竭+左或右或双侧肺

13、动脉栓子溶栓治疗或肺动脉血栓摘除术或腔静脉滤器植入+抗凝治疗次大块肺栓塞血流动力学稳疋但合并中-重度右至功能不全或扩张抗凝治疗+溶栓或肺动脉血栓摘除术或腔静脉滤器植入（有争议）轻一中度肺栓塞血流动力学稳定右室大小和功能正常抗凝治疗实验室检查动脉血气分析：是诊断 APTE 的筛选性指标。应以患者就诊时卧位、未吸氧、首次动脉血气 分析的测量值为准，特点为低氧血症、低碳酸血症、肺泡动脉血氧分压差 P（A-a）O2 增大及 呼吸性碱中毒。 因为动脉血氧分压随年龄的增长而下降， 所以血氧分压的正常预计值应按照 公式 PaO2（mm Hg）=106-0.14x年龄（岁）进行计算。值得注意的是，血气分析的检

14、测指标不具有特异性，据统计，约 20% 确诊为 APTE 的患者血气分析结果正常。2血浆 D-二聚体：是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物。在血栓栓塞时，因血栓纤维蛋白溶解使其血中浓度升高。血浆D-二聚体对 APTE 诊断的敏感度达 92%100%，但其特异度较低，仅为40%43%，手术、外伤和急性心肌梗死时D-二聚体也可增高。血浆 D-二聚体测定的主要价值在于能排除APTE9。低度可疑的 APTE 患者首选用 ELISA法定量测定血浆 D-二聚体，若低于 500 卩 g/L 可排除 APTE ;高度可疑 APTE 的患者此检查 意义不大，因为对于该类患者，无论血浆D-二聚体检测

15、结果如何，都不能排除APTE，均需进行肺动脉造影等手段进行评价。另外，D-二聚体也是帮助我们判断是否发生DVT 复发，以及溶栓疗效的生化标记物。3.心电图：对 APTE 的诊断无特异性。 心电图早期常常表现为胸前导联V1V4 及肢体导联H、川、aVF 的 ST 段压低和 T 波倒置，部分病例可出现 SIQmT 川（即I导联 S 波加深，川导 联出现 Q/q5 / 17波及 T 波倒置），这是由于急性肺动脉堵塞、肺动脉高压、右心负荷增加、右心 扩张引起。应注意与非 ST段抬高的急性冠脉综合征进行鉴别，并观察心电图的动态改变。4.超声心动图：在提示诊断、预后评估及除外其他心血管疾患方面有重要价值10。超声心动图可提供 APTE 的直接征象和间接征象。 直接征象能看到肺动脉近端或右心腔血栓， 但阳性 率低，如同时患者临床表现符合 PTE ,可明确诊断。间接征象多是右心负荷过重的表现，如 右心室壁局部运动幅度下降，右心室和（或）右心房扩大，三尖瓣反流速度增快以及室间隔左移运动异常，肺动脉干增宽等。5.胸部 X 线平片：肺动脉栓塞如果引起肺动脉高压或肺梗死，X 线平片可出现肺缺血征象如肺纹理稀疏、纤细，肺动脉段突出或瘤样扩张，右下肺动脉干增宽或伴截断征，右心室扩大 征。也可出现肺野局部浸润阴影;尖端指向肺门的楔形阴影;