医院品管圈活动成果报告

1、医院品管圈活动成果报告广西医科大学第一附属医院品管圈活动成果报告常青藤圈改善主题：降低液体外渗发生率活动单位:广西医科大学第一附院血液内科二病区活动期间：20H. H. 15, 2012. 5. 15一、圈的介绍（一）圈的组成圈名：常青藤圈成立日期:20H年11月15日圈长:黄小媛辅导员：周雪梅圈员：黄英姑、江家萍、文丽彬、李欢、李小玲、黄瑜雯、徐夏所属单位:广西医科大第一附属医院血液内科二病区主要工作：,以病人为中心的责任制整体护理。,提供专业、优质的护理服务，符合护理质量安全的要求。，以获得最佳治疗效果为目标，有效落实各项护理工作，为患者提供安全护理。,关注患者身心感受，提供整洁、舒适、安

2、全的病房环境。活动期间：2011. 11. 15, 2012. 5. 15（二）圈名意义：象征着百折不挠、积极向上以及生命力顽强的特性，意在鼓励病人保持乐观的 心态，积极面对疾病。（三）圈徽意义：树苗代表生命，向着目标顽强的生长；绿色代表着希望，预示着前途的光明；用我们温暖的双手呵护着生命，让生命之树茁壮健康的成长。（四）圈活动特占, /、（包括圈活动特色、会议次数、工作分配等）全体全员积极参与，分工合作，共计开会7次2011-2011-2011-112011-122012-2012-22012-4 会议日期11-15 11-20 -25 -8 1-3 -3-25 -进度内容成立主题拟定活目标

3、设提出分析检成果转品管选定动计划定对策讨及效化推广圈及现况及实果确认把握施100% 100% 89% 89% 100% 89% 100% 出席率二、主题选定（-）问题点一览表上级可迫圈名评价项目得选重视性切员次主题分定程度性性能力40 40 40 28 1 148 ?降低液体外渗发生率提高患者疼痛评估完善率40 28 30 28 2 126降低患者骨髓抑制期健康指导缺失率（评价计分方式:优：5分、可:3分、差：1分，圈员人数：8人）（二）活动主题：降低液体外渗发生率（三）选题理由：1 .对病人而言：减轻患者的痛苦，保证患者的医疗安全。2 .对同仁而言:确保患者静脉用药安全性，提高护理服务质量及

4、满意度。3 .对院方而言:提高患者满意度，降低医疗纠纷发生率。三、活动计划拟订活动计划进度表WHAT WHEN WHO HOW WHERE月 2012-H 2011-12 2012-1 2012-2 2012-3 2012-4 2015-5 担当品管工具 地点周活动项目 341234123412341234123412主题选定全体圈员头脑风暴法血液二区活动计划拟订全体圈员小组 讨论、甘特图血液二区课题明确化李欢流程图、查检表、血液二区柏拉图、鱼骨图目标设定黄小媛小组讨论、柱状图血液二区方策拟 定全体圈员头脑风暴法血液二区最适策追究李欢小组讨论血液二区对策实 施与检文丽彬头脑风暴法、小组血液二区

5、讨讨论效果确认黄小媛柏拉 图、雷达图血液二区标准化全体圈员小组讨论、头脑风血液二区暴法检讨与改进全体圈员小组讨论血液二区虚线：表示预定进度实线：表示实际进度四、现况把握（一）作业流程简介（与活动主题相关之作业流程）（注）i.虚线处为本期改善范围制图日期：2012-12-2制图人:黄小媛（二）改善前数据收集who：负责收集数据的圈员黄小媛、文丽彬、李欢when：收集数据的时间2012. 12. 1, 2012. 12. 14（14天）where:收集数据的地点血液内科二病区what:收集对象静脉输液患者why：收集数据的目的液体外渗发生率现况把握how：收集数据的方法 每班登记液体外渗发生率查检

6、表how many：数据样本数期间共有输液人数380人次数据原因分析：项目发生数头皮钢针4浅静脉留置针3针头脱出1护士观察及巡视不够3高危药液3穿刺部位选择不理想1护士穿刺技术差1辅助加压工具1合计17（三）改善前柏拉图降低液体外渗发生率改善前柏拉图口发钵 一半让百分比发 生 外 渗 次 数13人次（四）结论柏拉图分布结果显示，输液工具选择不理想、穿刺后的指导及观察不 到位及高危药液占82. 36%,依柏拉图八二定律，将此三大情况列为本 次主题改善重点五、目标设定：-：目标值设定：由原来的17例下降到7例。下降幅度:57. 65%液体外渗发生数之改善柱状图改善幅度57. 65%黄小媛/2012

7、-12-23 （二）设定理由1、改善前现况把握之液体外渗发生例数共17例。2、依改善前现况把握柏拉图分析前2项占了 82. 36%为本期活动改善重 点。3、圈员能力是基于品管圈每一个成员就管理目标对自己能力进行1-5 分评估而推算的，本次品管圈成员能力评分为28分，以40分为100%, 计算圈员能力为70%。4、改善幅度:累计百分比82.36%X圈员能力70%=57. 65% 5、目标值:现况 值，（现况值义改善幅度）=17-17X57. 65%=7六、解析一、特性要因分析鱼骨图/次封弥咪r、JI 用型1冲技术关盟产、不强人血管如n差 此化 事怪武八蛤调不人同不耳:一工作录大 .、一-、 ，尊

8、.义学祝小、七：W股修着动不当戈智弼他从期M校旨不/ 粗心7 井上辅助网 压瑜滋7二锦酸船地:药物/欠妥KIS利册t笈翔血管皆穿好工具缄胞；性药 高津性筠的液工具 不合整'二二二二，表示的随员票边所得要因2011 邙 12 月 13H*JB3A：工小51为何会发生海体外渗？二、要因圈选过程或真因验证Who：负责收集数据的圈员黄小媛针对2011. 12.2012. 12. 14（14天）期间输When:收集数据期间液患者发生液体外渗率作数据收集Where：收集数据地点血液内科二病区What：收集对象病区静脉输液患者How：利用液体外渗发生率查检班班登记交接表收集数据How many：收集

9、期间输液人数期间共有输液人数380人次三、液体外渗发生原因项目发生数发生率百分比累计百分比输液工具选择不理想8 2. 10%47. 06% 47. 06%穿刺后未指导及观察不到位3 0. 79% 17. 65% 64. 71%高危药液3 0.79% 17.65% 82. 36%护士穿刺技术差1 0. 26% 5. 88% 88. 24%穿刺部位选择不理 想 1 0. 26% 5. 88% 94. 12% 辅助加压工具 1 0. 26% 5. 88% 100% 合计 17 4. 46% 100% 100%七、对策拟订问主要因对策方案 评价总采提实施计划负对题分行案责策点人人可经效时间地编行济益点

10、号性性性为为为未规范化1.加强规范化输液工40 38 40 118 ,黄黄对何何何输液工具具的培训。小小策选会观的使用。媛媛一择引察2.使用高危药品病人30 24 38 92徐输起巡首选中心静脉置管夏液高视工危不3.执行“化疗病人 拒 30 30 30 90 李具药足绝深静脉置管者签署欢不液拒绝同意书”。理外4.实行“钢针零容40 38 40 118 ,黄想渗忍”，高危药品使用英2012.血留置针当日置管当日姑1.15液拔除。至内2012.科5.普通液体使用静脉30 24 38 92黄3. 20二留置针，置管时间？瑜病72小时。雯区1、对高危1.加强对高危药液输40 30 40 110 ,文文

11、对药品警觉液管理，在输液瓶上丽丽策性不足。粘贴高危药液标识。彬彬二2、对高危2.指导患者自我观察30 40 25 95江药液的健家康宣教不萍足3 .发放“健康宣教” 40 35 38 103 ,黄卡片小媛4 .告知患者药液外渗30 38 24 92徐不良后果及配合方夏法,发现病人不配合及时予纠正。1、没有系1.悬挂“加强巡视” 40 30 40 110 ,李李对统完善巡标识，加强巡视小小策视计划。铃玲三2、护士工2.建立巡视卡，护士 30 30 30 90黄作量大，巡视后签名小人员 不足媛3.发现外渗及时处理30 38 24 92李欢4、施行D排班，施38 38 40 106 ,文行责任包干制

12、丽彬5、实行弹性排班：工30 30 30 90黄作忙时增加上班人小员，闲时减少上班人媛员。注:全体全员根据每一评价项目，依可行性、经济性、效益性进行对策选定。评价标准:优5分、可3分、差1分，全员共8人，总分120分。选定依据： 满分120分得分达80%（96分）以上者即予以列入采行对策方案。八、对策实施与检讨对策一对策名称1.加强规范化输液工具的培训。2、实行“钢针零容忍”，高危药品使用留置针当日置管当日拔除。主要因未规范化输液工具的使用。问题点输液工具选择不理想对策内容：对策实施：What：输液匚具选择不合理Who :文丽彬How： When ： 前测收集日期：20H.12.112.14

13、1、根据患者血管情况、年龄及活动情况、药品性 质实施日期:2012. 1. 153. 20选择合适的输液工具。后测收集日期:2012.3. 1,3. 14 2、加强规范化输液工具的培训。Where :血液二区3、加强使用高危药液病人的中心静脉置管率。4、实行“钢针零容忍”，使用留置针当日置管当日拔除。普通液体使用静脉留置针，置管72小时内有效。对策处置：A C对策检讨（优缺点检讨）2. 50%2. 00%改善前液体外渗率为2. 10%,改善后为0. 54%（进步1. 50%系列 2 率达 75%） 1.00%0. 50%0. 00%改善前改善后对策效果：输液工具选择不理想导致液体外渗发生率由2

14、. 10%下降至 0. 54%o对策二对策名称加强对高危药液输液管理，在输液瓶上粘贴高危药液标识。主要因1、对高危药液警惕性不足2、对高危药液的健康宣教不足问题点高危药液外渗对策内容：对策实施：What：对高危药液输液管理不够who :黄小媛How: when :前测收集日期:2011. 12.r12. 14 1.在高危药液输液瓶上粘贴高危药液标识。实施日期:2012. 1. 153.20 2.指导患者自我观察，发放“健康宣教”卡片，告知患者后测收集日期:2012.3. 1,3. 14药液外渗不良后果及配合方法。发现病人不配合及时予where :血液二区纠正。3、正确选择输液方式及工具P D对

15、策处置：对策效果：A C对策检讨（优缺点检讨）高危药液外渗发生液体外渗率由0. 79%下降到0. 27%达到目标，对策均列入标准改善前液体外渗率为0. 79%、改善后为0. 27%（进步率20. 00%达 66. 67%） 15. 00%10. 00%系列 25. 00%0. 00%改善前改善后对对策名称1、悬挂“加强巡视”标识，加强巡视策2、施行D排班，施行 责任包干制 三 主要因1、没有系统完善巡视计划。2、护士工作量大，人员不足问题点穿刺后指导及观察不到位对策内容：对策实施：What：穿刺后指导及观察不到位Who :文丽彬How：When :前测收集日期:2011. 12.12. 141

16、、滴注高危药物的患者，床旁悬挂“加强巡视”标识。实施日期:2012. 1. 15匕.202、实行D排班及，为病人提供全面、全程护理。后测收集日期:2012. 3. 1,3. 143、全面落实责任包干制。Where :血液二区4、科内培训护士加强巡视的重要性，发现外渗及时处理，发现病人不配合及时予纠正。P D对策处置：C A对策检讨（优缺点检讨）对策效果：达到目标，；改善前液体外渗率为0.79%,改善后为穿刺后加强巡视及观察液体外渗发生率由0. 27%（进步率达66. 67%）0.79%下降至 0.27%1. 00%0. 80%0. 60%系列 20. 40%0. 20%0. 00%改善前改善后

17、九、效果确认一、有形成果（一）、改善后数据收集who：负责收集数据的圈员黄小媛、文丽彬、李欢2012. 3. 1, 2012. 3. 14 when:收集数据的时间where：收集数据的地点血液内科二病区what：收集对象静脉输液患者why：收集数据的目的液体外渗发生率现况把握how：收集数据的方法 每班登记液体外渗发生率查检表how many：数据样本数期间共有输液人数369人药液外渗的原因项目发生数 发生率百分比累计百分比2 0. 54% 50. 00% 50. 00%输液工具选择不理想1 0. 27% 25. 00% 75. 00%穿刺后未指导及观察不到位1 0. 27% 25. 00%

18、 100% 高危药液4 1. 08% 100% 100% 合计（二）、改善后柏拉图液体外渗发生率改善后柏拉图2. 5120. 00%100. 00% 280. 00%1. 5发生数60. 00%累计百分比140. 00% 次数0.520. 00%00. 00%穿刺工具选择不理穿刺后未指导及观高危药液想察不到位发生数211累计百分比 50. 00%75. 00%100. 00%（三）成果比较降低液体外渗发生率改善前柏拉图1006420肉梅不理空s俑开 髀照s 索不的或吐兀后 »«IR8331114706% £4 Tift 82% 88.24% 94T2% lOOBO

19、ft120031008%8000%60JQ弊now2GJUU4.口发生较算计百分比14降低液体外渗发生率改善后柏拉图2. 5120. 00% (改善后柏拉图100. 00%2次 80. 00%1.5数发生数60. 00%累计百分比140. 00% 0. 520. 00%00. 00%穿刺工具选择不理穿刺后未指导及观高危药液想察不到位发生数211累计百分比 50. 00%75. 00%100. 00%（四）.目标达标率达标率130% 181612改善前1017进步率76. 47%目标值8改善后64 74 20改善前目标值改善后达标率 =改善后-改善前x 100% 目标值-改善前=4 - 17 x

20、 100%=130%7, 17进步率先 =改善后-改善前x 100% 改善前=4 - 17 x 100%=76. 47%17（二）无形成果（雷达图）评分项目改善前改善后活动成长总分平均总分平均18 3. 0 40 5 2 Qcc手法运用30 3.7 60 7.5 3.8 团队精神20 2. 5 40 5 2. 5 参与度34 4. 3 60 7. 5 3. 2 沟通协调28 3. 5 48 6 2. 5活动信心34 4. 3 60 7. 5 3. 2 增加思考能力团队精神6040参与度20改善前0改善后Qcc手法运用18沟通协调增加思考能力活动信心十、标准化（一）作业标准书作业名称：编号：静脉

21、输液作业流程 主办部门：血液二病区制定日期:2012-4-5修订日期:2012-4-22修订次数：2 、目的：针对降低液体外渗发生率为本次活动主题，将原静脉输液工作流程加以改善， 如选择合适的静脉输液工具、穿刺部位选择、高危液体静疗管理、加强观察和巡视 等，保证患者静脉输液安全性。二、适用范围：医院各病区护理人员三、说明：（一）作业程序（流程图）u产液医七t_r I评估捌性睢济估的者Jtt管IsI高心药液标识芝坐鱼I n_ I一角的液|细则*性药| 普通液体|1发放唯成文教咔片! ! 一1|潴导强者4我现1严冽中心警导管I国画一回和巡视|1S挂“加强巡祖'标_ 取|乎旬(二)作业内容(

22、对策内容)1、输液医嘱接收处置2、输液前准备(1)评估药物性质，提高对高危药品的警觉性，悬挂高危药液标识。(2)根据 患者血管情况选择合适的置管通路。3、选择合适的输液工具(1)高危药液首选中心静脉置管，滴注高危药液在输液瓶上粘贴高危标识，化 疗病人拒绝深静脉置管者签署拒绝同意书。同时实行钢针零容忍，使用留置针当日 置管当日拔除。(2)普通液体使用静脉留置针，置管72小时内有效。4、护士穿刺科内静脉穿刺操作培训，要求人人掌握操作流程，考核人人达标。不定期抽查 一名护士进行穿刺技术考核。5、观察及巡视加强巡视，悬挂加强巡视标识，科内培训护士加强巡视的重要性，发现外渗及时处理。6、指导患者自我观察

23、，发放“健康宣教”卡片，告知患者药液外渗不良后果 及配合方法。发现病人不配合及时予纠正。7、每班登记患者液体外渗及处理情况，完善液体外渗记录表（三）使用窗体: 血液内科二病区四、注意事项:无五、附则：（一）实施日期2012-4-5（二）修订依据:根据工作实际情况，对本程序进行修正。制黄审李核周小欢雪表核定媛梅黄小媛/2012-4-5（二）效果维持（标准化后3飞个月数据，当期活动可不列出）数据收集who:负责收集数据的圈员全体圈员when:收集数据的时间2012. 9. 1, 9. 14where：收集数据的地点血液内科二病区what：收集对象静脉输液病人why：收集数据的目的液体外渗发生率现况把握how：收集数据的方法 每班登记液体外渗发生率查检表how many：数据样本数期间共有输液人数360人次项目发生数发生率白分比累计白分比穿刺后未指导及观察不到位10. 28% 33. 33% 33. 33%穿刺管路选择不理想1 0. 28% 33. 33% 66. 66%护士穿刺技 术差 1 0. 28% 33. 3