Fleischner学会CT扫描偶发肺结节的处理指南2017连载3

1、Fleischner 学会 CT 扫描偶发肺结节的处理指南 2017(连载3)第 291 期 Recommendations for Managing IncidentallyDiscovered Pulmonary Nodules 处理偶然发现的肺结节的推 荐意见 Recommendations for Solid Lung Nodules 对实性肺结 节的推荐意见推荐意见 1：单个实性非钙化结节小于 6mm 实性结节( 5mm 或更小者)的低风险患者无需常规随访(1C级，强烈推荐，低或非常低质量证据)。在低临床风 险情况下，小结节与肺癌可能性之间缺乏直接证据。然而， 通过对列入肺癌筛查项目

2、的对象进行观察，已有大量证据说 明当前吸烟者或最近戒烟者处于肺癌风险。就实性结节而 言，在美国从不吸烟者或年轻患者的肺癌风险明显较低，与嗜烟者比，其相对风险约为 0.15 (21) 。假设小于 6mm 的实性结节的平均肺癌风险在高危患者小于 1%，那么有理由去推测处于低临床风险的患者其肺癌风险更低(7,22)。本建议与我们把肺癌风险低于 1%的结节剔除出常规CT 随访的策略是一致的。处于高临床风险的患者，小于 6mm 的实性结节无需全部常 规随访，假如结节虽小于 6mm 但形态可疑，位于上叶，或 两项均符合者， 应保证在第 12 个月时随访 ( 2A 级，弱推荐， 高质量证据) 。 这项修正的

3、指南把实性结节常规随访的临界值提高到6mm。该项变化基于多项筛查得到的支持数据，提 示小于 6mm 的结节其肺癌的风险的确小于 1%，即使在高危患者群 (6,7) 。另一方面，形态学可疑，位于上叶，或两项均符合者，其肺癌的风险率增加至1%- 5%;因此，应该根据患者的伴随疾病及患者的个人意愿，考虑在第 1 2个月进行随访。在这种情况下，不推荐更早期的随访；经验表明，这 样小的结节，即使为恶性，在 12 个月的时间内罕有进展， 而短期随访检查显示其无明显变化反而会误导其为良性。有 些例外的情况可缩短随访时间，如有些患者因首次扫描时技 术未达标，则应短期随访以获得高质量的基线检查资料，以 供后续的

4、随访对比；另有些患者需短期随访才可消除其心理 顾虑。推荐根低临床风险患者发现 6-8mm 孤立的非钙化实性结节， 据病灶大小， 形态， 和患者意愿在 6-12 个月时进行第一次随 访(1C级，强烈推荐，低或极低质量证据)。在很多情况下，次随访就足够。如果病灶形态出现可疑征象，或不能断定其是否稳定， 6-12 个月后需再作另一次随访。这类结节的恶性风险十分低， 并非所有实性结节需要遵循传统的2 年随访。2 年随访的建议是基于早期厚层 CT 扫描研究或胸片而得出，当时尚不知晓实性和亚实性结节的重要区别 (6,7)。尽管文献报道某些实性肺癌生长分缓慢，倍增时间大于700 天，花 2 年时间亦不能清楚

5、辨认，这些报道同样也是基于对厚层 CT 扫描影像的分析及对截屏图像的评估(23)。更新近的研究确信，结节稳定 2 年，诊断为良性是可靠的，针 对不同的观察对象，结合风险因素，结节形态，以及准确的 测量等来改变随访周期的长短更为合适 (24)。因此，对边缘清楚的具有良性形态表现的实性结节，如果能精确测量并的 确稳定者，我们推荐在 12-18 个月之间作选择性的非连续的 随访。对亚实性结节，推荐对其进行更长时间的长期随访(2)。对高风险患者之 6-8mm 孤立实性非钙化结节，推荐在 6-12个月间作首次随访，在 18-24 个月时再次随访 (1B 级：强烈 推荐，中等质量证据) 。本推荐意见是基于

6、估计这种大小的结节恶性的平均风险约为0.5% - 2.0%，并从众多筛查研究的结果推导而来，最瞩目的如 PanCan, BCCA, 及 NELSON等研究 (6,7) 。再次强调，准确的随访间隔应该根据个体的 风险因素和个人意愿来进行调整。有些患者的结节是否稳定 不确定时，需进一步监测。但无论如何，两次随访检查对绝 大多数结节来讲已经足够。直径大于 8mm 的孤立性实性非钙化结节，应考虑 3 个月随访，同时结合正电子放射断层(PET)和CT (PET/CT),获 取组织标本，或选择上述方法的组合；须依据病灶的大小， 形态，伴随疾病，及其他因素对随访方法进行选择才是恰当 的。 (1A 级，强烈推

7、荐，高质量证据) 。虽然根据形态学和3%，部位来看，一个 8mm 孤立结节的肺癌平均风险仅约为 但对一些特定的患者来说，风险可以明显高于该百分比（25,26）。当结节增大，形态变得更清楚，对它的处理策略依据结节的表现远较其大小尺寸为重要（图5 - 7）。因此，本文包括了有创和无创的处理选择。图 5： CT 显示胸膜下一三角形的实性结节（箭） ，并有线状影伸向胸膜面，这是典型的肺内淋巴结。这种结节无需CT随访。图 6.横断扫描 1mmCT ，左上肺显示一可疑的毛刺状实性结 节（箭）。外科手术证实为浸润性腺癌。图 7a 图 7b 图 7.横断面 1mmCT 扫描，相隔 10 个月前后对比， 术证实

8、为浸润性腺癌。有下肺囊状病灶囊壁进行性增厚，高度怀疑恶性（箭），手测量实性结节的密度（赫氏单位）有助于判断其内是否有钙 化或脂肪，这两种成分对诊断有重要的提示。结节测量应该 在非边缘增强滤波图像上进行，这点至关重要，边缘增强滤 波图像一般用于肺和骨成像。在边缘锐利的图像上进行测量 可能回得到错误的高密度值，而其他因素，如射束硬化，可 以影响测量的准确性。所有密度测量均应在能获得的最薄的 非锐化（以软组织窗为典型）图像系列上完成；放射科医生 应该使用小兴趣区（不要测量一个点的值）并应该知道尽管 经过常规校准，由不同的扫描仪、不同的滤波和不同的体位所得的图像之间有潜在的不同(27)。推荐意见 2：

9、多发实性非钙化性结节直径小于6mm 的多发实性非钙化性结节，推荐不需常规随访。( 2B 级；弱推荐，中等质量证据) 。这种大小的小结节常在日常的临床工 作中碰到，且通常是良性的。最常见于炎症后遗留的已经愈 合的肉芽肿(尤其见于好发特定真菌感染的地区)或肺内淋 巴结。在高风险患者，可以考虑 12 个月后进行随访。注意本推荐意见的假定条件为没有已知或怀疑的原发肿瘤， 即没有肺转移的原发病灶。临床上有感染证据的患者，及免疫功能不全的患者，应考虑活动性感染，短期随访为宜。多发实性非钙化性结节，如至少有一个结节直径达6mm 或更大者，推荐约 3-6 个月随访，而后根据风险评价，可选择在 18-24 个月时进行第二次扫描随访。 (1B 级；强烈推荐，中等质量证据)。如果出现一个较大的结节或多个可疑结节，应该采用针对孤立结节的指南进行处理，如前述。在这种情况下，转移病灶依然是首先考虑的，尤其是当结节的分布以外周和 /或下肺野为主，且结节的大小不等。(图 8) (28). 在绝大多数情况下， 转移灶在 3 个月内可以明显地观察到增大。NELSON 研究中项有关多结节的分析显示， 当结节的计数为1到 4个，原发性肺癌的风险增加，但结节计数为 5个或更多，原发性肺癌的风险降低，绝大多数是原来肉芽肿性感 染所致 (29) 。图 8： CT 显示多发实性结节