完整版临床试验观察表CRF

1、受试者姓名拼音缩写 封面病例报告表(Case Report Form)受试者姓名：家庭地址：联系 ：试验中央名称：申办单位：延吉喜来健医疗器械在正式填表前请认真阅读以下填表说明病例报告表填写说明：1. 筛选合格者填写病例报告表.2. 病例报告表填写务必准确、活晰,不得任意涂改,错误之处纠正时需用横线 居中化出,并签署修改者姓名缩写及修改时间.3. 填写记录一律用钢笔或碳素签字笔.4. 患者姓名拼音缩写四个需填满,两字姓名填写两字拼音前两个字母；三字姓 名填写三字首字母及第三字第二字母；四字姓名填写每个字的首字母.5. 表中凡有“口的项,请在符合的条目上划 V .表格中所有栏目均应填写 相应的文

2、字或数字,不得留空.6. 所有检验工程因故未查或漏查,请填写 ND;具体合并用药剂量和时间不明, 请先写NK.7. 试验期间应如实填写合并用药记录表、不良事件记录表.记录不良事件的发 生时间、严重程度、持续时间、采取的举措和转归.如有严重不良事件发生包括临床验证过程中发生需住院治疗、延长住院时间、伤残、影响工作能 力危及生命或死亡、导致先天畸形等事件,必须立即通知主要研究单位伦理 委员会及申办单位.单位联系人联系 延吉喜来健医疗器械公司8. 临床试验应严格根据临床试验方案要求进行.试验不同时期需完成的检查和 需记录的工程,请对照临床流程图执行.受试者姓名拼音缩写 临床试验流程图工程治疗前治疗0

3、天治疗10天治疗20天治疗30天根本情况采集确定入选/排除病例VV签署知情同意书V填写一般资料V病史与治疗史V合并疾病VVVV病症与体征VVVV合并用药记录VVVV平安性观察不良反响VVV疗效性观察临床病症、体征评分VVVV理化指标检查VV影像学、心电、B超等检查VV不良反响评估V疗效评定V其它工作随机分组V分发研究产品V回收研究产品数量V受试者姓名拼音缩写 患者知情同意书受试者知情同意书敬爱的患者：我们现在正在进行一项临床研究,该项临床研究是经吉林省药品监督治理局备案的,研究的目的是评价物理治疗的高科技产品-温热电位治疗仪的疗效和平安性.温热磁疗仪是XXX医疗器械根据韩国专利技术研制生产的医

4、疗器械,本治疗仪是通过 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxXXXX 主要用于 xxxxxxxxxxxxX疗.具有平衡 机体阴阳,增强脏腑机能,促进新陈代谢,调节植物神经,改善心脑血管血液供应,促进血 液循环,调节血管张力,降低血液粘稠度,防治动脉粥样硬化,促进组织的再生修复功能,增强机体免疫功能及消炎止痛等作用.其注册标准已经XX省食品药品监督治理局备案,其技术指标经XX省医疗器械检验所检测合格.现拟进行临床验证.在临床观察过程中,请您在可能的前提下积极配合临床医生按方案要求进行临床试验 观察.本仪器是平安的,无任何风险和副作用的,医生和使用单位将会尽力预防由于本试验 可能带

5、来的伤害,如果产生由于本次试验因素给您带来任何不良影响,您将会得到及时、必 要的治疗,所需要的费用由生产该仪器的企业承担,并将会按有关规定得到相应的补偿.绝大多数患者能从本研究中获益.您将有权在任何时间询问有关本研究的任何问题.您参加本研究完全是自愿的,您将有权决定在任何时间退出本研究,将不会再任何方面影响医生对您的治疗,您的权利将得到充分的保证.医生和研究单位将尽力预防由于本研究可能带 来的伤害.本研究的所有资料将是保密的,有关您的个人资料不会出现在总结报告或发表文献中.伦理委员会将公正此项研究是平安和符合道德的,并在赫尔辛基宣言指导下进行.志愿受试者声明：作为受试者,我已了解以上情况,同意

6、参加本研究,根据临床试验方案的要求,按时用 药,按时复诊,及时报告出现的不良反响.我有权随时退出该项试验.但在无特殊情况下, 尽可能完整的接受本次临床试验研究.受试者签字：研究者签字：期:期:受试者姓名拼音缩写 就诊时间：年 月 日第一次就诊病例入组入选标准是否根据病史和体格检查,请确认一下内容(1)符合西医诊断标准.(2)患者知情同意、自愿参加.(3)签署知情同意书.(4)如果以上任何一项答复“否,那么受试者不能进入研究.排除标准是否(1)佩带心脏起搏器者,心肺及肾功能严重衰弱,恶性肿瘤,各 种出血性疾病,急性传感病,高热,高热性疾病,妇女妊娠期,心 脏病手术后恢复期等.(2)米用其它药物治

7、疗的患者.(3)正参加其匕临床研究的病人.(4)如果以上任何一项答复“是,那么受试者不能进入研究.受试者姓名拼音缩写 就诊时间：年 月 日第一次就诊病例入组般资料受试者性别：女 口男受试者年龄：岁婚否：口已婚口未婚职业：身高：cm体重：Kg血压：/mmHg心率：次/分病程：月日西医诊断：病情程度：口轻口中口重治疗史：有口无口用药治疗情况：(1)品名：_剂量：_服药时间：_;已停用时间：(2)品名：剂量：服药时间：;已停用时间：(3) 品名： _剂量：_服药时间：_;已停用时间：,. 过敏史：无口有口(如有,请详细记载如下：.)目前患者有的其他疾病及用药无口 有口诊断诊断日期用药日期剂量开始日期

8、结束日期年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰观察医师： 日期：受试者姓名拼音缩写 就诊时间：年 月 日临床观察指标治疗前治疗10天治疗20天治疗30天临床病症、体征实验室检查影像学检查心电B超其它受试者姓名拼音缩写 就诊时间：年 月 日第一次就诊 使用前合并用药CONCOMITANT MEDICATION 有 口无如有,请详细记载商品名或通用名每日总剂量使用原因开始日期年 月曰结束日期年 月曰或末次就诊时仍在使用年 月曰年 月曰口年 月曰年 月曰口年 月曰年 月曰口年 月曰年 月曰口年 月曰年 月曰口年 月曰年 月曰口年 月曰年 月曰口年 月曰年 月曰口年 月曰年

9、月曰口年 月曰年 月曰口年 月曰年 月曰口年 月曰年 月曰口年 月曰年 月曰口年 月曰年 月曰口年 月曰年 月曰口年 月曰年 月曰口年 月曰年 月曰口年 月曰年 月曰口年 月曰年 月曰口受试者姓名拼音缩写 就诊时间：年 月 日不良事件不良事件(ADVERSE EVENT ,AE )用标准医学术语记录所有观察到的和用一下问句“自上次检查后您有何不问的感觉？ 直接询问得 出的不良事件尽量使用诊断名称而不是使用病症名称,每一栏记录一个不良时间.该受试者整个试验期间有无经历任何/、良事件？口有 口无 如有,请分别填下表不良事件名称开始发生日期和时间年 月 日:24小时年 月 日:24小时年 月 日:2

10、4小时不良事件的严重程度轻 口中 重轻 口中 重轻 口中 重是否采取举措如是,请记录伴随用 药和伴随治疗记录表口是否记录：口是否记录：口是否记录：对研究产品的影响口正常使用 口暂停使用口停止治疗口正常使用口暂停使用口停止治疗口正常使用口暂停使用口停止治疗与研究产品的关系月正有关口 口?匕有关口可能无关无关口无法判定月正有关口 口?匕有关口可能无关无关口无法判定月正有关口 口?匕有关口可能无关无关口无法判定根据研究者的判断是否符合严重不良事件定义？1.导致死亡口是否如是,请立即 /传真报告本公司及省食品药品监督治理局报告日期：年 月曰口是否如是,请立即 /传真报告本公司及省食品药品监督治理局报告

11、日期：年 月曰口是否如是,请立即 /传 真报告本公司及省食品药品监督治理局报告日期：年 月曰2.威胁生命3.导致住院4.导致持续或严重残疾/水平丧失5 .导致先天性异常或出 生缺陷6.重要医学事件如有 可能影响到受试者并有 可能需要药物 /手术以 防治上述结果在不良事件终止或研究结束时填写一下局部所发生不良事件的结局口仍存在不知道口已缓解 年 月曰口仍存在不知道口已缓解 年 月曰口仍存在不知道口已缓解 年 月曰患者是否因此不良事件而退出试验？口是否口是否口是否受试者姓名拼音缩写 就诊时间：年 月 日试验总结试验完成情况总结患者末次治疗日期：年 月日使用情况：口全部使用口有时漏用口有一半疗程以上未使用全部疗程未使用该患者试验期间是否有不良事件发生？口是 否患