临沂罗庄中心医院内四科呼吸专业实习医师手册

1、畅罗庄中心医鮭习医E临沂罗庄中心医院LrnyF Luohuang Central HospFtall2015年第一版【呼吸内科分册】【呼吸系统】【慢性阻塞性肺疾病】第一节慢性支气管炎【临床表现】起病前有急性呼吸道感染史。常在寒冷季节 发病。咳嗽、咳痰为主，尤以晨起为著。出 现过敏现象而发生喘息。【体格检查】急性发作期及慢性迁延期体检肺部可闻干 湿性罗音，肺底居多，或可闻及哮鸣音。【辅助检查】（一）X线检查早期无异常。可见两肺纹理 增粗，紊乱，呈条索/斑点状或网状 阴影，通常以两肺下野多见。（二）肺功能检查早期无异常。重症患者 第一秒用力呼气量（FEV）占用力肺 活量（FVC的比值减少，即FEV

2、1/FVC 可V 70%。（三）血液检查急性发作期或并肺部感染 时，可见白细胞计数及中性粒细胞 增多。喘息型者嗜酸性粒细胞可增 多；缓解期多无异常。（四）痰液检查涂片中可见大量中性粒细胞、已破坏的 杯状细胞，并可见革兰氏染色阳性或阴 性球菌和域杆茵；喘息型者可见较多嗜 酸性粒细胞。培养可见肺炎球菌、流感 嗜血杆菌、甲型链球菌、 萘瑟氏球菌等 常见致病菌。【诊断标准】（一）慢性（每年持续或累计3个月、连续 两年或以上）咳嗽（多伴咳痰，初时咳嗽有 力、日重，并发肺气肿，咳痰（多为大量白 色粘液痰，清晨夜间较多。合并感染时痰量增加、且变稠、呈黄/绿色。年老病重者不 易咳出），伴或不伴喘息。多在冬季反

3、复发 作，常以感冒为诱因。 （二）如每年发病持 续不足3个月，而有明确的客观检查依据亦 可诊断。（三）排除心肺等其它疾患所致者。【治疗】一、急性发作用及迁延期（一）控制感染1. 急性发作期选用敏感抗生素口 服，必要时采用注射疗法。常 用抗生素有青霉素、红霉素类 及第一代头孢菌素，必要时亦 可选用喹诺酮类。2. 迁延期者宜采用或并用中药清 热解毒剂及扶正固本方药。（二）对症治疗1. 应用祛痰，止咳药以改善症状， 痰多者忌用镇咳剂。常用药物 有复方甘草片合剂、氯化胺合 齐溴己新（必嗽平）、乙酰 半胱氨酸、a -糜蛋白酶；或中 药。2. 有喘息、哮鸣音时使用平喘药。二、临床缓解期戒烟和/或避免烟雾刺

4、激。加强体质和 耐寒能力锻炼，扶正固本。提高免疫功 能，防治感冒。发作季节前注射气管炎 疫苗、核酪注射液、卡介苗注射液。第二节慢性阻塞性肺疾病【临床表现】1慢性咳嗽咳痰。2.气短或呼吸困难。 喘息 和胸闷。3.其他：晚期病人有体重下降、肌 肉萎缩、无力、食欲减退。【体格检查】胸廓前后径增大，呈 桶状，呼吸变浅，频率 增快，缩唇呼吸。语音震颤减弱，叩诊呈过 清音，心浊音界缩小，肝浊音界下移，呼吸 音减弱且呼气相延长。可见杵状指：有时两 肺底可闻干/湿性罗音，或可闻哮鸣音；心 率加快。心前区心音远弱而剑突下心音较 强，P2亢进。【辅助检查】（一）X线检查 可见胸廓扩张，肋间隙增 宽，肋骨平行，隔肌

5、低平，两肺野 透亮度增加，外带肺纹理纤细、稀 疏、直行；而内带肺纹理增粗，紊舌L。心影常垂直、狭长。（二）心电图可见肢导联低电压。（三）肺功能检查1. 第一秒钟用力肺活量 （FEV1占用力 肺活量（FVC预计值之百分率（即FEV1/ FVC% V 70%2. 残气量（RV增加，RV占肺总量（TLC 之百分率（RV/TLC%增加（36%45% 为轻度，46%55%为中度，56%为 重度）。3. 最大通气量（MVV低干预计值的 80%。4. 一氧化碳弥散量下降。（四）血气分析重症患者可见动脉血氧分压（PaO2下降和动脉血二氧化碳分压（PaCO2 升高。【诊断标准】主要格局临床症状、体征、吸烟等高危

6、 因素及肺功能等综合分析确定。不完全可逆的气流受限是 COPD诊断的必备条 件，即吸入支气管扩张剂后第一秒钟用 力肺活量（FEV1）占用力肺活量（FVC 预计值之百分率（即FEV1/ FVC%V 70% 可确定为不完全可逆性气流受限。（二 ） 急性加重期1. 确定原因及并且严重程度。最多见为细菌或病毒感染。2. 根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。3. 支气管扩张剂。4. 糖皮质激素：仅在急性加重 期，对重症患者可短期使用。口服强的松 30-40mg/d , 10-14天，或静脉甲泼尼龙。5. 呼吸兴奋剂仅用于重症n 型呼吸衰竭/肺性脑病未能 机械通气的患者。6. 抗生素：B -内酰胺类/ B

7、内 酰胺酶抑制剂，大环内酯类，新喹诺酮类等。7. 控制性吸氧：28-30%。（三）外科疗法如有适应证可接受肺减容术或肺移植术。【支气管哮喘】【临床表现】（一 ）反复发作喘息，呼吸困难，胸闷或咳 嗽，有时咳嗽为唯一症状，可经治疗缓解或 自行缓解。（二）诱发哮喘的原因：多与接触变应原。 病毒感染。运动或某些刺激物有关。部分患 者起病可出现发作先兆：流清鼻涕、频繁喷 嚏、鼻咽部发痒、眼部发痒、胸闷。大多数 患者发作具有昼夜节律， 即夜间或清晨发作 或加剧。某些哮喘具有季节规律。【体格检查】【治疗】（一 ） 临床缓解期1. 戒烟。脱离污染的环境。2.支气管扩 张剂。3.吸入糖皮质激素。4.祛痰药。5.

8、 中西医结合调理治疗（包括必要时使 用流感和域肺炎球菌疫苗），提高机体 免疫力，预防感冒和肺部感染。发作时双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气期为主的哮鸣音。【辅助检查】（一 ） 外周血嗜酸性粒细胞在哮喘发作时 可增高，血清IgE可升高。（二）胸部X线检查哮喘发作时两肺透亮 度增加，充气过度，缓解期多尤明 显异常。有合并症时则有相应影像， 如气胸，纵隔气肿、肺炎等。（三）哮喘发作时心电图除窦性心动过速 夕卜，有时可见电轴右偏，顺钟向转 位、右束支传导阻滞，室性早搏等。（四）血气分析：哮喘发作时可引起呼吸 性碱中毒。重症哮喘可表现为呼吸 性酸中毒。（五）肺功能检查：哮喘发作时一秒钟用 力呼气量（FEV

9、1或最大呼气流速（PEF）等指标均下降。支气管激发 试验：采用抗原，组胺，乙酞甲胆 碱，冷空气，高渗盐水等吸人或运 动激发试验的方法，缓解期患者 FEV1下降20%A上。支气管舒张试 验：发作期患者吸人B 2一受体激动 剂后FEVI增加15%以上。【诊断标准】（一）反复发作喘息，呼吸困难，胸闷或 咳嗽，多与接触变应原，病毒感染、 运动或某些刺激物有关。（二）发作时双肺可闻及散在或弥漫性以 呼气期为主的哮鸣音。（三）上述症状可 经治疗缓解或自行缓 解。（四）排除可引起喘息或呼吸困难的其它 疾病。（五）对症状不典型者（如无明显喘息或 体征），应最少具备以下一项试验 阳性：支气管激发试验或运动试验阳

10、性。支气管扩张试验阳性 （吸 入B 2 一激动剂后FEV1增加12% 以上或FEV1增加绝对值大于 200ml。PEF日内变异率或昼夜波 动率20%。符合1、2、3、4或4、5条者可诊 断为支气管哮喘。根据哮喘发作规 律和临床表现，哮喘可分为急性发 作期、慢性持续期及缓解期。【治疗原则】-、哮喘防治（一）长期抗炎治疗是基础的治疗，首选吸人糖皮质激素。可选择 二丙酸倍氯米松、布地奈德或 丙酸氟地卡松。（二）应急缓解症状的首选药物是吸 入快速起效的B 2受体激动 剂。如沙丁胺醇、特布他林和 福莫特罗，每天不大于34次。（三）规律吸人激素后病情控制不理 想者，宜加用吸人长效B 2一激 动剂，或缓释茶

11、碱，或白三烯 调节剂（联合用药），亦可考 虑增加吸人激素量。（四）重症哮喘患者，经过上述治疗 仍长期反复发作时，可考虑做 强化治疗。即按照严重哮喘发 作处理，待症状完全控制，肺 功能恢复最佳水平和 PEF波动 率正常24天后，逐渐减少激 素用量，部分病人经过强化治 疗阶段后病情控制理想。、综合治疗消除病因和诱发因素，如脱离变应原。防治合并存在的疾病，如过敏性鼻炎。返流性食管炎等。免疫调节治疗。经常 检查吸人药物使用是否正确和对医嘱 的依从性。、急性发作用的治疗（一）轻度哮喘患者1 按需吸人B 2-激动剂，效果不佳时口服B2-激动剂控释片。2 口服小剂量 控释茶碱。3 .每日定时吸人糖 皮质激素

12、（200600ug）。4 .夜 间哮喘可吸人长效B 2-激动剂 或加用抗胆碱药。（二）中度哮喘患者1.规律吸人B 2 激动剂，或口服长效B 2激动 齐山 必要时使用持续雾化吸人。2. 口服控释茶碱或静脉点滴氨 茶碱。3.加用抗胆碱药物吸人。 4.每日定时吸人大剂量糖皮质 激素（ 600ug/d ）。5.必要 时口服糖皮质激素。（三）重度和危重患者1.持续雾化吸 人B 2激动剂，加用抗胆碱药物吸人或静脉点滴沙丁胺醇。2.静脉点滴氨茶碱。（四）静脉用糖皮质激素，病情控制 后改为口服，乃至吸入用药。 注意维持水电解质平衡。避免 严重的酸中毒，pH值V 7.20时 应适量补碱。氧疗；有指征时 进行机械

13、辅助通气。防治并发 症，如气胸、纵隔气肿、肺炎 等。祛除痰液，防治呼吸系统 感染。四、哮喘非急性发作用相应的治疗方案（一）间歇至轻度按需吸入B今一激 动剂或口服B凡激动剂；口服 小剂量控释茶碱可考虑每日定 量吸人小剂量糖皮质激素（V 200ug/ d =或口服白三烯调节 剂（二）中度每天定量吸人糖皮质激素（200600ug/d）。按需吸人3 2激动剂。效果不佳时可加口 服小剂量控释茶碱或 /和口服3 2激动剂的控释片， 夜间哮 喘可吸人长效32激动剂或加用抗胆碱药物。（三）重度吸入大剂量糖皮质激素、3 2激动剂、M-受体桔抗剂等； 若仍有症状，部分患者需规律 口服糖皮质激素。【支气管扩张症】【

14、临床表现】（一）童年有呼吸道感染的病史，如 麻疹，百日咳或支气管炎。（二）典型的慢性咳嗽、脓痰，与体 位改变有关，痰量每天可达数 百毫升，伴厌氧菌感染者则有 臭味。（三） 反复咯血，占50%75%,血 痰至大咯血，咯血量与病情严 重程度和病变范围不一定相（四）反复肺部感染，特点为同一部 位反复发生和迁延不愈 。（五）反复肺部感染者有全身中毒 症状，如间歇性发热、乏力、 食欲下降和贫血等。【体格检查】体检肺部有持续性固定部位的湿性罗 音。约1/3患者有杵状指（趾）。【辅助检查】（一）胸部X线平片早期仅见一侧或双侧下肺纹理局部增多和增粗；典型者 见粗乱肺纹理中有多个不规则的环状透亮阴影或卷发状阴影

15、，感染时 阴影内可见气液平面。（二）CT检查见管壁增厚的柱状扩张或成 串或成簇的 囊性扩张，可见印戒征 或双轨征。【治疗】治疗原则是：去除病原、促进痰液排除、控 制感染，必要时手术切除。一、去除诱因对合并有慢性副鼻窦炎，慢性齿龈炎、慢性扁桃体炎等应积极治疗。二、保持呼吸道通畅，积极排除痰液。（一）祛痰剂常用有氨溴索，N-乙酰半胱氨 酸，溴己新。（二）支气管舒张剂可用氨茶 碱，特布他林，或沙丁胺醇等。（三）体位 引流其作用有时比抗生素治疗更为重要。体位引流是根据病变的部位予取不同的体位， 原则上应使患肺位置抬高，引流支气管开口朝下，有利于痰液流入大支气管和气管而排 出，每日引流23次，每次153

16、0分钟。（四）纤维支气管镜吸引痰液如体位引流效 果不满意，可经纤维支气管镜吸痰，还可取 痰标本行病原体培养，痰液粘稠且多者可行 支气管冲洗，用3050m1生理盐水冲洗2 3次，吸净后再行注药。三、控制感染：主要治疗措施。选择抗生素 应以痰培养结果作参考。 初期常用经验 性抗菌治疗。支气管扩张症感染病原菌种类较多，易出现混合性感染。感染就 常涉及球菌杆菌及厌氧菌。铜绿假单胞 菌亦成为重要病原体之一，B -内酰胺 类抗生素常为首选抗生素。四、手术治疗：如反复呼吸道急性感染或大 咯血患者，其病变范围不超过二叶肺，尤以局限性病变反复大咯血，经药物治 疗不易控制，全身情况良好，可行手术 切除。五、大咯血

17、的处理1. 对症处理应镇静，保持大便通畅，慎用或 不用镇咳药。2. 止血药：氨甲环酸、血凝酶、垂体后叶素： 6U+2030ml生理盐水缓慢静脉注入，然后 12204U+5%葡萄糖液500ml静脉点滴维持 治疗。禁忌证：高血压，冠心病和妊娠【呼吸衰竭】【临床表现】（一）原发疾病的表现。（二）缺02和CO2潴留所致表现： 呼吸困难：气促常是主要的症状， 体检可见 呼吸费力，辅助呼吸肌肉动用，呼吸频率加 快域减慢，呼吸节律异常。紫绀：是缺02 及高碳酸血症的皮肤粘膜表现。高碳酸血症 可致皮肤多汗，肤色潮红，头颈表浅静脉怒张，球结膜水肿。 精神神经症状：可出现 精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐，可有记忆或

18、定向功能障碍等表现。 慢性CO2潴留留早期 可引起兴奋，后可见抑制的现象， 可出现昼 夜颠倒现象等。亦可出现腱反射减弱或消 失，扑翼样震颤，锥体束征阳性，精神错乱 等。血液循环系统症状：循环系统损害表 现为心率加快，血压升高，脉搏洪大；严重 患者可引起心肌损害、休克、心律失常、心 力衰竭等，慢性缺 02和CO2潴留出现皮肤 温暖、颜面红润和搏动性头痛。引起肺动脉 高压，可发生右心衰竭， 伴有体循环淤血体 征（肺心病）。严重缺氧和酸中毒会引起心 肌损害、血压下降、心律失常、心脏停搏（PH<6.8）。消化和泌尿系统症状可有腹 胀、胃纳差、上消化道出血，还可致尿少， 肾功能不全等。【诊断依据】

19、 根据患者呼吸系统疾病或其他导致呼吸功能障碍的病史及诱因。有缺 02和（或）CO2 潴留的临床表现。动脉血气分析能确定呼吸 衰竭的性质及程度。动脉血气分析PaO2v8kPa,可伴或不伴 PaCO2>6. 67kPa （海平 面呼吸空气时）。还需排除原发性心排血量 下降和心内分流等情况方能诊断。分型I型：缺氧而无 CO2潴留留（PaO2<8kPa, PaCO2降低或正常）。n 型：缺 O2伴 CO2潴留（PaO2< 8kPa, PaCO2 > 6. 67kPa）。【治疗】一、原则（一）保持呼吸道通畅。（二）改善通气功能和纠正 CO2潴留。（三）纠正 缺O2和改善氧合功能。

20、（四）保护器官功 能，防治合并症。（五）纠正水电解质酸碱 紊乱和营养支持。（六）防治感染。（七）呼 吸衰竭病因和诱因的处理。（八）并发症的防治。（九）营养支持。二、处理（一）保持通畅的气道1.清除痰液：鼓励患者咳痰，翻身拍背，经鼻孔 或经口腔吸痰，清除口咽部贮留物；防治呕 吐和返流等。2 祛痰药：如乙酰半胱氨酸， 溴己新，氨溴索等，使痰液稀释。3 支气管舒张剂：雾化吸人B 2受体激动剂（如0. 1%0. 2%沙丁胺醇）和选择性 M受体 阻滞剂（如0. 01%0. 015 %溴化异丙托 品）溶液。4.纤维支气管镜吸痰：用于严重 排痰障碍者，宜同时做深部痰培养。5.建立人工气道：如经上述处理无效，

21、 病情危重 者，应予气管插管或切开。（二）氧疗1 .n型呼衰的氧疗：应给予低 浓度持续给氧。通常宜调节吸入氧浓度使 PaO2在 8kPa左右，或 SaO2在 90%左右。2. I 型呼衰的氧疗：应给予高浓度吸氧（> 35% , 使PaO2迅速提高到8kPa或SaO2在90%以 上。（三）增加通气量。减少 CO2潴留。1.呼吸兴奋剂：应该在改善气道通畅性的前提下 应用，常用的呼吸兴奋剂尼可刹米。2.机械通气：机械通气是抢救病人生命的重要措 施。在轻一中度呼衰患者，可试用面罩无创 人工通气。严重呼衰患者，宜尽早建立人工 气道进行人工通气。（四）防治感染：肺部感染是常见的急性加 重的原因之一，

22、对于呼衰患者的肺部感染， 应按重症肺炎处理。（五）纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱。（六）防治合并症：慢性呼衰常见的合并症 是慢性肺源性心脏病， 右心功能不全，慢性 呼衰急性加重时期和严重急性呼衰均常合并多器官功能不全表现如消化道出血，休 克，无尿，神志障碍，应积极防治。【胸腔积液】第节肿瘤性胸腔积液【临床表现】（一）年龄多在40岁以上。（二）症状发生的频度依次为气促、消瘦，胸痛，乏力和 纳差，体重降低，多无发热。（三）胸痛多 持续性，胸水增多胸痛不见减轻反而加重。（四）胸水多呈血性或为草黄色后转为血 性，胸水增长迅速，难于控制，抗结核治疗 无效。（五）中等及大量积液体征和原发肿 瘤体征及转移性体

23、征。【辅助检查】胸水，胸膜或原发肿瘤的细胞或组织 病理学，是确诊的主要依据。（一）胸水细胞学检查阳性率62%-90%（二）胸膜活检阳性率在40%- 75%之间，多次多部位活检 可提高阳性率。（三）淋巴结活检：锁骨上。 腋窝，前斜角肌脂肪垫淋巴结活检可发现转 移肿瘤细胞。（四）纤维支气管镜 用于中央 型肺癌检查，由于胸积液多由周围型肺癌引 起，故阳性率不高。（五）胸腔镜可直接镜 下清楚观察病变部位、范围、形态，活检取 材满意。必要时可同时做肺活检，阳性率可 达 70%。（六）开胸活检对疑难病例可作为最后确诊 手段。（七）全身骨扫锚 发生骨转移时局部 可见浓集，有助肿瘤病变的诊断。（八）X线检查是

24、发现胸腔积液的 基本方法。不同体 位的胸片，断层片，胸腔内充气造影摄片， 可发现肺部，胸膜腔以及纵隔内病灶部位， 大小、范围、性质和与周围邻近脏器的关系。 根据病灶在X线上的形态特征，可推测和判 断胸腔积液的性质。（九） CT扫描能根据 胸液的不同密度提示判断为渗出液、血液或 脓液，还可显示纵隔、气管旁淋巴结、肺内 肿块以及胸膜间皮瘤和胸内转移性肿瘤。【治疗】（一）症状治疗胸痛者应用足量止痛剂，呼吸困难者可吸氧。（二）胸腔穿刺抽液或肋 间插管引流。（三）化学性胸膜固定术：顺 铂溶于生理盐水后胸腔内注入。（四）全身化疗。（五）纵隔放疗。第二节 结核性胸膜炎【临床表现】一、干性胸膜炎：胸痛，为剧烈

25、针刺痛，深 吸气及咳嗽明显，少数可有发热、干咳及结 核中毒症状。二、渗出性胸膜炎：（一）急性起病，结核全身中毒症状，如发热、畏寒、出汗，乏力，纳差、盗汗等。（二）胸痛。（三）咳嗽：多数为阵发性刺 激性干咳。（四）呼吸困难。胸痛常于积液 增多后缓解，而呼吸困难则随着胸积液的增 多而加重。【体格检查】早期可闻胸膜摩擦音，积液增多时呈胸腔 积液体征。【辅助检查】（一）病初外周血白细胞总数可增高，红细胞沉降率加快。（二）积液为渗出液，蛋白 质30g/ L,如50g则更支持诊断。（三） 胸膜活检可发现壁层胸膜干酪性肉芽肿或 结核结节，活检的阳性率可达80 %。（四）胸膜活检阴性者可用胸腔镜直视下胸膜活

26、检，阳性率更高。（五）X线仅可证实有无胸积液及肺内有无病变。【自发性气胸】【临床表现】（一）原发病：肺病基础病变如肺结核、 慢性阻塞性肺疾病、肺癌、肺脓肿、肺间质 纤维化、胸膜粘连、肺大疱均可发生自发性 气胸。（二）诱因：抬举重物等用力动作或咳 嗽、屏气、用力大便、大笑、剧烈运动、航 空、潜水作业等。睡眠中偶发。（三）突发一侧胸痛，呼吸困难和刺激性 干咳。张力性气胸病人表情紧张、胸闷，甚 至心律失常、烦躁不安、发绀、冷汗、休克等，如不及时封住，常迅速导致死亡。【体格检查】体检见呼吸频率增快，严重者可出现紫绀， 气管、心脏向健侧移位，皮下气肿。患侧胸 廓饱满，呼吸运动减弱，肋间隙增宽，叩浊 鼓音

27、，呼吸音减弱或消失。【辅助检查】X线检查是气胸诊断的必要条件，胸片上显示气胸线，线外侧为无肺纹理的均匀 透亮区的胸膜腔积气带，内侧为萎陷肺。有的可见液平面。【诊断要点】据临床表现可作出初步诊断，胸部X线显示 气胸征象是确诊依据。【治疗原则】一、一般治疗气胸患者均应卧床休息，限制活动，给予 镇咳。止痛等对症治疗。如有感染存在可选 用适合的抗生素。 一般感染口服抗生素，严 重感染则需静脉给药。二、排气治疗（一）闭合性气胸：观察闭合性气胸肺压 缩V 20%时，患者多无症状或症状轻微，此 时卧床休息即可，不需排气。也可吸氧治疗， 以促进气体的吸收。 气胸较多时一般可每日 或隔日抽气一次，每次不超过 1

28、升。（二） 张力性气胸：1.应急排气：消毒针头从患侧 肋间隙插入胸膜腔排气。2.胸腔闭式引流。（三）交通性气胸：脏层胸膜破损所致交通 性气胸：1.积气量小且无明显呼吸困难者， 卧床休息限制活动、胸腔闭式引流。若呼吸 困难明显或慢阻肺病人肺功能不全者，可酌情试用负压吸引。2.壁层胸膜破损所致的交 通性气胸：根据病人当时所在的现场条件， 立即急救，尽快封闭胸腔创口，变开放性气 胸为闭合性气胸。三、治疗原发病。四、防 治胸腔感染：选用适当抗菌药。五、对症治 疗：可镇痛、镇咳、祛痰、休息及营养支持 疗法。【诊断要点】 根据病史、体征、 X线、超声检查及胸液检 查，多数病例可做出临床诊断。胸膜活检和 细

29、菌性检查可确定病因诊断。【治疗】治疗原则为合理有效的化疗，积极抽液，适当应用糖皮质激素。（一）一般治疗可卧床休息或适当起床活 动。加强营养。（二）胸腔穿刺抽液原则上 应尽快抽尽胸腔内积液，每周23次。首次抽液不要超过 700m1,以后每次抽取量一 般不宜超过1000mL。（三）抗结核药物治疗： 早期合理的联合化疗：一般采用异烟肼（INH）、利福平（RFP、吡嗪酰胺（PZA）、 乙胺丁醇（EMB或链霉素（SM）联合治疗， 疗程一般为12个月，初治轻症可以9个月。（四）糖皮质激素治疗：如大量胸腔积液、 吸收不满意或结核中毒症状严重、多发性浆膜炎时可用泼尼松 30-40mg/ d,分3-4次口 服，

30、至胸液明显减少或中毒症状减轻时逐渐 减量至停用，一般 46周停药。（五）手 术治疗：胸水长期不吸收或转为脓胸可行手 术治疗。结核性脓胸经内科积极治疗经久不 愈者或合并支气管胸膜痿应考虑外科手术 治疗。【肺血栓栓塞症】【临床表现】症状：呼吸困难及气促，尤以活动后明显； 胸痛，多数为胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼 痛；晕厥，可为 PTE的唯一或首发症状；烦 躁不安，惊恐甚至濒死感；咯血，常为小量咯血，大咯血少见；咳嗽，心悸等。【体格检查】呼吸急促最常见； 心动过速；严重时可出现 血压下降甚至休克；紫绀；发热。颈静脉充 盈或搏动；肺部可闻及哮鸣音或（和）细湿 罗音，偶可闻及血管杂音；合并肺不张和胸 腔积液

31、时出现相应体征；肺动脉瓣区第二音 亢进或分裂，P2> A2,三尖瓣区收缩期杂音 等。其他发热，多为低热，少数有38.0 C以 上的发热。【辅助检查】（一）胸部X线平片：区域性肺血管纹理变 细，稀疏或消失；肺野透亮度增加， 局部浸润性阴影或楔形阴影；肺不张或膨胀不全；右下肺动脉干增宽或伴 截断征；肺动脉段膨隆以及右心室扩 大征；患侧横膈抬高；少至中量胸腔 积液征等。（二）心电图：大多数为非特异的心电图异常。包括SI Qm T川征,V1V4的T 波改变和ST段异常；完全或不完全 右束支传导阻滞， 肺型P波，电轴右 偏，顺钟向转位等。（三）动脉血气分析低氧血症， 低碳酸血症， P（A-a）02

32、 增大。（四）超声心动图： 可出现右心室壁局部运 动幅度降低，右心室和（或）右心房扩大， 室间隔运动异常；三尖瓣返流和肺动脉扩张 等征象。（五）血浆D一二聚体小于 500ng/ ml提示 无肺栓塞，有排除诊断价值。（六）CT造影：直接征象为半月形、环形 充盈缺损，完全梗阻及轨道征；间接 征象包括肺野楔形密度增高影，条带 状高密度区或盘状肺不张，中心肺动 脉扩张及远端血管分支减少或消失等。【诊断要点】（一）根据临床情况疑诊 PTE （疑诊）：对 有如下危险因素者，需有较强的诊断意识。 包括既往有血栓栓塞性疾病史：手术过程中麻醉时间过长；下肢或骨盆的外伤或手术； 由手术引起的因子忸增加，蛋白C活性降低和血小板粘附性增加；骨折、手术或心肌梗 死后制动；妊娠（特别是产后）或使用含雌 激素的药物；充血性心力衰竭；恶性肿瘤； 肥胖；高凝体质；原发或继发性抗磷脂综合 征患者。高位患者出现不明原因的呼吸困 难、胸痛、晕厥和休克，或伴有单侧或双侧 不对称性下肢肿胀、