心脏外科考博临床知识

1、哪些患者适合做介入瓣膜植入手术（TAVI）？     TAVI需要由心内科医生、心外科医生和介入放射科医生等相关人员组成的团队来实施（类推荐）；    TAVI只能在可以开展常规心脏手术的医院来实施（类推荐）；    TAVI手术适合于不能做常规心脏手术、有严重症状、预期寿命大于1年、并且希望通过手术获得改善的主动脉瓣狭窄患者（类推荐）；北京阜外医院成人外科中心杨秀滨    TAVI手术也适合于常规换瓣手术风险较大，患者解剖条件比较适合做介入治疗、有严重症状的主动脉瓣狭窄患者

2、（a类推荐）；哪些患者不适合做介入瓣膜植入手术？ 绝对禁忌症：l       没有相应的治疗团队或不能开展常规心脏手术；l       预期寿命1年l       因为有严重并存疾病，成功的TAVI手术也不能改善患者生活质量北京阜外医院成人外科中心杨秀滨l       合并有其他需要常规手术才能治疗的其他心脏疾病l   

3、0;   主动脉瓣环不适合（<18 mm, >29 mm）l       左心室血栓l       活动期的感染性心内膜炎l       冠脉开口狭窄高危因素（瓣膜钙化不对称、瓣环与冠脉开口距离过短、主动脉窦部过小）l       升主动脉或主动脉弓有活动性斑块l     &#

4、160; 对于经股动脉或锁骨下动脉法，血管入路不适合（管腔过小、钙化或扭曲）相对禁忌症：l       二瓣化畸形或无钙化瓣膜病l       需要搭桥手术治疗的冠心病患者l       循环不稳定l       LVEF20%l       对于经心尖法，患者合并严重肺部疾病或心尖无法显露。升主动

5、脉增宽（扩张）的外科治疗指证： 对于马凡氏综合征患者，当升主动脉最大直径50mm时，需要积极外科手术治疗（类推荐）； 当马凡氏综合征患者合并下列危险因素时，最大直径45mm就需要考虑外科手术治疗（a类推荐）；北京阜外医院成人外科中心杨秀滨l       有升主动脉发生夹层动脉瘤的家族史l       升主动脉直径每年的增长率2 mml       合并有重度主动脉瓣关闭不全或二尖瓣关闭不全l  &

6、#160;    计划怀孕生子。当主动脉瓣二瓣化畸形患者合并下列危险因素时，最大直径50mm就需要考虑外科手术治疗（a类推荐）；l       合并主动脉缩窄l       合并高血压病l       有升主动脉发生夹层动脉瘤的家族史l       升主动脉直径每年的增长率2 mm其他患者升主动脉直径最大直径55mm需要考虑外科

7、手术治疗（a类推荐）；三尖瓣病变的外科治疗 三尖瓣病变的手术治疗指证？有症状的重度三尖瓣狭窄或重度三尖瓣关闭不全、右心功能无损害的患者，需要积极外科手术治疗（类推荐）；左心瓣膜手术时，重度三尖瓣狭窄或关闭不全需要同期积极治疗（类推荐）；左心瓣膜手术合并中度三尖瓣关闭不全时，三尖瓣需要同期治疗（a类推荐）；左心瓣膜手术合并轻、中度三尖瓣关闭不全时，如果三尖瓣环明显扩张（40 mm or >21 mm/m2），需要同期治疗（a类推荐）；无症状或有轻度症状的重度原发性三尖瓣关闭不全患者，如果出现进行性右室扩大或右心室功能减低，需要外科治疗（a类推荐）；左心瓣膜手术后的重度三尖瓣关闭不全患者，如

8、果有症状，或者出现进行性右室扩大/功能减低，左心瓣膜功能无异常，左右心室功能无异常，没有严重肺血管病变患者，需要外科治疗三尖瓣病变（a类推荐）。    二尖瓣狭窄的手术治疗指证？    首先，外科治疗方法仅限于二尖瓣开口面积1.5 cm2的患者。    其次，二尖瓣狭窄的外科治疗方案有两种：1、经皮球囊二尖瓣扩张术；2、二尖瓣替换手术。    经皮球囊二尖瓣扩张术的治疗指证：    二尖瓣狭窄的首选治疗方法是经皮球囊二尖瓣扩张术（类推荐）；

9、60;   对于不能做瓣膜替换手术或手术风险较高的有症状患者，建议行经皮球囊二尖瓣扩张术（类推荐）；    对于有症状的患者，即使二尖瓣解剖不太适合扩张，只要没有明显禁忌症，经皮球囊二尖瓣扩张术也可以成为首选治疗方案（a类推荐）；    对于没有症状患者，如果患者有较高血栓栓塞风险（如：既往有栓塞史、超声检查左房有自显影现象或近期有反复阵发性房颤史）和/或者有较高循环失代偿风险（静息状态肺动脉压50 mmHg、需要做其他非心脏手术），只要没有明显禁忌症，也建议行经皮球囊二尖瓣扩张术（a类推荐）。 

10、0;  经皮球囊二尖瓣扩张术的禁忌症：l       二尖瓣开口面积1.5 cm2l       左房血栓l       二尖瓣轻度以上返流l       严重的瓣膜或交界钙化l       非交界粘连性病变l       同时合

11、并重度主动脉瓣或三尖瓣病变l       同时合并需要搭桥手术治疗的冠状动脉病变    二尖瓣替换手术的治疗指证：    需要外科治疗，但不能做经皮球囊扩张术的患者，需要行二尖瓣替换手术。    二尖瓣关闭不全的手术治疗指证？    对于急性二尖瓣关闭不全患者，在没有外科禁忌症的情况下，需要急诊手术治疗；手术方法主要是选择换瓣治疗。    对于原发性二尖瓣重度关闭不全患者： &

12、#160;  如果瓣膜病变有修复的可能，建议首选二尖瓣成形修复治疗（类推荐）    如果患者出现相关症状，LVEF值30%，同时左心室收缩末径（LVESD） <55 mm，需要积极手术治疗（类推荐）    没有症状的患者，如果出现心功能不全（LVESD45mm或/和LVEF60%），也需要积极手术治疗（类推荐）    对于没有症状、心功能比较好的患者，如果出现新发房颤或静息状态下肺动脉收缩压>50 mmHg，也应该手术治疗（a类推荐）    对于没有症状

13、、心功能比较好的患者，如果瓣膜有修复可能，手术风险低，二尖瓣为脱垂病变，并且LVESD40mm，也应该手术治疗（a类推荐）    对于心功能较差（LVEF <30% 和/或 LVESD >55 mm），药物治疗效果不好，但合并疾病少，瓣叶修复可能性较高的患者，应该手术治疗（a类推荐）    对于心功能较差（LVEF <30% 和/或 LVESD >55 mm），药物治疗效果不好，合并疾病少，但瓣叶修复可能性较低的患者，或许可以考虑手术治疗（b类推荐）    对于没有症状、心功能比较

14、好的患者，如果瓣叶有较高修复可能，手术风险不大，同时左房明显扩张（容积指数60 ml/m2 BSA ），并且是窦性心律；或者运动状态下肺动脉收缩压60 mmHg，或许可以考虑手术治疗（b类推荐）    继发性二尖瓣外科手术指证:    冠脉搭桥手术治疗患者，如果二尖瓣为重度关闭不全，并且LVEF >30%，需要积极手术治疗二尖瓣关闭不全（类推荐）    冠脉搭桥手术治疗患者，如果二尖瓣为中度关闭不全，建议手术治疗二尖瓣关闭不全（a类推荐）    对于有症状的重度二尖瓣关

15、闭不全合并冠心病患者，LVEF<30%，有存活心肌并且可以搭桥手术治疗患者，建议外科手术（a类推荐）    对于重度二尖瓣关闭不全合并冠心病患者，LVEF>30%，内科药物治疗不能有效控制症状，合并其他疾病较少，但是不能做搭桥手术的患者，或许可以考虑手术治疗二尖瓣病变（b类推荐）主动脉瓣狭窄严重到什么程度需要积极手术治疗？l       对于有症状的主动脉瓣重度狭窄患者，应该积极换瓣手术治疗（类推荐）l       对于没有症状的主动

16、脉瓣重度狭窄患者，如果左心室的EF值低于50%，也需要积极手术治疗（类推荐）l       对于没有症状的主动脉瓣重度狭窄患者，运动负荷试验检查时出现相关症状，需要积极手术治疗（类推荐）l       对于搭桥或其他瓣膜替换患者，如果主动脉瓣病变是重度狭窄，需要积极同期换瓣手术（类推荐）l       对于没有症状的主动脉瓣重度狭窄患者，运动负荷试验检查时出现血压下降，需要换瓣手术治疗（a类推荐）l 

17、60;     对于搭桥或其他瓣膜替换患者，如果主动脉瓣病变是中度狭窄，需要同期换瓣手术（a类推荐）l       对于有症状患者，主动脉瓣跨瓣压差低于40mmHg，左心室EF值正常，但经过仔细检查确定为重度狭窄患者，需要换瓣手术治疗（a类推荐）l       对于有症状的主动脉瓣重度狭窄患者，跨瓣压差低于40mmHg，同时左心室EF值低于正常，如果证明心室功能储备良好的应该手术治疗（a类推荐）l   &#

18、160;   对于没有症状的重度主动脉瓣狭窄患者，LVEF值正常，运动负荷检查无异常，手术风险不大，同时发现跨瓣流速大于5.5m/s或钙化严重，压差每年增加0.3m/s的患者，需要手术治疗（a类推荐）l       对于有症状的主动脉瓣重度狭窄患者，跨瓣压差低于40mmHg，同时左心室EF值低于正常，心室功能储备较差的患者，或许需要手术治疗（b类推荐）l       对于没有症状的重度主动脉瓣狭窄，LVEF值正常，运动负荷检查无异常，手术风险不大的患者，如

19、果检查发现BNP显著增高，或者运动后平均跨瓣压差增加20mmHg以上，或者左心室显著增生患者，或许需要手术治疗（b类推荐）主动脉瓣关闭不全严重到什么程度需要积极手术治疗？对于主动脉瓣病变已经是重度关闭不全的患者：1、如果出现相关症状，需要积极手术治疗（类推荐）2、没有症状，如果左心室的EF值低于50%，也需要积极手术治疗（类推荐）3、没有症状，左心室的EF值大于50%，如果左心室明显扩张（左室舒张末径大于70mm，或者收缩末径大于50mm）也应该手术治疗（a类推荐）4、患者没有症状，但是需要做冠脉搭桥手术、升主动脉替换手术、其他瓣膜手术或其他开心手术时，需要同时替换主动脉瓣膜（类推荐）5、如果

20、患者在随诊观察过程中，心脏的各项检查指标在短期内快速恶化，提示患者需要考虑近期外科手术治疗。肥厚型梗阻性心肌病的诊疗进展肥厚型心肌病的治疗对不同阶段的患者采取不同程度的干预，主要是包括了药物治疗左室流出道梗阻、心力衰竭和心房颤动，双腔起搏器治疗，植入式体内除颤器（ICD）干预恶性心律失常，介入室间隔消融术治疗和外科手术治疗等方面。经过介入治疗或手术治疗后亦可行药物治疗。3.1 无症状患者的治疗    有一大部分的HCM患者是无症状的，他们中大多数的寿命与正常人相同，可以进行日常的低强度体力活动，暂时无需针对HCM进行药物治疗，但需要对其病情风险进行评估。由于合并冠

21、心病的HCM患者生存率会明显下降，因此这些患者需要针对高血压、糖尿病、高脂血症和肥胖进行干预，因为这些冠心病的易患因素，但需要合理使用利尿剂和血管扩张剂。3.2有症状患者的药物治疗药物治疗的目的是通过减轻左室流出道梗阻和二尖瓣返流，改善心室舒张功能，缓解病人的症状，减轻劳力性呼吸困难、心悸和胸痛胸闷。常用的药物治疗有-受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、抗心律失常药物和血管收缩药物等。 部分左室流出道梗阻轻以及合并充血性心力衰竭的患者可以应用利尿剂和ACEI类药物。3.3外科治疗首先，肥厚型心肌病诊断明确，有明显症状并且药物治疗无效或效果不满意；    其次，左室流出道有显

22、著梗阻，梗阻的原因是由于二尖瓣前叶和增厚的左室流出道心肌导致的；北京阜外医院成人外科中心杨秀滨    还有，左室流出道狭窄压差大于50mmHg以上；    最好，没有手术禁忌症。    这类患者就需要通过外科手术，疏通左室流出道，接触梗阻并缓解症状3.3.1室间隔心肌切除术室间隔心肌切除术于1964年由Morrow首先应用，历经了50余年临床应用及改良，近几年发展出了改良扩大的Morrow手术，与传统的Morrow手术相比心肌切除范围更广泛，手术效果也更确切，具体方法为：手术切除肥厚室间隔的基底部肌肉，保

23、留距主动脉瓣环下方3mm以内的室间隔组织；切除膜部室间隔以左35mm至接近二尖瓣前交界之间的肥厚心肌；切除范围向心尖延伸并超越左心室流出道梗阻最重的部位后达到二尖瓣乳头肌根部水平；需要松解粘连的乳头肌、并去除造成左心室流出道梗阻的二尖瓣下异常腱索和肌束；切除的厚度为室间隔厚度的40%50%，即厚度为820 mm，宽度为2540 mm，长度为2570 mm，扩大左室流出道内经以消除梗阻，减轻SAM现象导致的二尖瓣返流，降低左室流出道压差，从而改善临床症状和预后。需要单独再处理二尖瓣的HOCM患者往往合并了如增厚硬化、腱索延长等器质性病变。 全球多心脏中心数十年的治疗经验证明，室间隔心肌切除术是HOCM患者最有效的治疗手段，它可以通过解除流出道梗阻逆转患者病程，恢复其心功能，并且对于任何年龄段都能获得比药物治疗更好的结果。围手术期死亡率约为1-2%，术后完全房室传导阻滞的比例为2%，医源性室间隔穿孔和主动脉瓣损伤的比例均低于1%。左心房内径减小可能也降低了远期心