急性心力衰竭（57页）

1、心力衰竭与肺水肿心力衰竭与肺水肿Heart failure and pulmonary edema 心心 力力 衰衰 竭竭v目前研究状况简介v定义 1.急性心力衰竭 2.慢性心力衰竭心力衰竭的基本病因心力衰竭的基本病因(1)(1)v原发性心肌病变 1、节段性心肌损害 2、弥漫性心肌损害 3、心肌原发和继发代谢障碍 4、心脏舒张功能障碍心力衰竭的基本病因心力衰竭的基本病因(2)(2)v压力负荷过重 1、高血压、主动脉狭窄 2、肺动脉高压、肺动脉狭窄v容量负荷过重 1、瓣膜反流性疾病 2、心内外分流性疾病 3、全身性疾病心血管系统的代偿机能心血管系统的代偿机能v心脏的代偿机能v血管的代偿机能心脏的

2、代偿机能心脏代偿心脏代偿 心心 跳跳加加快快心肌收缩力心肌收缩力心肌纤维拉长心肌纤维拉长心腔容积增大心腔容积增大血管的代偿机能心心功功能能心心输输出出量量动动脉脉血血压压血感血感管受管受壁器壁器压刺压刺力激力激循循环环 氧氧含含量量血感血感管受管受壁器壁器化刺化刺学激学激血血压压血血管管收收缩缩v心肌病变血液动力学的进行性恶化 心排量下降.影响心排量的几个因素： 心肌收缩力 前负荷 后负荷 心率发发 病病 机机 理理 心肌张力 左室舒张末压（左室舒张末压（kPakPa）充血充血低低排排心心脏脏指指数数L/minm2 2.500.81.62.4心力衰竭心力衰竭正常正常心力衰竭病理生理机制心力衰竭

3、病理生理机制 v血液动力学异常 心脏的泵功能减退 外周循环阻力增高和终末器官异常v神经体液机制 交感神经系统激活 肾素-血管紧张素系统-醛固酮系统激 血管加压素的激活v心肌损害和心室重塑v9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022-1-222022-1-22Saturday, January 22, 2022v10、低头要有勇气，抬头要有低气。2022-1-222022-1-222022-1-221/22/2022 1:33:11 AMv11、人总是珍惜为得到。2022-1-222022-1-222022-1-22Jan-2222-Jan-22v12、人乱于心，不宽余请。2022-1-

4、222022-1-222022-1-22Saturday, January 22, 2022v13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022-1-222022-1-222022-1-222022-1-221/22/2022v14、抱最大的希望，作最大的努力。2022年1月22日星期六2022-1-222022-1-222022-1-22v15、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2022年1月2022-1-222022-1-222022-1-221/22/2022v16、业余生活要有意义，不要越轨。2022-1-222022-1-22January 22, 2022v17、一个人即使已登上顶峰

5、，也仍要自强不息。2022-1-222022-1-222022-1-222022-1-22心力衰竭时机体的变化心力衰竭时机体的变化心输出量心输出量 血容量血容量 血压血压 刺激容量感刺激容量感受器受器醛固酮分秘醛固酮分秘 钠潴留钠潴留刺激渗透压感受刺激渗透压感受器器 水钠潴留水钠潴留水肿水肿肺淤血肺淤血肺水肿肺水肿 呼吸困难呼吸困难 缺氧缺氧组织缺氧组织缺氧 中枢神经兴奋性中枢神经兴奋性 激动失眠激动失眠继续继续缺氧缺氧兴奋性兴奋性 疲劳、头晕、意识不清疲劳、头晕、意识不清静脉淤血静脉淤血静脉压静脉压 反射性引起淋巴回流受阻反射性引起淋巴回流受阻+ +毛细血管内压毛细血管内压 氧代谢氧代谢 酸

6、性产物增加酸性产物增加心力衰竭时机体的变化心力衰竭时机体的变化紫绀：组织器官缺氧紫绀：组织器官缺氧- -氧合血红蛋白氧合血红蛋白+还原血红蛋白还原血红蛋白 当增加至当增加至 5% 5% 以上以上水水肿肿血红蛋白合成血红蛋白合成蛋白质吸收蛋白质吸收蛋白随尿排出蛋白随尿排出肾小球滤过率肾小球滤过率肝肝 淤淤 血血胃肠淤血胃肠淤血肾肾 淤淤 血血心力衰竭时生化的变化心力衰竭时生化的变化v心肌纤维的过度肥大，心肌纤维的过度肥大， 但但 毛细血管却没有相应毛细血管却没有相应 的增加，的增加， 相对的心肌缺血、缺氧相对的心肌缺血、缺氧v肥大的心肌组织压迫毛细肥大的心肌组织压迫毛细 血管血管血流量血流量 氧

7、氧v缺氧缺氧 心肌三大代谢产物障心肌三大代谢产物障 碍碍氧化供能不足氧化供能不足 ATPATP、 磷肌酸、肌糖元合成磷肌酸、肌糖元合成 能量储存能量储存v不能将氧化产生的化学能不能将氧化产生的化学能 转变为有效工作能转变为有效工作能v心肌纤维长期受到牵张心肌纤维长期受到牵张 心肌收缩蛋白分子结构发心肌收缩蛋白分子结构发 生改变生改变- -心肌收缩性心肌收缩性 ATP ATP酶活性酶活性 ATPATP的的 分解和能量释放分解和能量释放v因能量储存因能量储存 能量利能量利 用用 心肌收缩性心肌收缩性临临 床床 类类 型型 v发病情况：急性；慢性 v部位：左、右、全心衰v发病机制：收缩功能障碍型 舒

8、张功能障碍型心心 功功 能能 分分 级级(1)(1) class：No symptom limitation with ordinary physical activity class：Ordinary physical activity somewhat limited by dyspnea class：Exercise limited by dyspnea at mild work loads class：Dyspnea at rest or with very little exertion心心 功功 能能 分分 级级(2) (2) A：High risk for developing

9、heart failureB: Asymptomatic heart failureC：Symptomatic heart failureD：Refractory end-stage heart failure心心 功功 能能 分分 级级(3) (3) Killip Killip 分级分级 级：急性心梗无心力衰竭 级：轻至中度的心力衰竭，体检时可听到背部下 半肺野有湿性罗音，也可听到第三心音奔马 律，肺罗音在肺门以下 级：严重心力衰竭肺水肿，湿性罗音在肺门以上 级：心源性休克，伴或不伴急性肺水肿实验室及其它检查实验室及其它检查 v 胸片 v 心电图v 血气分析v 超声心动图v BNP(-nat

10、riuretic peptide) 临临 床床 表表 现现 v左心室衰竭常见症状是呼吸困难 v右心室衰竭导致全身静脉压升高和外周水肿 症症 状状 体体 征征 左心衰竭左心衰竭 易疲劳易疲劳 心动过速，呼吸急促心动过速，呼吸急促 呼吸困难呼吸困难 S S3 3和和/ /或或S S4 4奔马律奔马律 阵发性夜间呼吸困难阵发性夜间呼吸困难 出汗出汗 端坐呼吸端坐呼吸 肺罗音，哮鸣音肺罗音，哮鸣音右心衰竭右心衰竭 坠积性水肿坠积性水肿 颈静脉曲张颈静脉曲张 腹右上区压痛腹右上区压痛 外周性水肿外周性水肿 肝大肝大 肝颈反流征肝颈反流征 急性心力衰竭急性心力衰竭(1)(1)v定义定义 急性心力衰竭是指由

11、于心脏病变引起的心排量显著、急骤下降，导致组织器官灌注不良和急性淤血的一组临床综合征急性心力衰竭急性心力衰竭(2)(2)v 特点特点 急性左心衰：表现为急性肺水肿，重者 伴心源性休克 急性右心衰：急性右室心梗和大块肺 梗塞或肺主干栓塞急性心力衰竭急性心力衰竭(3)(3)v 病因病因1.心源性：急性广泛心肌梗塞、急性瓣膜 病性反流、瓣膜穿孔、乳头肌 断裂、键索断裂等2.其它：高血压危象、心律失常3.输液过多、过快等4.外科搭桥术后急性心力衰竭急性心力衰竭(4)(4)v 发病机制发病机制 任何突发的心脏解剖或功能的异常，使心脏收缩功能急剧下降，心排血量显著降低和肺静脉压升高的异常变化，都可发生急性

12、左心衰。肺水肿的发病机制肺水肿的发病机制v 病理机制病理机制1. 肺静脉淤血,肺毛细血管压力升高通透性增加水 分、淋巴液及血浆成分向肺间质移动肺间质水肿.2. 肺间质水肿继续发展蛋白及液体肺泡肺泡充满 液体肺泡水肿影响气体交换呼吸困难.肺水肿的病理改变肺水肿的病理改变(1)(1)肺水肿的病理改变肺水肿的病理改变(2)(2)肺水肿的病理改变肺水肿的病理改变(4)(4)肺水肿的病理改变肺水肿的病理改变(5)(5) 肺水肿的病理改变肺水肿的病理改变(6)(6)第一课件网网站 肺水肿的病理改变肺水肿的病理改变(7)(7)肺水肿的病理改变肺水肿的病理改变(8)(8)肺水肿的病理改变肺水肿的病理改变(9)

13、(9)肺水肿的病理改变肺水肿的病理改变(10)(10)肺水肿的诊断肺水肿的诊断(1)(1)v 临床表现临床表现1.呼吸困难，每分钟呼吸达30-40次2.患者常取端位，两腿下垂3.不间断的咳嗽，咳粉红色泡沫样痰4.患者极度烦躁不安、大汗淋漓、皮肤湿 冷面色灰白、甚至紫绀；急性心肌梗塞 常伴剧烈胸痛肺水肿的诊断肺水肿的诊断(2)(2)v 体征体征1、两肺布满湿性罗音和哮鸣音2、心脏听诊可闻心尖部舒张期奔马律，P2 亢进，心率增加3、患者常伴激动或焦虑不安，交感神经激 活-血管收缩-动脉血压4、病情发展可出现血压下降-心源性休克肺水肿的诊断肺水肿的诊断(3)(3)v 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断1.

14、根据典型的临床症状和体征2.与支气管哮喘鉴别3.与右室梗塞伴心源性休克鉴别4.查体没有肺淤血和体循环淤血征，心源 性休克的可能性极小肺水肿的急诊处理肺水肿的急诊处理(1)(1)v 坐位或半卧位，同时两腿下垂 v 鼻导管给氧：6-8L/min=40%的氧浓度v 面罩吸氧： 5-6L /min=50-60% 12L /min=100%100%氧吸入后PaO260mmHg,伴脑缺氧、进行性高碳酸血症,应气管内插管予正压给氧 肺水肿的急诊处理肺水肿的急诊处理(2)(2) 吗啡 3-5mg静脉注射或者5-10mg 皮下注射， 老年患者、低血压、呼吸抑制者禁用或 慎用. 速尿 40-80mg静脉注射，半小

15、时后可重复加倍 使用，扩肺血管的作用早于利尿作用. 氨茶碱 0.125g 或0.25g + 5%葡萄糖液20ml， 10-20分钟缓慢静脉注射. 硝普钠硝普钠: :30mg+5%葡萄糖液至50ml，起始量10-15ug /分，5-10分钟测血压，以10-15ug/分逐渐递增，直到肺水肿缓解或血压降至理想水平,最大剂量一般不超过300ug/min 肺水肿的急诊处理肺水肿的急诊处理(3)(3) 硝酸甘油硝酸甘油: : 10-50ug/分静脉滴注，特别适合急性心肌梗塞患者. 西地兰西地兰: : 0.4mg + 5%葡萄糖液20ml缓慢静脉注射.严重二尖瓣狭窄或急性心肌梗塞6小时之内禁用或慎用. 肺水

16、肿的急诊处理肺水肿的急诊处理(4)(4) 肺水肿病例讨论肺水肿病例讨论病病 例例 资资 料料 (1)(1)姓名：朱肇基 男 65岁主诉：发作性胸闷、胸憋伴大汗淋漓1.5h现病史：98年9月7号上午11：30分，外出购物后 上楼至4层时，突感心前区不适、胸闷、 胸憋呈进行性加重伴大汗淋漓，持续约 20分钟不缓。120急救测血压80/60mmHg.病病 历历 资资 料料(2)(2)v急救车上治疗急救车上治疗 1.多巴胺静点后血压上升至130/80mmHg 2.尿激酶175单位溶栓后30分钟转阜外v急诊室治疗急诊室治疗 1.刚入急诊室突发四肢抽搐、丧失意识、 紫绀，心电示波：室颤心前区扣击， 心外按

17、压后转为窦性心律.病病 历历 资资 料料(3)(3)v急诊室治疗急诊室治疗 2. 因血压偏低：多巴胺300ug/分泵入 1: 2利多卡因静点v入院诊断：冠心病 急性下壁、高侧壁、 右室和正后壁心梗 心律失常 室速 室颤病病 历历 资资 料料(4)(4)v危险因素：吸烟史20年，15-20支/日， 高血脂v主要阳性体征：急性病容，双肺背部肺门以下 散在湿性罗音，以右肺明显。 心界不大，心率81次/分，心 音低钝，可闻奔马律治治 疗疗(1)(1)口服治疗 1. 阿斯匹林0.3 2. 开搏通6.25毫克 2次/日 3. 合心爽30毫克 3次/日 4. 通便灵 2片 晚服 5. 安定 5毫克 晚服治治

18、 疗疗(2)(2)v肌肉和静脉注射 1. 速必凝 2. 硝酸甘油v住院后情况介绍 9月9日：下午突发肺水肿，血压 80/60mmHg，吗啡3毫克、硝 普钠最大量为85微克，多巴胺治治 疗疗(3)(3) 200ug/分，间断面罩吸氧。9月10日 病情仍危重，西地兰，速尿，出入量 平衡：出量大于入量500-1000毫升 同时予青霉素480万单位静点 2次/ 日，后改泰能0.5， 3次/日9月14日：病情缓解; 9月18日出院一九九八年九月七号21时一九九八年九月九号16时一九九八年九月十号9时一九九八年九月十一号9时一九九八年九月十二号9时一九九八年九月十三号9时一九九八年九月十四号16时一九九八

19、年九月十七号11时思思 考考 题题1. 急性心力衰竭的定义?2. 引发急性心力衰竭的常见病因？3. 急性肺水肿的紧急救治措施？v9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。22.1.2222.1.22Saturday, January 22, 2022v10、低头要有勇气，抬头要有低气。*1/22/2022 1:33:13 AMv11、人总是珍惜为得到。22.1.22*Jan-2222-Jan-22v12、人乱于心，不宽余请。*Saturday, January 22, 2022v13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。22.1.2222.1.22*January 22, 2022v14、抱最大的希望，作最大的努力。2022年1月22日星期六*22.1.22v15、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2022年1月*22.1.22*January 22,