尸体供肠的获取、保存及临床应用

1、    尸体供肠的获取、保存及临床应用        【摘要】目的研究尸体供肠的获取与保存方法。方法采用原位灌洗、整块切取的方法自6具尸体获取供肠，Euro-Collins液保存，光镜和电镜下观察供肠的组织学变化，其中2例供肠分别移植至2例短肠综合征患者。结果6例尸体供肠完整切取的时间为（10.8±1.4）min，热缺血时间为（5.6±1.2）min；光镜及电镜检查证实保存10h内的供肠组织损伤轻微；第1例移植的小肠运动和吸收功能逐渐恢复，后因肠道和肺部感

2、染死亡，第2例患者恢复无脂饮食。结论该法实用、有效，所获小肠可用于临床移植。【关键词】小肠；器官保存；移植 Procurement and preservation of small intestinal graft from cadaveric donorLI Yousheng, LI Jieshou, LI Ning, et al. （Institute of General Surgery, Jingling Hospital, Nanjing 210002, China）【Abstract】ObjectiveTo investigate the procurement and pres

3、ervation of small intestinal graft from cadaveric donor. MethodsThe donor was perfused in situ and the graft including small intestine, pancreas, kidneys and liver was procured en bloc. The graft was preserved by cold Euro-Collins solution. Structure and ultrastructure of the graft were observed. Tw

4、o grafts were transplanted into 2 patients with short bowel syndrome. ResultsThe 6 grafts were procured from cadaveric donors according to the above method. The grafts were procured within (10.8±1.4) min and the warm ischemia time was (5.6±1.2) min. The results of light and electron micros

5、copical observation showed that tissue injury was slight following the graft preserved within 10h. In the first patient, absorptive and motive function of the graft was restored, and the second patient had oral diet without fat. ConclusionsThis method of procurement and preservation of small intesti

6、nal graft was suitable to cadaveric donors.【Key words】Intestine，small；Organ preservation；Transplantation 肠粘膜对缺血十分敏感，供体小肠的有效保存时间较短，国内小肠移植物主要来自尸体供者。因此，需要建立一种尸体供肠获取及保存技术。我们采用原位灌洗、整块切取的方法获取了6例尸体小肠，进行冷保存，切片观察其组织学改变，并将其中2例小肠移植给2名短肠综合征患者。现将结果报告如下。资料与方法一、供肠获取与保存取十字形切口进入腹腔，进腹即刻倒入适量冰屑。将肠管推向腹腔右侧，沿降结肠旁切开后腹膜，膈肌下

7、阻断腹主动脉，再将肠管推向腹腔左侧，沿升结肠旁切开后腹膜，于髂动脉上方阻断腹主动脉并切开，向近心端插入导尿管，以04 Euro-Collins液（第6例供肠保存液中含有质量浓度为20g/L的谷氨酰胺）1 000ml灌洗，灌洗压力9.8kPa（100cm H2O），灌洗开始后近肝门处切断门静脉或其分支，结扎幽门及末端回肠并切断之。自腹主动脉插管下方切断腹主动脉及下腔静脉，沿脊柱前沿由下而上将腹主动脉、下腔静脉、胰腺和十二指肠、空肠及回肠、双肾及部分肝脏一并切取，立即置入盛有04 Euro-Collins液的器皿中。自肠系膜上动脉（SMA）插管继续灌洗至肠壁苍白。在灌洗的同时切除肾脏。供肠连同胰腺

8、及部分肝脏一并置入04 Euro-Collins液中保存。二、供肠修整将供肠置入盛有04乳酸林格液的修整槽中，自肠系膜上动脉插管，以04乳酸林格液灌洗，灌洗压力9.8kPa，灌洗液量1 500ml。在灌洗血管的同时自肠腔近端灌注04乳酸林格液250ml（内含阿米卡星0.2g，第6例供肠肠腔灌洗液中还含有质量浓度为25g/L的葡萄糖）。将灌洗肠腔的乳酸林格液自近端轻柔地挤至拟切除的远端回肠，结扎后将末段回肠连同灌洗液一并切除。沿腹主动脉分离出SMA，清除SMA周围的结缔组织，保留SMA开口周围的腹主动脉壁，便于移植时血管吻合。术者左手托住肝脏，自肝门沿门静脉向下分离，结扎冠状静脉、脾静脉，自胰颈

9、部切开胰腺，仔细结扎胰腺回流到肠系膜上静脉（SMV）背、侧的小属枝，分别切除胰头、十二指肠和近端20cm的空肠及胰体、尾部。修整完毕的供肠置入04 Euro-Collins液中保存待用。三、结果1. 供肠获取：6例供肠完整切取时间为（10.8±1.4）min，热缺血时间为（5.6±1.2）min，其中第2、6例供肠用于2例小肠移植，其热缺血时间分别为6min和5.4min，冷缺血时间分别为9h 45min和6h。2. 组织学改变和超微结构：组织学观察：热缺血6min时，供体小肠组织结构正常；冷缺血4h时的供肠，粘膜绒毛排列整齐、规则、有序，可见刷状缘，吸收细胞呈柱状，粘膜层

10、及粘膜下层有少量中性粒细胞、单核细胞和淋巴细胞浸润，间质无水肿，血管稍扩张，血管壁无水肿；冷缺血6h时可见，肠粘膜轻度水肿，绒毛、腺体无明显改变，血管壁轻度水肿；冷缺血10h时，肠粘膜下层血管壁肿胀，无血栓形成；冷缺血24h时，肠壁间质明显水肿，绒毛坏死脱落，血管壁水肿。超微结构观察：冷缺血4h时肠粘膜微绒毛排列整齐、有序，毛细血管内皮细胞肿胀，周围有细胞浸润，以中性粒细胞、单核细胞为主；冷缺血6h时肠粘膜血管内皮细胞呈现轻度水肿，微绒毛排列整齐、有序；冷缺血10h时，肠粘膜血管内皮细胞肿胀，管腔狭窄；冷缺血24h，微绒毛大部分正常，小部分肿胀、坏死、脱落，血管内皮细胞中度肿胀，细胞间隙增宽，

11、周围有中性粒细胞、单核细胞浸润。四、临床应用例1获取的第2例供肠移植至一女性短肠综合征患者，移植小肠长250cm，供者的SMA、SMV分别与受者的腹主动脉、SMV端侧吻合，移植小肠近端与受者空肠端侧吻合，远端于腹壁造口，在距回肠末端10cm处将移植回肠与受者结肠吻合作为观察窗。通过此观察窗可直接观察移植小肠粘膜或由内窥镜观察。术后10d，消化道钡剂造影检查显示移植小肠蠕动不规则，术后38d肠蠕动恢复规则。电子肠镜检查示移植小肠粘膜平滑，无溃疡、糜烂，皱襞较多，稍充血。D-木糖吸收试验结果证实移植小肠吸收功能逐渐改善。术后310d死于小肠和肺部曲菌感染。例2获取的第6例供肠移植至一男性短肠综合征

12、患者，移植小肠长320cm，术式与例1相同，术后患者恢复无脂饮食。讨论由于小肠体积大，解剖复杂，难以在数分种内完整切取，如果切取后再灌洗，势必使热缺血时间延长，影响保存质量。我们在这6例供肠切取时采用原位灌洗技术，使供肠的热缺血时间控制在6min以内，保证了供肠质量。组织学及超微结构观察结果提示，供肠采用Euro-Collins液灌洗、低温保存10h以内，其组织损伤较轻。由于小肠保存困难，人们寄希望于在保存液中加入药物以达到延长保存时间之目的。谷氨酰胺是肠粘膜上皮细胞的特殊营养物质，是机体条件必需氨基酸，动物实验和临床均已证实谷氨酰胺有助于维持肠粘膜的结构与功能。笔者在研究猪小肠的保存时在保存

13、液中添加质量浓度为20g/L的谷氨酰胺，结果证实其能改善低温保存24h小肠结构的变化。由于本研究仅在1例小肠保存液中加用了谷氨酰胺，组织学未能证实添加谷氨酰胺对小肠结构的作用。供肠的修整是一项复杂而又细致的工作，需2h左右，因此修整供肠时要特别注意保持供肠温度在04。切断胰颈部时，为防止损伤SMV，可将食指置入SMV前壁与胰腺之间，保护供体SMV的侧后壁。众多源自胰腺的小属枝均需一一结扎，自肝门开始修整SMV不易损伤门静脉。在修整SMA时需注意部分肝右动脉源于SMA，修整时不要遗漏结扎。肠腔内存在大量的细菌、毒素和消化酶，移植小肠因肠道屏障功能受损，肠道通透性增加，发生细菌易位，细菌易位是导致

14、移植小肠感染率居高不下的重要原因之一1，2。肠腔内的消化酶参与肠道的缺血再灌注损伤。肠腔灌洗既可以清除部分细菌和毒素，又可清除肠腔内的消化酶，达到减轻移植小肠的缺血再灌注损伤之目的。Kokudo等3研究证实，在肠腔灌洗液中加入质量浓度为25g/L的葡萄糖有助于减轻肠粘膜损伤。本研究第2例小肠移植在供肠的灌洗液中也加用了质量浓度为25g/L的葡萄糖，但仅凭1例小肠移植尚不足以证实其作用作者单位：李幼生（210002南京军区南京总医院 全军普通外科研究所）黎介寿（210002南京军区南京总医院 全军普通外科研究所）李宁（210002南京军区南京总医院 全军普通外科研究所）江志伟（210002南京军

15、区南京总医院 全军普通外科研究所）李元新（210002南京军区南京总医院 全军普通外科研究所）石群立（210002南京军区南京总医院 全军普通外科研究所）参考文献1，Grant D.Current results of intestinal transplantation. The inter-national intestinal transplant registry.Lancet, 1996,347:1801-1803.2，Abu-Elmagd K, Reyes J, Todo S, et al. Clinical intestinal trans-plantation: new perspectives and immunol