双钢板内固定治疗肱骨远端关节内骨折

1、双钢板内固定治疗肱骨远端关节内骨折                 作者：朱让腾，叶招明，张德清，杨迪生，李伟栩摘要：目的探讨双钢板内固定治疗肱骨远端关节内骨折的临床疗效。方法27 例C型骨折均采用尺骨鹰嘴入路，双钢板固定。结果27 例随访1431个月，根据HSS肘关节功能评分标准，优12 例，良10 例，可4 例，差1 例，优良率为81.4。结论采用尺骨鹰嘴截骨入路、早期切开解剖复位、双钢板内固定、早期有计划地康复训练的方法治疗肱骨远端骨折，疗

2、效良好，是治疗肱骨远端关节内粉碎骨折的有效方法。关键词：肱骨；骨折；内固定；尺骨鹰嘴截骨肱骨远端关节内骨折是肘关节内的严重损伤，传统的非手术治疗因很难重建关节面，手法复位后早期肘关节需外固定，易导致肘关节功能的丧失，近年来多趋向于手术治疗1。由于关节面完整性破坏和肱骨远端解剖结构复杂，伤后骨折端常粉碎和移位，使其手术治疗面临很大挑战。2003年3月至2005年3月，我们采用双钢板内固定治疗肱骨远端关节内粉碎骨折27 例，取得了满意的疗效。1 临床资料1.1 一般资料本组27 例，男18 例，女9 例；年龄2165 岁，平均41.5 岁。左侧16 例，右侧11 例。均为新鲜骨折。其中高处坠落伤5

3、 例，交通伤15 例，跌伤7 例。闭合性骨折21 例，开放性骨折6 例。均无合并神经损伤。根据AO/ASIF分型2，均为C型骨折，其中C1型9 例，C2型12 例，C3型6 例。受伤至手术时间为2 h4 d，平均2.5 d。1.2 手术方法图1 略1.3 功能锻炼术后第2天拔除引流管后即开始肱二头肌和肱三头肌的等长收缩锻炼，57 d后鼓励患者开始主被动活动，若疼痛明显，可适当口服止痛片。前34周在睡觉时，用夹板或石膏将肘关节维持于伸展位。前34周活动范围在30°90°，以后逐渐增大活动度。6周后根据骨折愈合情况，开始进行轻微的抗阻练习，以恢复肌肉的体积。本组中有1 例C3型

4、患者因严重粉碎，术中检查内固定欠牢固，术后给予石膏托外固定，4周后开始功能锻炼。2 结果本组27 例获得随访，随访时间1431个月，平均21.3个月。3 例患者术后23周，伤口有渗出，考虑早期锻炼时克氏针尾刺激引起滑膜反应有关，经换药后均愈合。2 例患者在术后平均5.5个月(47个月)时出现克氏针退出。这2 例克氏针均顺着骨髓腔固定，由于尺骨鹰嘴的截骨部分已愈合，故行克氏针取出。1 例患者术后出现尺神经一过性麻痹，其支配的区域出现麻木，无手指活动障碍，术后4个月自行缓解，考虑为术中牵拉所致。骨折均愈合，愈合时间1021周，平均16.3周。无一例发生切口皮肤坏死、感染，无钢板或螺钉的松动和断裂。

5、术后12个月，屈肘95°140°，平均119°；伸直丢失10°45°，平均25.6°。根据HSS肘关节评分标准3，优：90100分；良：8089分；可：7079分；差：6069分。结果优12 例，良10 例，可4 例，差1 例，优良率达81.4。3 讨论3.1 肱骨远端的解剖特点与内固定的关系肱骨远端解剖复杂，滑车上方前有冠状窝后有鹰嘴窝，故钢板不能放置在骨折部位的正前方或正后方，只能放置在桡侧或尺侧。根据肱骨髁部外侧骨柱宽厚的特点，重建钢板置于其背侧，内侧柱窄薄、有棱，所以将钢板置于内侧面骨嵴上，形成肱骨远端的一个立体等边三角形，达

6、到坚强的固定4。Self等5通过生物力学实验，在前后向屈曲、内外向侧屈以及扭转等方面证明双钢板固定的牢固性最佳。滑车与鹰嘴的正常对合关系提供肘关节50的稳定性6。若滑车骨折块复位不佳，就阻碍整个肱骨远端骨性三角完全复位，软骨面下骨缺损或髁间骨缺损，要植骨以恢复关节面的高度和宽度。髁间用松质骨螺钉固定维持其正常宽度，尤其对C3型骨折，其关节面粉碎或有骨缺损的患者，不宜用加压螺钉防止其宽度变窄。肱骨小头的关节软骨因没有延伸到肱骨远端的后侧，外侧的钢板可以根据骨折情况适当置在肱骨背侧远端一些，因此，肱骨远端的解剖形态对进行固定是最有影响的。     

7、    3.2 利于肘关节功能康复的因素a)早期手术。早期手术除了可以预防前臂骨筋膜室综合征的发生和便于手术等外，还使术后肘关节功能锻炼的相对时间缩短，有利于肘关节功能的康复。唐玲丽等7认为早期手术对肘关节功能的恢复有重要意义。本组中有17 例行急诊手术，平均在2.5 d内完成手术，为早期功能锻炼争得了时间，骨折端容易清除干净，无粘连，使手术相对容易些；b)关节面解剖复位。关节面解剖复位有利于关节的活动且关节软骨不受磨，可减轻关节的疼痛，防止创伤性关节炎的发生，有利于关节的锻炼，促进肘关节功能的康复。本组对于6 例C3型骨折患者均取自体髂骨植骨，重建关节面，达解剖

8、复位，5 例获得良好的功能；c)早期功能锻炼。术后若采用石膏固定或因畏惧疼痛不愿锻炼，易致肘关节周围组织粘连与废用性肌肉萎缩，最终导致肘关节功能受限。Mckee等8认为，若肱骨髁间骨折术后延至4周才开始锻炼，将极大影响关节功能的康复。这说明早期功能锻炼对肘关节功能恢复有重要的作用。本组1 例因术后石膏固定4周，最后HSS肘关节功能评分差，这反映了早期功能锻炼的重要性；d)坚强内固定。只有坚强内固定才能早期功能锻炼。Helfet等9通过生物力学实验比较双钢板与交叉螺钉或单纯Y形钢板的生物力学性能，认为双钢板在互成90°的两个平面上的固定刚度和抗疲劳强度最强。本组无一例出现钢板、螺丝松动

9、或折断，无再骨折发生，也证实了Helfet等的观点。3.3 尺骨鹰嘴截骨入路的优点a)不需行肱三头肌舌状瓣切开暴露或止点切断，保存了该肌的完整性及其机械装置的连续性；b)尺骨鹰嘴为U形截骨，属稳定性骨折，用克氏针钢丝张力带固定，固定牢靠，截骨的接触面大，易愈合10，不影响关节的完整性和早期功能锻炼。然而，肱三头肌舌状瓣入路早期需石膏固定，失去早期功能锻炼的机会，否则易致肱三头肌切断缝合处因早期功能锻炼的牵拉使该肌断裂；c)尺骨鹰嘴截骨块连同肱三头肌向上翻，使肱骨远端得到充分的暴露，避免了因尺骨鹰嘴的遮挡影响肱骨远端关节面的复位。在直视下复位内固定，使手术操作变得容易；d)沿着肱三头肌两侧剥离，

10、减少了肌肉的损伤，从而减少出血。3.4 术后并发症的防范肱骨髁间骨折系肘关节内损伤，术后并发症较多，最常见的就是肘关节不同程度的功能丧失。早期由于手术剥离损伤，后期因关节周围纤维化，应通过术后早期功能锻炼来减少肘关节功能的丧失。本组经早期的功能锻炼，HSS肘关节功能评分优良率达81.4。尺神经病变也较常见，有的由于手术时过度牵拉，有的是由于肘关节挛缩或骨折畸形愈合使尺神经被纤维组织固定在内上髁处或与钢板反复摩擦所致。对于前者原因，本组中1 例出现术后一过性麻痹，4个月后自行缓解，就是考虑与术中牵拉过度有关。术中做到尺神经充分游离松解，用皮片保护，动作轻柔，这是可以预防的。术中常规将尺神经充分游

11、离，用皮下脂肪包裹前置皮下，可以预防后一类并发症的发生11。本组未发现迟发性尺神经麻痹，也支持这一观点。文献报道肱骨远端骨折术后也有出现内固定松动12，导致内固定失败，尤其是老年伴骨质疏松的患者。本组1 例因骨质疏松行干骺端锁定钢板和重建钢板固定，术后未出现松动，最终骨愈合，但本组例数少。对于干骺端锁定钢板应用于骨质疏松明显的肱骨远端关节内骨折，其临床疗效有待进一步的探索。因异位骨化很少会严重影响肱骨远端关节内骨折术后的疗效，但是术中注意尽量少剥离和彻底止血可减少异位骨化的发生。本组有2 例出现克氏针退出，考虑克氏针顺骨髓腔有关，余均采用AO固定方法，克氏针斜行固定，穿过尺骨近端前面骨皮质。对

12、克氏针尾端180°折弯，并向远端敲击，将折弯后的克氏针末端埋在骨皮质下，这使得克氏针不易退出，减少了针尾对肘关节滑膜的刺激。本组3 例创口渗液，考虑与克氏针尾未正确处理好有关。总而言之，尽管肱骨远端关节内骨折手术难度较大，但只要掌握肱骨远端的解剖特点，术前仔细分析骨折的类型和周密设计手术方案，采用鹰嘴截骨入路，双钢板内固定并早期按计划进行功能锻炼，临床疗效满意。此方法为肱骨远端关节内粉碎骨折的治疗提供了有效的选择。参考文献：1赵杰，王新伟，张秋林，等.双张力带法治疗肱骨远端粉碎性骨折J.骨与关节损伤杂志，2000，15(3)：180182.12Müller ME，Nazar

13、ian S，Koch P.Classification AO des fractures：LES os longsM.Berlin：Springer Verlag，1987：198201.13Figgie MP，Inglis AE，Mow CS，et al.Total elbow arthroplasty for complete ankylosis of the elbowJ.J Bone Joint Surg (Am)，1989，71(4)：513520.14Uller ME，Allgower M，Schneider R，et al.Fractures of the distalhumer

14、us in the adultJ.Clin Orthop，2000，31：103106.15Self J，Viegas SF，Buford WL Jr，et al.A comparison of doubleplate fixation methods for complex distal humerus fracturesJ.J Shoulder Elbow Surg，1995，4(1)：1016.16朱宝华，魏浩正，刘道君.成人重度肱骨髁间骨折的手术治疗J.浙江创伤外科，2004，3(11)：188189.17唐玲丽，沈兵，方瑞，等.早期切开复位内固定治疗肱骨髁间骨折J.中华创伤，1998

15、，14(1)：2426.18Mckee MD，Mehne DK，Jupiter JB.Fractures of the distal humerus.Brower BD.Skeletal traumaM.Philadelphia：WB Saunders，1998：1438414389.19Helfet DL，Hotchkiss RN.Internal fixation of the distal humerus：a biomechanical comparison of methodsJ.J Orthop Trauma，1990，4(3)：260264.110马维虎，徐荣明，周雷杰，等.C型肱骨髁间骨折的手术治疗