静脉血栓栓塞症

1、静脉血栓栓塞症 概念：1. 肺栓塞-PE 2. 肺血栓栓塞症-PTE 3. 深静脉血栓-DVT 4. 深静脉血栓栓塞症-VTE 5. VTE=PTE+DVT 内容：深静脉血栓栓塞症-VTE1. 流行病学2. Caprini血栓风险评估表3. 临床表现4. 诊断与治疗5. 辅助检查6. 预防静脉血栓栓塞症的流行病学一、 疾病分布及影响分布的原因1. 美国每年有600 000 例VTE 发生，且发病率随着人口的老龄化而增加。15 岁以上人群中DVT 的年发病率为61/10 万，60 岁以上人群的年发病率迅速增加（每增加10 岁发病危险性增加近一倍）。在美国社区人群中，年发病率约为71/10 万。男

2、性、非裔美国人的VTE 发病率较高，并且随着年龄的增高而增加。Heit JA 的研究结果显示美国VTE 的发生例数每年超过90 万，其中有29.64 万例死亡，23.60 万例PTE 和37.64 万例症状性DVT。近期CohenAT究报告，在欧盟6 个主要的国家，症状性VTE 的发生例数每年超过100 万，其中有37.0 万例死亡、29.59 万例PTE 和46.57 万例症状性DVT。2. 在亚洲国家，VTE 曾经被认为是少见病，并认为遗传因素和生活习惯可能是亚洲人群VTE 少见的主要原因。但事实并非如此，近年来新加坡、香港等地区报道的VTE的发病率均呈现显著上升趋势。Cheuk BL 等

3、对香港皇家玛丽医院的调查分析显示DVT 和PTE 的年发病率分别为17.1/10 万人群和3.9/10 万人群，而在65 岁以上人群这一数字可以上升到81.1/10 万人群和18.6/10 万人群。某些特殊人群如骨科病人、脑卒中患者的DVT 发病率也出现了和西方人群相类似的结果，一项来自亚洲7 个国家的19 个中心的骨科大手术后DVT 发生情况的调查表明，DVT 的发病率为41.0%，其中近端DVT 的发病率为10.2%。如此之高的数字使得VTE 在亚洲国家的发生情况开始受到国际相关领域的关注。3. 近年来国内VTE 的诊断例数迅速增加，大部分医院所诊断的VTE 病例数较10 年前有10 30

4、 倍的增长。以北京朝阳医院为例，1996 年前诊断PTE（3 8）例/ 年、DVT（2 7）例/ 年，而1999 年后DVT 与PTE 的诊断例数显著增加，近5 年来每年PTE 的收治例数均达到200 例以上。来自国内60 家大型医院的统计资料显示，住院患者中PTE的比例从1997 年的0.26 上升到2008 年的1.45。国内流行病学研究资料显示，脑卒中住院患者DVT 的总体发生率为21.7% ；重症监护病房（ICU）患者DVT 发生率为15.12% ；关节置换术后DVT 的发生率为20.6% 58.2% ；股骨干骨折和髋部骨折术后DVT 的发生率分别为30.6% 和15.7%。这些数据表

5、明VTE 在我国绝非低发，而是比较多发。发病率相关数据的急剧变化并不是由于疾病本身的发生率增加了，主要是由于临床医生对DVT 和PTE 的诊断意识和诊治水平提高了，从而降低了该病的漏诊率和误诊率。因此，VTE 在我国已经不再被认为是少见病, 而是一个关乎社会健康水平的重大医疗保健问题。静脉血栓栓塞症的流行病学二、 流行因素和病因1. VTE常见的获得性高危因素有：高龄、肥胖、近期手术和/或创伤史、肿瘤、妊娠、口服避孕药或激素替代治疗、中风、急性感染、心脏或呼吸衰竭、静脉曲张、活动受限、长时间旅行、VTE病史等。2. 静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism, VTE):指血

6、液在静脉内不正常地凝结,使血管完全或不完全阻塞,属静脉回流障碍性疾病。包括两种类型:深静脉血栓形成(deep vein thrombosis, DVT)和肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism, PTE),即静脉血栓栓塞症在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式。 深静脉血栓形成(DVT):约占VTE的三分之二，可发生于全身各部位静脉,以下肢深静脉为多,临床上常无症状。下肢近端(腘静脉或其近侧部位)深静脉血栓形成是肺栓塞血栓栓子的主要来源,预防深静脉血栓形成可降低肺血栓栓塞症的风险。 肺血栓栓塞症（PTE）:指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支导致的肺循环和呼吸

7、功能障碍疾病,是导致住院患者死亡的重要原因之一。据报道10%的院内死亡为PTE所致 所有入院患者中有1% 死于PTE。 由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，两者是同一疾病在不同部位的表现，也是同一疾病的不同阶段, 因此统称为静脉血栓栓塞症（VTE）。3. 遗传因素：引起VTE的遗传因素主要有：抗凝血酶III（ATIII）缺陷、蛋白C、蛋白S缺陷、V因子Leiden突变、凝血酶原20210A基因突变、先天性异常纤维蛋白原血症、XII因子缺陷等。目前认识较多有以下几个。抗凝血酶III缺陷: 抗凝血酶III（ATIII）不仅对抗凝血酶的凝血作用，而且对其他丝氨酸蛋白酶类的凝血因子（IXa、X

8、a、XIa 和XIIa）也有抑制作用。蛋白C、蛋白S缺陷: 活化的蛋白C可通过灭活凝血因子Va、VIII a而抑制凝血，并可通过中和纤溶酶原激活抑制物PAI-1的作用来增强纤溶。遗传性蛋白C缺陷为常染色体显性遗传，目前已发现两百多种突变，大部分为错义突变，也有启动子区的突变（包括缺失、插入、无义突变），均可导致蛋白C缺陷，该缺陷可使VTE风险增加7倍左右。纯合子蛋白C或蛋白S缺乏可导致极严重的血栓特征，如新生儿暴发性紫癫或华法林诱致的皮肤坏死。V因子Leiden突变: V因子Leiden突变在中国人中甚为罕见，在高加索人群中发病率甚高，占人群的2%左右，在VTE的病例中可达50%。大量第一次发

9、生VTE的患者与对照资料比较发现: V因子Leiden突变杂合子携带者血栓形成的危险比对照组高7倍。高纤维蛋白原血症与异常纤维蛋白原血症： 机体血浆中纤维蛋白原（Fbg）的水平增高，可增加催患VTE的危险。即使无年龄、恶性肿瘤等其它因素相伴，患VTE的危险度也增加近4倍。基因缺陷在VTE的发病中有不可忽视的作用。带有这些基因缺陷的人群在诱发因素存在的情况下VTE的发生率大大高于对照人群。手术、创伤、高龄、肥胖、吸烟、肿瘤、口服避孕药、既往静脉血栓栓塞症病史、瘫痪、全身麻醉、静脉插管、肾病综合征等内科疾病等均是诱发住院患者VTE发生的重要危险因素。4. 遗传性危险因素和获得性危险因素的相互作用V

10、TE 是多基因缺陷和多因素参与的疾病。在实际情况中, 很多危险因素同时存在、相互作用。遗传性危险因素与获得性危险因素的相互作用多导致血栓形成的危险性增加，例如Eroglu A. 等的研究表明，在恶性肿瘤患者中，合并VTE 的患者携带V 因子Leiden 突变的几率远高于不合并VTE 者（31.7% 与1.6%, P <0.0001），说明V 因子Leiden 突变与恶性肿瘤的共同作用增加了VTE 的发病风险。又例如V 因子Leiden 突变和凝血酶原G20210A 突变奠定了白种人静脉血栓形成的主要遗传学基础，而在亚洲, 日本学者的研究尚未发现此二种突变，我国现有研究结果亦提示凝血酶原G

11、20210A 突变对中国人群静脉血栓的发生可能不起主要作用，这体现了基因多态性的人种差异，说明基因与环境的共同作用影响着VTE 的发生。对于存在危险因素，特别是同时存在多种危险因素的患者，应该加强识别和预防DVT 和PTE 的意识。部分VTE 患者经积极地应用较完备的技术手段进行检查也不能明确危险因素，称之为特发性VTE，其中部分VTE 患者存在隐匿性危险因素，如恶性肿瘤。恶性肿瘤与VTE 发病之间的关系已得到证实，隐匿的恶性肿瘤可能与DVT 和PTE 的发病有关。特发性VTE 诊断后一年中新发恶性肿瘤的机率为1.76%，远高于有明确危险因素的VTE 患者。故对于特发性VTE 患者而言，应注意

12、筛查和随访。综上，VTE 的发生是遗传因素与环境因素共同作用的结果。近些年所报道的该病的发病率明显增加，已引起全球医疗卫生领域的关注，故进一步深化并细化DVT-PTE 的流行病学与危险因素的研究对于建立完整的、适用于临床实践的DVT-PTE 防治体系具有重要意义静脉血栓栓塞症的流行病学三、 深静脉血栓栓塞症的病死率VTE 有着较高的病死率, 欧洲VTE 评估联盟（VITAE）的研究结果表明，每年因VTE 死亡的患者例数比因乳腺癌、前列腺癌、艾滋病和交通事故死亡例数的总和还要多。在这些死亡病例中，仅有27 473 例(7%)在生前能够被诊断，126 145 例(34%) 表现为突发致死性PTE,

13、 而217，394 例(59%) 直到死亡仍未确诊。在我国，1998 年北京协和医院报道52 例PTE 患者总的病死率为19.2%，未能诊断治疗者占77.8%。目前在研究工作中对VTE 病死率的估计存在一定的难度，受到所采用的流行病学研究方法( 回顾性研究或前瞻性研究)、患者入选研究的标准以及是否进行尸检分析死亡原因等多种因素的影响。而关于VTE 病死率的估计，尚需进一步获得较大规模的流行病学研究的资料。Caprini血栓风险评估表Caprini血栓风险评估量表是一个有效且简单可行、经济实用的VTE风险预测工具。若能证明该量表同样适用于中国的住院患者，其在临床的推广应用必将能有效减少VTE的发

14、生率和VTE相关死亡率、病残率，从而降低VTE相关医疗费用，改善患者预后和提高患者生存质量。四川大学华西医院正在进行一系列针对该量表的回顾性和前瞻性的验证研究，初步研究结果表明其能在住院患者中有效筛选出VTE高危人群。 临床表现一、 肺栓塞-PE体循环的各种栓子脱落阻塞肺动脉及其分支引起肺循环障碍的临床病理生理综合征（PE）。最常见的肺栓子为血栓，由血栓引起的肺栓塞也称肺血栓栓塞。患者突然发生不明原因的虚脱、面色苍白、出冷汗、呼吸困难者、胸痛、咳嗽等，并有脑缺氧症状如极度焦虑不安、倦怠、恶心、抽搐和昏迷。1.主要表现以起病突然、脑缺氧等一系列表现为主。起病突然，患者突然发生不明原因的虚脱、面色

15、苍白、出冷汗、呼吸困难者、胸痛、咳嗽等症，甚至晕厥、咯血。脑缺氧症状：患者极度焦虑不安、恐惧、恶心、抽搐和昏迷。急性疼痛：胸痛、肩痛、颈部痛、心前区及上腹痛。总之，根据栓子的大小及阻塞的部位表现不尽相同，但晕厥可能是急性肺栓塞惟一或首发症状。根据临床表现可分为猝死型；急性心源性休克型；急性肺心病型；肺梗死型；突发性不明原因型。2.体征大的动脉栓塞可出现急性右心衰竭的症状，甚至突然死亡。心动过速，甚至有舒张期奔马律，肺动脉第二音亢进，主动脉瓣及肺动脉瓣有第二音分裂，休克、发绀、颈静脉怒张、肝大。肺部湿啰音、胸膜摩擦音、喘息音及肺实变的体征。临床表现二、 肺血栓栓塞症-PTEPTE为来自静脉系统或

16、右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。1.临床分型（一）急性肺血栓栓塞症1大面积PTE（massive PTE）临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压<90mmHg，或较基础值下降幅度40mmHg，持续15分钟以上。须除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒症等其他原因所致的血压下降。2. 非大面积PTE （non-massive PTE）不符合以上大面积PTE的标准,未出现休克和低血压的PTE。非大面积PTE中有一部分病例临床上出现右心功能不全，或超声心动图表现有右心室运动功能减弱（右心室前壁运动幅度<5mm），属次

17、大面积PTE（sub-massive PTE）亚型。（二）慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH ）多可追溯到呈慢性、进行性发展的肺动脉高压的相关临床表现，后期出现右心衰竭；影像学检查证实肺动脉阻塞，经常呈多部位、较广泛的阻塞，可见肺动脉内贴血管壁、环绕或偏心分布、有钙化倾向的团块状物等慢性栓塞征象；常可发现DVT的存在；右心导管检查示静息肺动脉平均压>25mmHg，活动后肺动脉平均压>3OmmHg；超声心动图检查示右心室壁增厚（右心室游离壁厚度>5mm），符合慢性肺源性心脏病的诊断标准。2.临床症状及常见体征临床症状多样性和非特异性。常见症状有：1、呼吸困难； 2、胸痛；3、

18、晕厥； 4、烦躁 5、咯血； 6、咳嗽；心悸临床上有时出现所谓的“三联征”，即同时出现呼吸困难、胸痛及咯血常见体征：呼吸系统：呼吸频率快，紫绀。双肺可闻哮 鸣音，湿罗音，偶有胸膜摩擦音或胸腔积液的相应体征；心脏体征：心率快，P2亢进及收缩期杂音； 三尖瓣反流性杂音；心包摩擦音或胸膜心包摩擦音；可有右心衰体征如颈静脉怒张肝大，伴压痛；肝颈回流征(+)等。下肢静脉炎或栓塞的体征：有一侧肢体肿胀 (比对侧>1cm以上，髌骨上15cm，下10cm）局部压痛及皮温升高。临床表现三、深静脉血栓-DVT深静脉血栓是指血液非正常地在深静脉内凝结，属于下肢静脉回流障碍性疾病。血栓形成大都发生于制动状态（尤

19、其是骨科大手术）。致病因素有血流缓慢、静脉壁损伤和高凝状态三大因素。血栓形成后，除少数能自行消融或局限于发生部位外，大部分会扩散至整个肢体的深静脉主干，若不能及时诊断和处理，多数会演变为血栓形成后遗症，长时间影响患者的生活质量；还有一些病人可能并发肺栓塞，造成极为严重的后果。1.临床表现：在临床上，只有10%17%的DVT患者有明显的症状。包括下肢肿胀，局部深处触痛和足背屈性疼痛。DVT发展最严重的临床特征和体征即是肺栓塞，死亡率高达9%50%，绝大多数死亡病例是在几分钟到几小时内死亡的。有症状和体征的DVT多见于术后、外伤、晚期癌症、昏迷和长期卧床的病人。对付DVT重在预防。应对所有下肢大型手术病人进行一级预防.对急性下肢静脉血栓形成的预防措施包括：避免术后在小腿下垫枕，影响小腿深静脉回流；鼓励病人的足和趾经常主动活动，并嘱其多作深呼吸及咳嗽动作；让病人尽早下床活动，必要时穿着医用弹力袜。对术后的年老或心脏病患者要更加重视。下肢深静脉血栓形成的典型临床表现往往是单侧下肢（左下肢多见）出现肿胀、疼痛。但是血栓形成早期可以没有明显