内科系统检查对照表

1、3查看：住院医师规范化培训文件夹中是否有：轮转人员列表本学科培训内容课程 设计；未进行防灾训练扣 2分，未组织学习 扣1分，未进行考核扣1分。检 查 提 示检 查 提 示医务人员不知晓患者的合法权益扣 分，病历中告知记录不到位每处扣 分，患方对基本告知内容不了解扣 分。2、3、4、医务人员不知晓接待患者投诉的行政 职能科室的方位及其电话、不知晓纠 纷赔偿按什么比例分配扣 1分。无处 理规定扣1分，无记录扣1分。内科系统内审检查评分表序检杳内容扣分标准号1任查看：科室有住院医师规范化培训具体安排；课程设计、培训内 容、考核符合住院医师规范化培训要求。科室未进行具体安排扣 1分。安排不 符合要求扣

2、1分，记录整理不完善扣 1分。检 查 提 示查看：各科室每年至少组织一次系统的防灾训练并备有记录，保 存至专门文件夹。科室组织医务人员学习并掌握医院突发事件 应急预案，并组织考试或提问，有试卷或记录，并保存至专门文 件夹。查看：应急管理文件夹中是否有：医院突发事件应急预案；应急演练记录；应急 知识培训记录或试题。提问：患者的权利和义务等规章制度，看科室医务人员是否知 晓患者的合法权益。查看：现场抽查两份病历，查看是否及时进行告知，告知是否到 位，对患者进行告知的同时，能提供可替代的诊疗方案。对实施 手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用 血液制品、贵重药品、耗材等时履行书面知

3、情同意手续。访视：询问患者或家属是否知晓主管医师姓名，对诊疗方案是否 了解，医师沟通是否到位。提问1、要求保密个人以及与治疗有关的所有内容及记录等信息，与治疗无关的人员在使用病历前需得到 医务科同意。患者是否可以复印全部病历？（ 不可以） 是否可以复印病程记录？（ 不可以） 是否可以复印手术记录？（ 可以）抽查两份病历检查：1、病历中是否有知情同意书，是否包含疾病名称、治疗方案。2、实施特殊检查、特殊治疗，输血、使用贵重药品、耗材的，是否有相应的知情同意书，是否提供可替代的治疗方案，是否经 患者或家属签字。提问：1.科室医务人员是否知晓接待患者投诉的行政职能科室的 方位及其电话。2.科室人员是

4、否了解院级层面解决的纠纷，经济 赔偿按照什么样的比例进行分配。查看：科室对各项涉及本科室的投诉有处理规定及记录。科室是 否建立医疗质量与安全管理小组，科主任是否是组长。检 查 提 示提问答案：1、客服中心 88208,医务科88250，护理部88249。2、查看提示：医疗纠纷管理文件夹中有科室医疗质量与安全管理小组名单，科主任（或负责人）任组长。提问：医师对安全不良事件上报制度的知晓情况医师不知晓安全不良事件上报流程及 途径扣1分。未按要求及时处理及上 报扣1分，未保存上报表扣 0.5分。检 查 提 示提问:查看:1、是否知道我院医疗安全（不良）事件如何上报？电话，填上报表。2、是否知道我院医

5、疗安全（不良）事件上报指标是每百张床不少于多少件？（答: 医疗纠纷管理文件夹中是否有医疗安全（不良）事件的上报记录20件）查看：不良事件处理及上报（包括药物、器械、医疗、护理及投 诉等）情况查看：有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人，分工 明确。提问：科室质控手册完成及时及内涵。 质量与安全管理小组成员知晓各自职责科室质量与安全管理小组分工不明确 扣1分，科室质控手册完成不及时 扣每项扣0.5分，点评无内涵扣1分。 成员不知晓职责扣 1分。6查看：科室有针对各科特色制定的医疗风险防范的工 作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。 有科室典型案例的剖析。无相关讲课资料、培训记录或

6、照片等 扣1分。检查看医疗纠纷管理文件夹中是否有科室对于医疗风险、医疗纠纷的培训记录，或是否有相关知识的培查训，科室本年度发生医疗纠纷的有无典型案例的剖析或整改记录？附2011-2012年投诉列表提示检 查 提 示医疗对核心制度知晓不到位扣1分。8检 查 提 示查看科室质控手册中是否成立科室质量与安全管理小组，分工明确。完成及时并点评真实有内涵。 提问：科室质控小组成员是否知晓各自职责（具体职责见科室自行制定部分）提问：医疗核心制度知晓情况提问一至两名医师医疗核心制度知晓情况（每人提问两个问题） 危重患者抢救工作，一般由科主任或主任（副）医师负责组织并主持。如需跨专业抢救，受邀请科室应立即派出

7、副主任医师以上（工作日）或三线医师（晚间、周末或节假日）参加抢救。无副主任医师以 上人员在场时，科内最高职称医师参加抢救。 死亡患者抢救记录须注明死亡时间和死亡原因，未及时记录的须在抢救结束后 6小时内补记,死亡患者须立即书写抢救记录。抢救时应了解患者家属的意见，发岀病重（危）通知书，医师和家属双签 值班医师必需具备注册执业医师条件和独立胜任本职工作的能力。 值班医师应提前15分钟到岗，接受交班的医疗工作。白班交班医师下班前应将危重、新入、手术、有创等患者病情和处理事项记入交接班本。如无需要记入交接班本 的情况，交接班本不得低于 卫天记录一次。查看：有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。对医

8、务人员进行培训并考核，有记录。抽查病历，查看是否按规 范、指南进行。提问：医师对专业常见、多发病掌握情况。13提问：患者十大安全目标内容，科室人员对患者安全目标的知晓率90%查看：针对其中涉及的制度进行培训、考核，有记录科室成员不知晓患者十大安全目标内 容扣1分，未培训扣1分，考核无记 录扣1分。检 查 提 示提问一名医师 患者十大安全目标内容，科室人员对患者安全目标的知晓率 90%十大安全目标：1）确立查对制度，识别患者身份。2）确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤。3）确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。4）执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。5

9、）特殊药物的管理，提高用药安全。6）临床“危急值”报告制度。7）防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生。8）防范与减少患者压疮发生。 9）妥善处理医疗安全不良事件。10）患者参与医疗安全。 查看：针对其中涉及的制度进行培训、考核，有记录14提问：医护人员知晓识别患者身份至少应同时使用姓名、住院号 两项。查看：患者身份确认制度及查对制度的落实科室成员不知晓识别患者身份的使用 项目扣1分检提问一名医师：对门诊就诊患者以就诊卡、医保卡、新型农村合作医疗卡编号为唯一身份标识；住院患者掌握不到位扣1分。10查看有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。对医务人员进行培训并考核，有记录。抽查 查看医嘱，是否

10、与规范、指南有明显的不符现象。提问1名医师对专业常见、多发病诊疗规范的了解情况。2份病历,查看：科室医疗质量与安全管理分析记录，分析点评是否到位。未按时点评扣1分。点评不到位扣 1 分。查看：科室医疗质量与安全管理分析记录，点评是否到位。要结合科室目标进行检查。11查看：开展临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。文件 夹整理完善。包括是否对每位入径患者进行满意度调查，每季度 是否对监测指标进行汇总与分析开展不到位扣2分，文件夹整理不完 善1分，满意度调查不到位扣0.5分,未及时对监测指标进行汇总与分析扣0.5分检 查 提 示查看：开展临床路径患者入组率50%完成率70%文件夹整理完善。包括

11、是否对每位入 径患者进行满意度调查，每季度是否对监测指标进行汇总与分析12提问：重点病种相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢 救流程。查看：有重点病种登记、总结、分析、反馈及持续改进措施。科室成员不知晓本科室重点病种急诊 抢救流程扣1分，记录不完善扣2分。检 查 提 示提问一名医师重点病种相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程。 查看：重点病种管理文件夹有重点病种登记、总结、分析、反馈及持续改进措施。1）急性心肌梗死 2 ）充血性心力衰竭3 ）脑出血和脑梗死5 ）消化道出血（无并发症） 6）累及身体多个部位的损伤塞性肺疾病9）糖尿病伴短期与长期并发症10）结节性甲状腺肿 11）

12、急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿13）肾衰竭14）败血症（成人）15）高血压病（成人）17）恶性肿瘤术后化疗 18）恶性肿瘤维持性化学治疗4）创伤性颅脑损伤7）细菌性肺炎（成人、无并发症）8）慢性阻12）前列腺增生16）急性胰腺炎“三查七对”：以住院号为唯一身份标识，使用二种以上方法确认患者身份时必须包括患者姓名、住院号。 操作前查、操作中查、操作后查；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。 查看：科室组织全员学习患者身份确认制度及查对制度。检查提示515提问：一名医师“危急值项目和处理流程知晓”情况追踪：危急值处理，查看危急值登记本及当日病程记录（通过电子 病历系统）不知晓本科室常见危急

13、值项目扣 分，不知晓处理流程扣 1分。 登记漏登扣1分，登记不全扣 病程无体现扣1分。1危急值1分，检 查 提 示提问：一名医师“危急值项目和处理流程知晓”情况：临床科室对于“危急值”按以下流程操作：1）临床医师和护士在接到“危急值”报告电话后，可进入“医院程序-医嘱系统”或“病房程序-危急值管理”查看危急值详细信息，并填写“处置情况”。如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题时，应重新留取标本送检或进行复查。2）临床科室在接到医技科室“危急值”报告电话时，应备有电话记录。在“危急值”报告登记本上详细记 录患者姓名、住院号（或门诊号）、科室、“危急值”报告内容（包括记录重复检测结

14、果）、报告接获时间（具体到分钟）、报告人员姓名和接获报告人员姓名、接获报告后简要处理过程等。3）接获报告者应及时将结果报告给该患者的主管医师。若主管医师不在病房，4）接到“危急值”报告后的医师在采取相关治疗措施前，应结合临床情况及时向上级医师或科主任报告，并积极做好处置工作，必要时与有关人员一起确认标本采取、送 检等环节是否正常，以确定是否需重新采取标本复检。5）对“危急值”报告的分析处理情况，应体现于当日医嘱或病程记录中。接获报告医师负责跟踪落实并 做好相应记录。6）门、急诊医护人员接到 “危急值”电话时应及时通知患者或家属取报告并及时就诊；一时无法通知患者时，应及时向门诊部报告， 夜间及节

15、假日值班期间应向院总值班主任报告。必要时应联系保卫科帮助寻找该患者或家属，并由保卫科协助门诊部负责跟踪落实。追踪：危急值处理，查看危急值登记本及当日病程记录是否体现危急值的分析处理（通过电子病历系统）立即通知病区当日值班医师。16查看：会诊制度落实到位，包括：会诊医师资质、会诊时限、会 诊记录书写是否规范。提问：医师对会诊制度知晓情况。会诊制度落实不到位扣2分检 查 提 示查看：会诊制度落实到位，进入电子病历系统，查询近期科室申请或被邀请会诊完成情况，包括：会诊医 师资质、会诊时限、会诊记录书写是否规范。提问一名医师：普通会诊由主治医师职称以上的医师承担。急会诊由当日值班医师承担。普通会诊，应

16、邀科室应在24小时内派岀会诊医师进行会诊。被邀请急会诊的科室医师在接到会诊通知后，应在10分钟内到位。17查看：住院诊疗活动实行分级管理。诊疗小组的组长由副主任医 师及以上人员担任。提问：各级医师知晓本岗位职责与技能要求。诊疗活动无明确分级管理扣 2分，诊 疗小组组长资质不符扣 2分，医师不 知晓本岗位职责扣 1分。查看了解科室住院诊疗活动是否实行分级管理。诊疗小组的组长是否由副主任医师及以上人员担任。 提问：各级医师知晓本岗位职责与技能要求。对照科室制定的各级医师职责提问一至两名医师。18单病种管理资料不完整扣1分。查看病历，各质控点未按规定完成每处扣0.5 分。检查提示一、抽查1份在院病历

17、，查看单病种质控点。（科主任）科室范围：急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、脑梗死-急诊科、肺炎-呼吸科 3 、急性心肌梗死、心力衰竭 -心内科髋、膝关节置换术、膝半月板切除术、足和踝关节固定术和关节制动术、椎间盘切除术或破坏术 脑梗死-神经内小儿肺炎-小儿科单侧甲状腺叶切除术-两腺外科经腹子宫次全切除术-妇科剖宫产术-产科1、2、4、5、6、7、8、9、-骨科查看：单病种管理资料完整，抽查病历，查看单病种各质控点是 否落实。710、 腹股沟疝单侧/双侧修补术、阑尾切除术、腹腔镜下胆囊切除术-普外科11、其他颅骨切开术-神经外科（一）急性心肌梗死:1到达医院后使用阿司匹林。2到达医院后首次心功能评价

18、的时间与结果 ：包括X线胸片与超声心动图评价左心室内径和射血分数3实施再灌注治疗，仅限于心电图有 ST段抬高或左束支阻滞的患者。 4到达医院后使用首剂 3-受体阻 滞剂5住院期间使用阿司匹林、 3受体阻滞剂、未使用者，病历中对具体禁忌证有记录。 6住院期间血脂 评价7出院时继续使用阿司匹林、 3-受体阻滞剂、ACEI / ARE、他汀类药物有明示。 8住院期间为 患者提供急性心肌梗死的健康教育的内容与时机X线胸片与超声心动图评价左心室内径 3出院时继 （ACE ）抑制剂或血管紧张素n受体拮抗剂4住院期间为患者提供心力衰竭的（二）急性心力衰竭1到达医院后首次心功能评价的时间与结果（三）社区获得性

19、肺炎： 者实施氧合评估的时间。 选择5、免疫功能正常患者开始 治疗的时间。6初始治疗后评价无效，重复病原学检查的时间。和射血分数。2到达医院后使用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素n受体拮抗剂的时间。 续使用血管紧张素转换酶 健康教育的内容与时机1到达医院后首次病情严重程度评估的时间与结果。2重症患者、入住ICU患3重症患者、入住ICU患者实施病原学检查的时间。4起始抗菌药物种类24小时抗菌药物选择要符合指南要求。5入院后患者接受首剂抗菌药物7抗菌药物（输注、或注射）使用天数。8住院期间为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康辅导（四）社区获得性肺炎（不含新生儿及1-12个月婴儿肺炎）1.住院时病情严重

20、程度评估。2.氧合评估。3. 重症、入住ICU患儿病原学检测。4.抗菌药物使用时机。5 .起始抗菌药物选择符合规范。6.住院72小时病情严重程度再评估。7 .抗菌药物疗程。（五）脑梗死1到院后接诊流程 。2到院后实施静脉应用组织纤溶酶原激活剂或尿激酶应用的评估时间3到院后使用首剂阿司匹林或氯吡格雷的时间。 4到院后实施吞咽困难评价的时间 5到院后实施血脂评 价与使用他汀类药物（有适应证，无禁忌证者）的时间 6住院期间接受血管功能评价的时间 7预防深静 脉血栓的时间 8康复评价与实施的时间。9出院时继续使用阿司匹林或氯吡格雷 10住院期间与出院后 伴有房颤的患者口服抗凝剂 11住院期间为患者提供

21、戒烟咨询与脑梗死健康教育的内容与时机。（六）围手术期预防深静脉血栓质量控制指标1有冠心病史患者术前使用 3-阻滞剂2有糖尿病史患者术前、术后控制血糖 3实施预防深静脉血栓措施 4术后24小时内拔除留置导尿管（七）髋关节、膝关节置换术1实施手术前关节功能评估的时间与结果2预防性抗菌药物选择与应用时6手术后并发症发生的时间机。3实施预防手术后深静脉血栓与肺栓塞的时间。4手术输血量。5术后康复治疗的时间，评价术后早期康复治疗方案实施与功能评定。6手术后并发症发生的时间。7住院期间为患者提供髋、膝关节置换术健康教育的内容与时机 8切口 I /甲级愈合。二、单病种管理文件夹资料是否完整19未开展随访工作

22、扣 2分，资料不完整扣1分。查看：科室医师切实落实随访制度，对每一位随访范围内的患者 进行随访，资料完整。检查提示920查看：三基三严管理是否按计划进行，资料是否完善。每科室抽查三基三严文件夹，查看按照计划进行及落实情况。提问考卷上的问题。21查看：有科室没有空床或医疗设施有限时的处理方案；能为患者 入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施：提问：科室人员知晓医院入院、出院、转院、转科相关制度及服 务流程。1、查看科室医院程序上出院登记本（出院随访格式）2、访谈科室医师，如何对患者进行出院随访。3、 科室患者出院随访率是否达到70%，登记是否完整，是否开展随访。未按计划进行扣2分，资料不完

23、善扣 1分。无相应方案扣1分，无便民措施扣1分。医师对制度知晓程度不足扣 1分。检 查 提 示1、查看科室没有空床或医疗设施有限时的处理方案； 纸张、笔、针线、热水等。3、提问入院、出院、转院、转科相关制度及服务流程。 平诊患者入院时，患者需携带哪些证件或材料？平诊患者入院时，患者携带住院证、门诊病历、身份证、医保患者需出示医保卡到住院处办理入院手续，填写相关入院信息，并预交住院费。 急诊患者入院时，急诊医师通知相应病区值班医师，作好患者接收准备。应通知哪些内容？急诊医师通知相应病区值班医师， 作好患者接收准备。 应通知以下内容：患者姓名、性别及年龄。 预计到病区时间。患者诊断及病情。需要准备

24、的物品及设备。 入院后的患者转科情况有哪些？1入院后经进一步检查，诊断改变，需转其他科治疗。2治疗过程中出现其他严重并发症，本科解决有难度，需专科治疗的。3入院时即存在其他较严重合并症，本次住院需一并解决的，本科疾病经治疗得到控制后可转专科继续治疗。4病情加重，需转重症医学科。 转院制度中的外院转入标准有哪些？a转出医院的医务科与我院医务科联系，由我院医务科指定相应的专科医生/急诊科值班医生，双方经电话联系共同评估后，认为患者适合转运；b的能力，能为其提供服务； 转院制度中的我院转出标准有哪些？a受我院诊治能力及条件限制不能完成的疾病科治疗，如传染病、精神病等 ;c双向转诊中涉及的轻微、恢复期

25、或病情稳定的患者 院治疗。2、访谈科室成员本科室能提供哪些便民措施：如:我院有诊治转入患者;b患者病情需专;d患方强烈要求转22查看：每月科室质控手册中“抗菌药物合理应用科室月点评”是 否如实、及时填写。抽查病历，查看抗菌药物使用是否符合抗 菌药物临床应用指导原则等规范。填写不及时或点评不到位扣 1分。抗菌药使用不符合规范扣 1分。落实科室质控手册中“抗菌药物合理应用科室月点评”是否如实、及时填写。 抽查病历，查看抗菌药物使用是否符合要求。医嘱中主要用药病程中无说明扣 1分。未如实上报药品不良反应扣 1分,医师对规定不知晓扣 1分23查看：抽查病历，查看医嘱中主要用药是否在病程记录中有明确 的

26、用药依据及分析。将患者发生的药品不良反应如实上报检 查 提 示抽查病历，查看医嘱中主要用药是否在病程记录中有明确的用药依据及分析。是否将患者发生的药品不良反应如实上报，上报哪些部门（医务科，药剂科）查看“医疗纠纷管理文件夹”中的“医疗不良事件管理篇24查看：有输血相关的法律、法规、规范、制度的培训记录。 提问：临床医师对输血相关制度知晓率100%。未进行培训扣1分，记录不完善扣 1分。医师知晓程度不足扣 1分。检 查 提 示查看输血管理文件夹中的培训记录。输血相关制度全部培训、有记录、有考核。提问：输血制度（1）临床用血分级管理规定，超过 1600ml的情况，需经输血科医师会诊，由科室主任审核

27、并签字后报医 务科批准。（2）输血不良事件内容有哪些？：血样标签与申请单内容不符；采错样本；输血时没有按规范操作；输 血器材不符合要求；发生输血反应；输血反应没有及时上报；血型鉴定错误；发错血；责任心不强导致血 液过期报废；废弃血袋及输血器材没有按规定处理。25查看：对准备输血的患者查血型及感染筛查。输血记录、知情同 意书书写规范、完整。有输血不良反应及其处理预案，记录及时、 规范。临床用血管理文件夹填写完善。未进行检查血型及感染筛查扣 1分。 记录不完善或不规范扣 1分。无输血 不良反应及其处理预案扣 1分，记录 不及时、规范扣1分。检 查 提 示查看输血病历检查点：1 ABO血型RHD血型

28、乙肝表面抗原丙肝抗体梅毒抗体艾滋病抗体不规则抗体，缺一项不得分。（扣2、输血病程记录：输血原因、输注成分、输注血型、输血数量、输注过程观察、输血起始时间、不良反应描述、输注效果评价、输血量发血量一致、同意书完整并签字有效。缺一项不得分。（扣1分）3、 临床用血管理文件夹：无输血不良反应及其处理预案扣0.5分，记录不及时、规范扣0.5 分。26查看：抽查病历，查看患者病情评估表完成是否及时、完整。 病历内容能够体现“患者病情评估结果为诊疗方案提供依据”患者评估不到位扣 2分1 分）检 查 提 示提问：1.入院评估表中基本情况评估都包括哪些内容？答：有无过敏药物或食物，有无手术外伤史，家族 遗传史

29、及传染病史；大小便情况，意识状态，自主能力。2. 风险评估都包括哪些内容？答：呼吸系统，消化系统，神经系统，心血管系统3. 哪些患者应重点评估？新入院患者、手术患者、有创诊疗操作患者、危重患者、住院时间30天的患者、 15天内再次住院患者、再次手术患者、临近出院患者等查看：3-5份病历中是否填写完整，医师是否签字。查看手术评估表，麻醉风险评标表等内容是否填写完 整，评估医师是否签字。.对特殊病人如危重病人病历中是否体现随时评估。27查看：抽查病历，查看诊疗方案是否是根据患者的病情评估合理 制定。上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字，并在 病历中体现。诊疗方案未根据患者评估制定扣 2 分

30、，诊疗方案未经上级医师审核扣 1 分。1查看病历，首次病程记录中，上级医师是否对患者病情评估，诊疗计划进行核准，并签字确认。 2首次上级医师查房中是否对患者病情做出再次评估。检查提示11管理不到位扣2分，记录不完善扣1分。33检 查 提 示29查看：科室对本科室平均住院日控制有规定或具体措施，并有数 据分析及改进措施。无相关规定扣1分，数据分析不到位 扣1分，无改进措施扣1分。检 查 提 示提问：1.影响平均住院日的因素有哪些：基础医疗质量，医院综合技术水平，医院感染和手术并发症 技科室的工作质量和效率，麻醉科、手术室的工作质量和效率，门急诊的诊断质量。2影响平均住院日的环节有哪些：床位使用率

31、、病床周转次数、门诊诊断与出院诊断符合率、临床初诊与确诊符合率。3.我院对缩短平均住院日采取的措施都有哪些：单病种管理，临床路径管理，会诊时限的规定，围手术期 的检查，危重病人的管理，住院超过30天患者的管理，双向转诊制度等。4医务人员是否知晓本科室的近两年的平均住院日的数值，对本科室规定的平均住院日的数值。5医务人员对我院近两年的平均住院日数值是否知晓：2011年10.64天；2012年10.5天我院平均住院日的要求数值：W10天。6.科室针对缩短平均住院日都做了哪些工作。30查看：科室对住院时间超过 30天的患者管理到位，作为科室大查 房重点，有评价分析记录。，医。二甲评审对管理不到位扣2

32、分，记录不完善扣1 分。检 查 提 示1. 检查特殊患者管理文件夹中的住院超过30天患者的登记、分析情况。2. 抽查住院超过 30天患者的病历，是否存在不合理情况，如诊疗措施是否得当，会诊是否超时限，术前 住院时间是否过长、对术后并发症的预防措施是否到位等。3. 抽查住院超过30天患者的病历，科主任对超过30天原因是否进行分析，及进行相应的处理。31检 查 提 示查看：科室开展新技术、新项目履行审批手续，对新技术、新项 目的安全、质量、疗效、经济性进行全程追踪管理与随访评价， 并备有记录，存入新技术新项目管理文件夹。提问：医务人员知晓新技术新项目准入管理制度及新技术、 新项目等需先上报伦理委员会审核。提问1.本科室开展的新技术新项目具体负责人。2. 新技术新项目的审批审批程序：科室准备材料，提交医务科，医务科组织技术委员会评审通过后，组织 伦理委员会评审，通过后，方能进行。3. 新技术新项目对实施病例是否进行登记，对实施患者是否进行随访，对属于有创操作的有无知情同意书。 是否有季度总结，出现不良反应或并发症如何处理。开展新技术未经过审批扣 2分，记录 不完善扣1分。对制度知晓不到位扣1分查看：科室质控书册中运行病历点评是否按时