病历书写质控管理系统持续改进地要求措施

1、病历书写质控管理制度及持续改进措施一、重要性病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部 分。病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、 及时性和客观性。病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制 度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的 可追溯性。（一）病历书写的意义反映患者病情及诊治情况，反映医院医疗质量、学术水平及管理 水平，是医疗质量的文字表达，也是医院管理水平、科室管理水平、 医生水平评价的指标。（二）病历书写的作用是临床实践的原始记录，是临床科室及医技科室诊治疾病的基础 资料，为科研提供极其宝贵的原始素材，为临床教学提供不可缺少的

2、生动的教学材料，为医院管理提供医疗工作信息。是医保付费的凭据， 是医疗纠纷不可替代的原始证据。1、病历书写面对的挑战：目前法律法规要求更趋严格、规范， 患方强烈的维权意识和社会舆论的影响， 片面追求经济效益，忽视基 础医疗质量，病历书写质量的下滑影响医疗质量。2、 病案质控工作要有新的认识高度：高质量的病历来源于高标 准、严要求。书写完整而规范的病历，是培养临床医师思维能力的基 本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。 医院要把病历书写质 量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。（三）病历书写质控的现状1、应重点强调的内容：01付费的凭证；O2自我保护的工具；O 3法庭上的证

3、据。2、质控不良造成的后果：01重视形式，忽视内涵；O 2重视签字，忽视沟通；O 3重视计费，忽视记录；O4重视终末，忽视运行，从而造成核心制度落实流于形式。3、病历质量有不同的认识：O 1病人眼中的病历质量；O 2医生 眼中的病历质量；O 3医保眼中的病历质量；O 4律师眼中的病历质 量；O 5质量管理者眼中的病历质量。要求认真对待病历质量管理、质控、书写工作，兼顾上述不同认 识。4、目前本院病历质控工作中存在的问题：01评价标准不统一，格式不规范；O2医院、科室领导重视不够；O3病历质控人员不足、素质不一、水平不齐，对病历书写规范 理解有偏差；O4培训教育方法简单。人员更替频繁；O5医务人

4、员对病历书写要求掌握不够；O6病历监控流程不规范；O 7配套奖惩政策不落实，造成检查 效果不理想。（四）病历质控目标的转变：1、保证医疗质量，保证核心制度的落实，保障医疗流程顺畅， 体现医患双方权益；2、保证医疗行为可追溯性；3、提供医疗评价数据-质量评价、服务评价；（五）要求病历书写质控理念的转变1、终末质控向环节质控转变；2、事后控制向预先控制转变 ；3、单一病历评价向类别/组病例评价转变；4、由书写、格式质量向内涵质量转变 要求注重及时性、完整性、 合法性，防止“木已成舟，为时已晚”；（六）病历书写质控职能的转变1、病历中存在容易造成医疗纠纷的错误：01及时性：未按规定时限完成；O 2病

5、历资料不完整；O3记录不规范：有医嘱无记录，记录不准确；O 4知情同意书缺失或不规范。2、对病案质控进行原因分析01缺乏认识；O2病历书写能力不够;O 3犯错误成本低；O 4科室重视不够；O 5质控措施不到位。3、解决问题的质控关键点(1) 重点监控重点科室、重点人群和重点环节；医疗服务的链 接部，如科室间会诊、跨科室的诊断治疗等。(2) 加大培训力度，针对不同科室、不同人群，制订不同的培 训计戈改进培训方式。(3) 完善院科两级病历质控管理体系。(4) 改变奖惩机制。4、制定实施方案(1) 检查标准化：病历表格形式统一规范，减少系统误差，培 训检查人员，使检查标准统一，检查结果量化，具有可比

6、性；(2) 检查制度化：考核方式方法形成规范的制度，包括结果公 示、奖惩措施、结果反馈、持续改进措施及病历质控工作的阶段总结 和计划等；(3) 将病历书写质量作为评价科室、个人医疗工作质量的指标5、落实方案，加强监控(1) 征求意见和建议，现场进行调查分析；(2) 进行整改，包括质控方案的修正、科室自我纠正；（3）实施和持续改进。二、病历书写质控的流程管理（一）建立科学合理的组织机构建立三级病历质量管理体系。第一级：科室二线医生负责本小组 病历质量全面管理。第二级：各科室科主任对本科室病历质控质量负 责。第三级：病历质量管理委员会，院长任主任，由主任指定相关专 业人员为成员，具体负责病历质控。

7、（二）明确各级质控组织的职能科室二线医生对本小组所有病历进行考核、纠错、修改、订正。 科主任负责所有出科病历的质量审查签字。本院病历书写质控负责人对各科 5%勺运行病历进行跟踪考核， 对全部死亡病历及出院病历的20%进行系统、完整的考核，对所有出 院病历的外在质量进行全面考核。（三）明确病历质控内容及标准按照选定项目、分配分值、量化内容、确立标准、制定方法的原 则进行。1、明确检查标准的法律依据O 1医疗机构病历管理规定；O2中华人民共和国执业医师 法；O3医疗机构管理条例；O4医疗事故处理条例；O5民 法一侵权责任法；2、把握检查的重点和难点01检查重点是医疗核心制度落实情况，如三级查房、会诊、疑难、死亡病例讨论、术前讨论等制度；O2医疗人员在诊疗过程中医疗活动规范情况O3各种知情同意书签署等履行医疗告知义务的文字记录。3、立足工作实际和管理标准确定本院质控标准。（四）明确评价奖惩措施01病历分级标准；O 2病历奖惩标准；O3病历评比结果公示。（五）及时与科室进行反馈是病历质量持续改进的保障1、建立科学合理的反馈表，内容包括检查数、科室排