第四篇第一章护理工作核心制度

1、第四篇护理工作核心制度及护理质量控制标准第一章护理工作核 > 匚、制度、分级护理制度、病情依据病情危重，需随时观察和抢救的病人，如监护室的病人等。各种复杂疑难的大手术后或新开展的大手术,如脏器移植等。各种严重外伤以及某些严重的内科疾患等,如大面积烧伤等。二、护理要求设专人护理，严密观察病情，备齐急救药品、器材，随时准制定护理计划，严格执行各项治疗及护理措施，根据病情随时严密观察病人的生命体征，并做好记录，准确记录液体出入量。认真细致的做好基础护理，严防并发症发生，确保病人安全。级护理、病情依据：病重、病危、各种大手术后及需要绝对卧床休息，生活不能自理者。各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾

2、功能衰竭、休克、极度衰弱。瘫痪、惊厥、子痫、晚期癌肿等病人以及早产婴。、护理要求：1）严密观察病情，每 15-30 分钟巡视病人一次，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压等，根据病情制定护理计划，观察用药 后的反应及效果，做好各项护理记录。2）严格卧床休息，解决生活上的各种需要。3）注意思想情绪上的变化，做好思想工作及周密细致的护理。加强基础护理，防止发生合并症。保持室内清洁整齐、空气新鲜，防止交叉感染。、病情依据 ：病重期急性症状消失、大手术后病情稳定及生活不能自理者。老年体弱或慢性病不宜过多活动者。一般手术后或轻型先兆子痫等。、护理要求：1）每 1-2 小时巡视病人一次，注意观察病情和特殊治疗后

3、的反应及效果。2）按护理常规护理。3）做好基础护理，协助翻身，加强口腔、皮肤护理，防止发生合并症。4）给予必要的生活及心理协助，如洗脸、翻身、送饭、递送便器等，满足病人身心需要。三级护理、病情依据：病情较轻、一般慢性病、手术前检查准备阶段的病人，正常孕妇等。各种疾病术后恢复期或即将出院的病人。可以下床行动，生活可以自理者。二、护理要求：1)每日巡视病人 2 次，掌握病人的病情、思想情况。按护理常规护理。督促遵守院规，保证休息，注意病人饮食。给予健康教育及保健指导，满足病人身心需要。、值班、交接班制度一、值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗、护理工作准 确、及时地进行。二、每班必须提前

4、15 分钟接班，阅读交接班报告及医嘱本，在接班者 未接清之前，交班者不得离开岗位。三、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，写好交班报告及各项 护理记录，处理好用过的物品，遇有特殊情况必须详细交代。四、交接班中若发现病情、治疗、器械物品等交接不清，应立即查明， 交接班时发现问题，应由交班者负责；接班后发现问题应有接班者负责。五、白天交班前护士长应查医嘱执行情况和危重病员记录，重点巡视 危重病员和新病员，并安排护理工作。六、交接班的方法和要求集体交接班：早晨集体交接班时应认真听取夜班交班报告。要求做 到“三清”，即交班本上要写清，口头交待要讲清，病人床头要看清。交 接清楚后方可下班。连班、小夜班

5、及大夜班下班前均应进行床头、口头及书面交班。七、交班内容交清住院病人总人数、出入院、转科、分娩、手术、死亡人数以及 新入院、危重病人、抢救病人、大手术前后或有特殊检查处置、病情变化 及思想情绪波动的病人。交清医嘱执行情况，重病人护理记录，各种检查标本采集及各种处 置完成情况，对尚未完成的工作应向接班者交代清楚。查看昏迷及危重病人有无压疮及基础护理完成情况。交接常备、贵重、毒、麻、限剧药品及抢救物品，器械、仪器等数 量与性能，交接班者均应在记录本上签字（全名）。交接班者共同巡视，查看病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及 各项制度落实情况；查看所有病人是否在病房，不在者问明去向。、查 对 制 度一

6、、服药、注射、输液查对制度1、严格执行三查七对： 三查：摆药时查；给药、注射、处置前查；给药、注射、处置后查。 七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。2、清点药物时和使用药品前，要检查质量、标签、有效期，如安瓿有 裂缝或瓶口松动，则不得使用。3、给药前注意询问有无过敏史。给多种药物时要注意有无配伍禁忌。4、使用毒、剧、麻、限药品时，要反复核对，保留安瓿，以便必要时 查对。5、发药、注射时，病人如提出疑问，应及时查清，方可执行。6、无菌技术操作时，须查对无菌物品灭菌时间及物品质量。二、医嘱查对制度1、医嘱经查对后方可执行，护士执行医嘱后一定要签全名，医嘱不明 要问清（如口头医嘱，医嘱

7、不全，未签名，未注明时间、剂量、用法等）， 否则不予执行。2、临时医嘱按时执行，二人查对后方可执行，并记录执行时间，执行 者签名。3、抢救时口头医嘱护士要重复一遍后方可执行， 并督促医生及时补开 医嘱。使用急救及毒麻药品时须经二人核对，保留安瓿，以备查对。三、输血查对制度 输血前需经二人核对，严格执行“三查八对”，即查对病人血型的原 始报告单、住院号、血瓶标签、献血员姓名、血型、交叉配血结果、采血 时间及血液质量，无误后方可输入。血瓶（或血袋）及时回送血库，低温 保留24h,病人输血后无反应方可处理。四、手术病人查对制度 接病人时，检查术前准备完成情况。查对病人床号、姓名、性别、 年龄、诊断、

8、手术名称、手术部位、术前用药、药物过敏试验结果及手术 腕带标记，按要求摆放体位。 查无菌包内灭菌指示剂是否达到要求，手术器械是否齐全。四、医嘱执行制度、护士应遵医嘱为病人实施各种治疗。、值班护士必须认真阅读医嘱内容，并确认患者姓名、床号、药名、剂量、次数、用法和时间，填写各种执行卡。、执行者应根据执行卡内容严格执行“三查七对”。四、抢救病人时医生下达的口头医嘱，护士应复述一遍确认无误后方可执行，并督促医生补开医嘱。五、对有疑问的医嘱问清后再执行。医嘱不全，医生未签名、天注明时间、剂量、用法及非特殊情况下达的口头医嘱，不予执行。六、护士每班要查对医嘱，每周由护士长组织大查对二次，并做好查对记录O

9、五、急救、抢救制度一、抢救室设备齐全，随时处于备用状态。在抢救过程中，需相关科 室时，必须及时邀请，病人需转入病房时，及时收容，严禁推诿，抢救科 室有呼救权和转诊权。二、一切急救用品实行“四固定”制度（定数量，定地点，定人管理, 定期检查，消毒及维修），各类仪器保证性能良好，处于备用状态。抢救 室物品一律不得外借，值班护士要班班交班，并作好记录。三、抢救工作由主治医师和护士长组织，必要时请科主任或院领导组 织有关科室参与抢救，各级人员应听从指挥，严肃认真，明确分工，密切 协作。四、参加抢救人员必须穿工作服，戴口罩和工作帽，非参加抢救人员, 未经允许，不得进入抢救室。五、抢救工作中遇有诊断、治疗

10、、技术操作等方面困难时，应及时请 示上级。一切抢救工作要求记录准确、清晰、扼要、完整，并且必须注明 执行时间。六、医护要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，尤其药物名称、剂 量、给药途径与时间等，护士要重述一遍，避免有误，保留安瓿，核对无 误后弃去。抢救结束后，及时记录于病历上，并补开处方。七、各种急救药物的药瓶、输液空瓶、输血袋等用完后集中存放，以 便统计与查对，避免医疗差错。八、病人经抢救后，如病情稳定，应由护士护送到观察室或病房。病 情不允许搬动者，应在急重症室继续观察治疗，且需专人看护或经常巡视。九、抢救室物品使用后，要及时归还原处，清理补充，并保持整齐清 洁，消毒灭菌后备用。六、安全用

11、药管理制度、遵医嘱及时准确用药。、脸查药品质量、有效期，按不同药品存放要求合理保管使用。用药时严格执行“三查七对”，准确掌握给药剂量、浓度、方 法和时间。、使用易过敏药物前，详细询问过敏史，同时应用多种药物时，注意配伍禁忌。四、口服药做到发药到手，看服到口，及时收回空药杯。五、注射药物须两人核对；静脉用药应在药瓶上注明患者姓名、床号、药物名称；在执行卡上注明加药者姓名和时间，同执行护士核对并签名后方可应用于病人。六、用药后随时观察有无不良反应。Lj、用药后观察制度、护士应熟练掌握常用药物的疗效和不良反应。、对易发生过敏的药物或特殊用药应密切观察，如有过敏、中毒反应应立即停止用药， 并报告医生及

12、时处理，必要时做好记录、 封存及检验等工作。、定时巡视病房，在应用输液泵、微量泵或化疗药物时，应建立巡视登记卡，密切观察用药效果和不良反应，确保用药安全。四、根据病情、药物性质和年龄调整输液滴速，并告知患者及家属不可自行调整滴速，以防影响疗效和引起不适。五、做好患者的用药指导，使其了解药物的一般作用和不良反应，指导正确用药和应注意的问题。六、护长要随时检查各班工作，注意巡视病房，发现问题及时处理。八、剧、毒、麻、高危险药品管理制度、居1、毒、麻、高危险药品专人保管，有醒目标识，数量固定，班班交接并签名。二、病房毒、麻药品只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用或借用。、使用毒、麻药品时

13、，应有使用登记并及时补充。四、毒麻药品必须专用处方开写，项目填写齐全，字迹清晰，医生签全名。五、毒、麻药品要定期检查，如出现变质、过期应及时更换。六、建立毒、麻药品使用登记本，注明患者姓名、床号、诊断、使用药名、剂量、使用日期、时间，并由使用者或家属签字，执行 者签名。九、病房药品管理制度、病房内所有基数药品，只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用O二、病房内基数药品应指定专人管理，负责领药、退药和保管工作。、每日清点药品数量，检查药品的质量、有效期，防止积压,标签模糊时，停止使用报药房处理，并记录。四、抢救药品必须放置在抢救车内，专人负责，定量、定位放置，标签清楚，每日检查，卡物相

14、符，用后及时补充，封存并登记。五、特殊及贵重药品应注明床号、姓名，专人专柜负责加锁保管。7K、需要冷臧的药品（如冻干血浆、白蛋白、胰岛素等）要放在冰箱内，按要求的冷藏温度存放，以免影响药效。、护理文书书写制度一、各班护理人员按护理文件书写规范和要求认真执行，各种护理记录应使用蓝红墨水笔，不得随意涂改，如有错误须划去并签名，以示负责。二、所有文件均需按病历排列顺序放入病历中，病历用后立即归还原处。三、任何病历资料未经批准不得携出、撕毁。四、所有医疗护理记录应按医疗文件相关制度妥善保管，不得随意给病人、家属或无关人员翻阅。五、出院病人病历，应按规定顺序排列整齐，由主管医师写好住院小结后，由医务人员

15、送住院处结算，按规定时间由病案室收回保管。、病房消毒隔离制度、护理人员上班时必须着装整洁，操作前后均应洗手，无菌操作时，应戴口罩并严格遵守无菌操作规程。二、无菌器械、容器、敷料筒、持物钳定期清洗、消毒、灭菌和更换，并注明灭菌日期和开启时间。三、治疗室、换药室每日通风换气，定期清扫，工作人员进治疗室要戴帽子、口罩，私人物品不准带入室内，抹布、拖把应有标 记，专物专用。四、病室定期通风换气，每日晨间护理时用湿式扫床，套；一桌一布，用后浸泡消毒、清洗晾干。五、被服每周更换一次，如有污渍随时更换。换下的脏被服放于污物袋。六、痰盂、便盆等用具专人专用，出院时消毒后带走。七、采血使用的注射器、针头用后应将

16、注射器、针头分离，分类放置，由供应室统一回收登记按规定处理。八、体温表一人一支，用后浸泡消毒。九、输液或采血操作一人一针管一巾一止血带，用后消毒。十、治疗室、换药室每日紫外线照射二次，每次 30 分钟，每月 空气培养一次，均做好登记。、治疗室、换药室区分清洁区和无菌区，无菌物品与污染物品分开放置，生活垃圾与医用垃圾严格区分。、隔离单位2、1、严重感染及传染病患者要单独安置，病室门口挂隔离衣，放 洗手盆，内盛消毒液。为隔离患者进行操作时要穿隔离衣， 操作完脱去隔离衣并消毒双手3、隔离患者物品专用，一次性用物使用后集中回收处理。4、隔离患者用过的血压表、听诊器等用消毒液擦拭，血压计袖若被血液、体液

17、污染，应在含氯消毒液内浸泡 30 分钟后，清洗干 净，晾干备用。5、传染病患者应在规定范围内活动，不得外出。十三、凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的患者，应严格隔离，用过的器械、被服要灭菌，用过的敷料焚毁。十四、各种内窥镜使用后必须认真清洗，彻底消毒；乙肝患者应固定内窥镜，用后严格消毒。五、患者转科、出院或死亡后要进行终末消毒。、健康教育制度、对门诊患者及家属要进行一般卫生知识（个人卫生、公共卫生、饮食卫生）、常见病、多发病、季节性传染病的防治知识、简单的急救知 识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等内容的健康教育。二、针对住院患者做好入院宣教，介绍医院规章制度，介绍病室环境、作息时间、贵重物品的保管

18、及安全注意事项、呼叫器的使用、主管医生及 责任护士。三、告知患者及家属在院内禁止吸烟，禁用电器，住院患者不能擅自外出等。四、住院期间进行相关疾病知识宣教，进行饮食指导。五、讲解配合相关检查、治疗、用药的目的、意义及注意事项。六、做好术前准备及术后注意事项指导。七、做好出院患者用药指导及保健指导 1、出院带药的用法、注意事项。2、病情观察、复查时间。3、有关饮食的注意事项。4、按时休息，保持良好的心态，做好功能锻炼。八、健康教育的形式 1、门诊利用患者候诊时间进行集体讲解、电视宣教。2、利用黑板报、宣教栏、图画等形式进行宣教，做到标题醒目、内容通俗。3、个别指导：结合病情、家庭情况、生活条件做具

19、体讲解。三、饮食管理制度、病人的饮食种类由医生根据病情决定。医生开写医嘱后，护士应及时通知营养室，做好饮食标志，并向病人宣传治疗膳食的 临床意义。二、对禁食病人，应在饮食牌和床头牌设有醒目标志，并告诉病人或家属禁食的原因和时限，指导患者及家属执行。三、合理安排治疗时间，尽量避免在进餐时进行治疗。四、开饭前协助卧床患者入厕、洗手，安置舒适卧位。创造良好的就餐环境。五、开饭时工作人员要洗手、戴口罩，保持衣帽整洁，并严格执行查对制度。协助生活不能自理病人就餐。六、注意冬季的饮食保暖，配餐员要将饭菜及时送到病人床旁，保证病人吃到热饭菜。七、禁食期间，护理人员按常规进行口腔护理，观察患者情况，防止意外情

20、况发生。禁食结束，责任护士通知患者进流质饮食。八、对限制的食品讲明饮食治疗的作用，劝阻患者食用。九、护理人员要关心病人饮食情况。加强巡视，对食欲不振的病人适当鼓励进食以增加营养，并随时征求病人意见，及时与营养 室取得联系，加以改进。四、探视、陪护制度、病人入院时，护士应详细介绍探陪制度，病情不允许探视者，医护人员应做好解释工作。二、探视病员要按医院规定的时间，持门卫发给的探视牌进入病房，每次不超过两人。离开时将探视牌退还门卫。危重病人的家属持病危通知 书可随时探视病员。三、患上呼吸道感染等流行性疾病者、酗酒者及学龄前儿童不得进入病区。四、重症监护室谢绝探视。五、探视、陪伴者应严格遵守各项规章制

21、度，不随地吐痰，不在病区 吸烟，不窜病房，不得自带行军床、躺椅，不得将过多物品或影响患者康 复的物品、宠物等带进医院，遵守医院作息时间。六、病人病情需要陪伴时，由主管医生根据病情决定，护士长发给陪 伴证，不需要陪伴时，将证收回。七、当陪住人员有事外出时，要告知值班人员，取得同意后方可离开病房。八、医生查房、治疗时间，陪伴人员要主动离开病室。对拒不离开者,医护人员应讲明原因，取得配合，共同劝离。九、陪伴人员与医护人员密切配合，在医护人员指导下照顾患者。节约水电，不得在病区使用电器，爱护公物，保持病房安静、清洁。如有意 损坏，按制度赔偿。十、根据病情由医生决定是否需要陪护，需要陪护时，一般只限一人

22、,特殊情况（如手术、抢救）当日可留两人。陪护如违犯院规或影响医院治 安，经说服教育无效者，可停止陪伴，并与有关部门联系处理。卜一、为保证医院内电子仪器、设备免受干扰，在某些特定区域内任何人不得使用移动通讯工具。十二、医院所有工作人员均应自觉遵守并维护探陪制度，不得私自带人进病房探视。五、患者入院、出院、转科制度一、入院制度1、需住院患者持住院证到住院处办理住院手续，入住相关科室，急危 重患者由导诊护士协助办理手续，并送入病房。2、病房办公护士热情接待患者，安排床位，通知主管医生。责任护士 向患者及家属介绍医院环境、规章制度、配餐及探视陪护制度。3、住院患者遵守医院对患者管理制度，未经医生允许不

23、得私自外出， 否则按自动出院处理，外出期间如发生病情变化或其他意外一律由患者负 责。4、新入院患者 24 小时内完成卫生处置和护理记录单的书写。 二、出院制度1、护士提前告知患者出院时间，做好出院准备。2、医生开出院医嘱后，当班护士根据医嘱注销一切治疗卡，整理病历 送住院处。3、患者及家属办理结帐手续。4、责任护士为患者做好出院健康教育。5、出院前专人征求患者意见，填写“满意度调查表”。6、患者离开病房时，护士要热情送出病房。7、做好终末消毒。三、转科制度1、护士根据医嘱填写转科及时间。2、由当班护士携病历安全护送患者至转入科室（家属最好同行），与 该科室护士严格交接，并在护理记录单上签名。3、转出患者书面交接班。六、住院期间病历管理制度1、住院期间病历应由护士长负责管理， 护士长不在时由当班护士负责，严格保管、严格交接，医护人员均按管理要求执行。2、凡借阅病历均按医院相关规定严格执行。3、病历中各种表格均按顺序整齐排列，不得撕毁、拆散、涂改或丢失，用后必须归还原处。4、病历一般不允许带出病房。需要手术、特殊检查的患者病历应由相关科室人员负责携带。患者出院或死亡后，病历按出院要求 顺序排列整齐，送住院处，结清帐目，由病案室按时收回保管。Lj