护理质量管理方案

1、2017 年护理质量管理与持续改进方案护理质量管理是护理管理的核心，护理质量的优劣直接影响疾病的治疗效果，甚至关系到病人的生命安危，并影响医院的总体医疗质量。为了加强医院护理管理，规范护理服务行为，提高护理质量，为患者提供优质护理服务，保障患者安全，提高患者满意度，特制订本方案。一、指导思想继续倡导“以病人为中心” ，以夯实基础护理，提供满意服务为主题，将被动服务转为主动服务的服务理念。为患者提供一个安全的就医环境。坚持“患者第一” “预防为主” “事实和数据化” “以人为本，全员参与” “质量持续改进”的护理质量管理原则。二、护理质量管理的目标通过对护理工作的监控，使护理人员在业务行为、思想

2、职业道德等方面都符合客观的要求和患者需要，使护理工作能够以最短的时间、最好的技术、最低的成本，产生最优化的治疗护理效果，保证患者安全，最终实现为患者提供优质服务的目标。三、质控组织继续实行二级（护理部 - 护士长）监控，即护理部及护理质量管理委员会的护理质量监控和科室护理质控小组监控。（一）二级质控组织（护理部）的职责：1.负责全院护理质量控制管理。2.制定全院护理管理指标，制定、完善各项护理质量评价标准。3.制定年、季、月、周质控计划。4.按计划完成各项检查、考核，对护理管理指标及各项标准落实情况进行追踪评价，体现质量持续改进。5.每月汇总检查结果，并向相关科室反馈考核结果。6.对重点问题进

3、行根本原因分析，与临床科室共同提出改进措施。7.按计划组织相关护理人员进行有关内容讲课。（二）一级质控组织（科室）的职责1.负责科室的护理质量控制。2.制定科室的护理质控计划。3.按照标准每月有计划地对全病区的护理质量进行检查。4.科内存在问题及时反馈，提出改进措施。5.每月汇总检查结果，结合护理部质控结果分析科室护理工作中存在问题，提出改进措施并落实。四、实施范围临床科室：肿瘤、神经外、泌尿外、泌尿内、心内、神内、儿科、重症、感染科、妇科、产科11 个护理单元。特殊科室：输液站、产房、急诊、监护室、血透室、手术室、供应室 7 个护理单元。五、质控项目（一）护理组织管理：包括质控组织、目标管理

4、、规章制度建设、护士长行政管理4 个小项目。（二）护理人力资源管理：包括护士素质、护士资质管理、护士排班与人力调配、科室带教、护士分层培训、专科护士培训、绩效考核 7 个小项目。（三）病区管理：包括病区环境、病区安全、物品仪器设备管理、抢救车管理、药品管理 5 个小项目。（四）临床护理服务：包括病情评估与观察、生活照顾、护理措施落实、围手术期护理、健康教育、护理文书6 个小项目。（五）护理安全管理：包括查对流程、执行口头医嘱、重点患者重点时段管理、腕带管理、危急值管理、抗肿瘤药物管理、不良事件管理、压疮管理、跌倒/ 坠床管理、输血安全管理10 个小项目。（六）消毒隔离：包括消毒隔离制度落实、标

5、准预防、手卫生、无菌操作、治疗室及换药室、其他区域、医疗用品7 个小项目。（七）专项检查：包括人文关怀、护理质量指标、夜班质量、爱婴医院、核心制度落实5 个小项目。（八）多部门联合检查：与评审办（质管科）每月1 次，与药剂科、院感科每季度1 次，与政工科、器械科、后勤等部门每年 1 次专项联合检查。六、质控要求与实施办法（一）继续沿用16 年的护理质控模式， 所有质控项目由护理部按照质控计划，随机抽取护士长和护理骨干完成。质控时间不定，质控形式由以往的背、机械性检查改为现场查实际落实、灵活性检查。（二）加强质控评价标准的培训，护理部培训护理质量管理委员会成员，护士长培训科室质控人员，使参加质控

6、的人员熟练掌握各项标准。（三）院、科两级加强重点人员、重点环节、重点时段、重点科室的环节监控管理。1.重点护理人员的监控：对新调入护士、 新毕业护士、 有思想情绪波动或家庭发生不幸的护士加强管理，做到重点指导、重点跟班，及时了解情况和解决问题。2.重点病人的监控：新入院、新转入、急、危重病人、有发生医疗纠纷潜在危险的病人，护士长和主班护士要做到心中有数，重点督促检查和监控。3.重点时间段环节监控：节假日、双休日、工作繁忙的上午、中午、交接班时，护理部、护士长均要加强监督和管理。4.护理操作的环节监控：输液、输血、注射、各种过敏试验等，虽然是日常工作，一旦发生问题，都是人命关天的大事，所以须将此

7、作为护理管理监控的重中之重。5.加强重点部门（急诊室、手术室、产房、输液站、消毒供应中心）的监控管理，护理人员严格执行各项制度及患者的交接管理，确保患者安全。护理部、护士长加强监控。6.加强夜班质量控制，按照计划对夜班质量进行监控，每周 2次：其中大夜一次，时间从21 点至次日 7 点；小夜一次，时间自小夜班交接后至21 点。按照夜班护理工作质量检查表规定内容逐一进行检查，发现问题及时反馈给值班者，并将检查结果及时报送护理部。（四）加强护士人文关怀教育，引导护士爱岗敬业，做到语言美、仪表美，倡导微笑服务。开展院、科两级满意度调查，针对病人及家属的合理化建议、意见，对护理工作进行整改提高。（五）

8、坚持护理“三基”培训，实行院、科两级负责制，采取集中授课和自学两种形式，提高护理人员的专业理论水平，同时要重视护理技能考核，提高临床护理服务能力和技巧，减轻病人的痛苦，达到有效治疗。（六）根据医院需要对护理人力资源科学调配，要求科室按照排班原则合理排班，护理部根据医院需要全院调配，促进科室间护理人员流动，人力资源共享，平衡护理工作强度，保证护理质量与安全。（七）护理部做好宏观管理。开展护理安全教育，指导科室做好安全管理，抓好低年资护士的业务培训工作，定期/ 不定期检查安全工作，继续坚持夜班护理质量督导检查和节前安全检查。护士长要加强护理安全风险教育，定期进行安全检查，抓好护理不良事件的管理，出

9、现不良事件及时讨论、及时上报，同类不良事件避免重复发生。要求科室人员各司其职，层层把关，切实做好护理安全管理工作，减少医疗纠纷和医疗事故隐患，保障病人就医安全。（八）护士长要做好微观管理。坚持每天行政查房，重症病人做到心中有数，坚持医嘱班班查对，做到毒麻药品、抢救药品及用物班班交接，抢救仪器保持功能状态，完好率达100% 。（九）科室每月至少召开住院病陪人座谈会1 次，征询对护理工作的意见及建议，对出院病人进行满意度调查，每月总结分析。护理部每季度进行满意度调查，及时将电话随访及满意度调查中病陪人的意见反馈科室，改进护理工作，提高病陪人满意度。（十）护士长带领质控小组依据护理质量考核标准，对本

10、科室护理工作进行质控，每周至少2 次，通过工作量化考核，促使护理人员观念转变，增强奉献意识，质量意识，安全意识，主动服务意识，从而促使护理质量的不断提高。（十一）加大医院感染控制力度。严格遵守消毒隔离制度，做好终末消毒，日常消毒工作，传染病人使用后的物品按处理原则进行消毒处理。配合院感科做好卫生学监测工作，结果达标。（十二）抓好质量策划、质量控制和质量改进三个过程。按照计划（ P）、实施（ D ）、检查（ C）、处置（ A ）的科学程序进行质控活动。通过及时质控、评价、反馈，使好的方面继续发扬，不足之处找出原因，提出改进办法，将它转移到下一个 PDCA 循环中以达到持续改进的目的。（十三）完成

11、护理质量各项指标1.结构指标（ 1）普通病房护士人数与开放床位数之比0.4:1（ 2）重症监护病房护士人数与开放床位数之比2.5-3:1（ 3）新生儿病室护士人数与实际开放床位之比0.6:1（ 4）手术室护士人数与手术间数量之比3:1（ 5）护士在本单位的执业注册率100%（ 6）在岗人员参加“三基”培训覆盖率95%（ 7）护理在岗人员参加三基培训考核合格率100%2.过程指标（ 1）压疮风险评估率 95%（ 2）跌倒 / 坠床风险评估率 95%（ 3）重点环节交接落实率 90%（ 4）医疗器械消毒灭菌合格率 100%（ 5）急救物品完好率 100%（ 6）不良事件报告制度知晓率 95%（7）

12、呼吸机相关性肺炎发生率（）比率下降（8）留置导尿管相关泌尿系感染发病率（）比率下降（9）血管导管相关血流感染率（）比率下降3.结果指标（ 1）患者满意度 95%（ 2）年高危药物外渗的发生例次 <5 例（ 3）年压疮发生次数 0（ 4）年跌倒 / 坠床发生的次数 <5 例（ 5）年护士执行用药医嘱错误例数 <5 例（ 6）年护士执行输血医嘱错误例数0（ 7）年人工气道非计划性拔管例数0（ 8）年各类导管管路滑脱例数 <5 例（ 9）医院内跌倒 / 坠床伤害严重程度 比率下降此方案自 2017 年 1 月 1 日执行，原相关规定同时废止。护理部2016 年 12 月 21

13、 日物业安保培训方案为规范保安工作，使保安工作系统化/ 规范化 , 最终使保安具备满足工作需要的知识和技能，特制定本教学教材大纲。一、课程设置及内容全部课程分为专业理论知识和技能训练两大科目。其中专业理论知识内容包括：保安理论知识、消防业务知识、职业道德、法律常识、保安礼仪、救护知识。作技能训练内容包括：岗位操作指引、勤务技能、消防技能、军事技能。二培训的及要求培训目的1）保安人员培训应以保安理论知识、消防知识、法律常识教学为主，在教学过程中，应要求学员全面熟知保安理论知识及消防专业知识，在工作中的操作与运用，并基本掌握现场保护及处理知识2 ）职业道德课程的教学应根据不同的岗位元而予以不同的内

14、容，使保安在各自不同的工作岗位上都能养成具有本职业特点的良好职业道德和行为规范）法律常识教学是理论课的主要内容之一，要求所有保安都应熟知国家有关法律、法规，成为懂法、知法、守法的公民，运用法律这一有力武器与违法犯罪分子作斗争。工作入口门卫守护，定点守卫及区域巡逻为主要内容，在日常管理和发生突发事件时能够运用所学的技能保护公司财产以及自身安全。2、培训要求1）保安理论培训通过培训使保安熟知保安工作性质、地位、任务、及工作职责权限，同时全面掌握保安专业知识以及在具体工作中应注意的事项及一般情况处置的原则和方法。2）消防知识及消防器材的使用通过培训使保安熟知掌握消防工作的方针任务和意义，熟知各种防火

15、的措施和消防器材设施的操作及使用方法，做到防患于未燃，保护公司财产和员工生命财产的安全。3) 法律常识及职业道德教育通过法律常识及职业道德教育，使保安树立法律意识和良好的职业道德观念，能够运用法律知识正确处理工作中发生的各种问题；增强保安人员爱岗敬业、无私奉献更好的为公司服务的精神。4) 工作技能培训其中专业理论知识内容包括：保安理论知识、消防业务知识、职业道德、法律常识、保安礼仪、救护知识。作技能训练内容包括：岗位操作指引、勤务技能、消防技能、军事技能。二培训的及要求培训目的安全生产目标责任书为了进一步落实安全生产责任制，做到“责、权、利”相结合，根据我公司2015年度安全生产目标的内容，现

16、与财务部 签订如下安全生产目标：一、目标值：1 、全年人身死亡事故为零，重伤事故为零，轻伤人数为零。2 、现金安全保管，不发生盗窃事故。3 、每月足额提取安全生产费用，保障安全生产投入资金的到位。4 、安全培训合格率为 100% 。二、本单位安全工作上必须做到以下内容：1 、对本单位的安全生产负直接领导责任，必须模范遵守公司的各项安全管理制度，不发布与公司安全管理制度相抵触的指令，严格履行本人的安全职责，确保安全责任制在本单位全面落实，并全力支持安全工作。2 、保证公司各项安全管理制度和管理办法在本单位内全面实施，并自觉接受公司安全部门的监督和管理。3 、在确保安全的前提下组织生产，始终把安全工作放在首位，当“安全与交货期、质量”发生矛盾时，坚持安全第一的原则。4 、参加生产碰头会时，首先汇报本单位的安全生产情况和安全问题落实情况；在安排本单位生产任务时，必须安排安全工作内容，并写入记录。5 、在公司及政府的安全检查中杜绝各类违章现象。6 、组织本部门积极参加安全检查，做到有检查、有整改，记录全。7 、以身作则，不违章指挥、不违章操作。对发现的各类违章现象负有查禁的责任，同时要予以查处