医疗保险工作汇报

1、医疗保险工作汇报【篇一：医保工作汇报】2011年，我院在医保中心的领导下，根据铁路局医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书与城镇职工基本医疗保险管理暂行规定的规定，认真开展工作，落实了一系列的医保监管措施，规范了用药、检查、诊疗行为，提高了医疗质量，改善了服务态度、条件和环境，取得了一定的成效，但也存在一定的不足，针对医疗保险定点医疗机构服务质量监督考核的服务内容，做总结下：一、建立医疗保险组织有健全的医保管理组织。有一名业务院长分管医保工作，有专门的医保服务机构，医院设有一名专门的医保联络员。制作标准的患者就医流程图，以方便广大患者清楚便捷的进行就医。将制作的就医流程图摆放于医院明显的位置，使广

2、大患者明白自己的就医流程。建立和完善了医保病人、医保网络管理等制度，并根据考核管理细则定期考核。设有医保政策宣传栏、意见箱及投诉咨询电话，定期发放医保政策宣传单2000 余份。科室及医保部门及时认真解答医保工作中病人及家属提出的问题，及时解决。以图板和电子屏幕公布了我院常用药品及诊疗项目价格，及时公布药品及医疗服务调价信息。组织全院专门的医保知识培训2 次，有记录、有考试。二、执行医疗保险政策情况2011 年 6-11 月份，我院共接收铁路职工、家属住院病人人次，支付铁路统筹基金xxxx 万元，门诊刷卡费用xxx 万元。药品总费用基本控制在住院总费用的40左右，在合理检查，合理用药方面上基本达

3、到了要求，严格控制出院带药量，在今年8 月份医保中心领导给我院进行了医保工作指导，根据指出的问题和不足我院立即采取措施整改。加强了门诊及住院病人的管理，严格控制药物的不合理应用，对违反医保规定超范围用药、滥用抗生素、超范围检查、过度治疗等造成医保扣款，这些损失就从当月奖金中扣除，对一些有多次犯规行为者进行严肃处理，直至停止处方权，每次医保检查结果均由医院质控办下发通报，罚款由财务科落实到科室或责任人。ct、彩超等大型检查严格审查适应症，检查阳性率达60% 以上。三、医疗服务管理工作有医保专用处方，病历和结算单，药品使用统一名称。严格按协议规定存放处方及病历，病历及时归档保存，门诊处方按照医保要

4、求妥善保管。对达到出院条件的病人及时办理出院手续，并实行了住院费用一日清单制。对超出医保范围药品及诊疗项目，由家属或病人签字同意方可使用。医保科发挥良好的沟通桥梁作用。在医、患双方政策理解上发生冲突时，医保科根据相关政策和规定站在公正的立场上当好裁判，以实事求是的态度作好双方的沟通解释，对临床医务人员重点是政策的宣讲，对参保人员重点是专业知识的解释，使双方达到统一的认识，切实维护了参保人的利益。医保科将医保有关政策、法规，医保药品适应症以及自费药品目录汇编成册，下发全院医护人员并深入科室进行医保政策法规的培训，强化医护人员对医保政策的理解与实施，掌握医保药品适应症。通过培训、宣传工作，使全院医

5、护人员对医保政策有较多的了解，为临床贯彻、实施好医保政策奠定基础。通过对护士长、医保联络员的强化培训，使其在临床工作中能严格掌握政策、认真执行规定、准确核查费用，随时按医保要求提醒、监督、规范医生的治疗、检查、用药情况，从而杜绝或减少不合理费用的发生。与医务科、护理部通力协作要求各科室各种报告单的数量应与医嘱、结算清单三者统一，避免多收或漏收费用；严格掌握适应症用药及特殊治疗、特殊检查的使用标准，完善病程记录中对使用其药品、特治特检结果的分析；严格掌握自费项目的使用，自费协议书签署内容应明确、具体；与财务科密切合作，保障参保人员入院身份确认、出院结算准确无误等。做到了一查病人，核实是否有假冒现

6、象；二查病情，核实是否符合入院指征；三查病历，核实是否有编造；四查处方，核实用药是否规范；五查清单，核实收费是否标准；六查账目，核实报销是否合理。半年来没有违规、违纪现象发生。四、医疗收费与结算工作严格执行物价政策，无超标准收费，分解收费和重复收费现象。今年10 月份，及时更新了2010 年医保基本用药数据库及诊疗项目价格，保证了临床记账、结算的顺利进行。五、医保信息系统使用及维护情况按要求每天做了数据备份、传输和防病毒工作。半年来，系统运行安全，未发现病毒感染及错帐、乱帐情况的发生，诊疗项目数据库及时维护、对照。网络系统管理到位，没有数据丢失，造成损失情况的发生。工作中存在的不足之处：如有的

7、医务人员对病历书写的重要性认识不足：对病情变化的用药情况记录不及时；有的对医技科室反馈的检查单不认真核对、分析，造成病历记载不完善现象；有些医生对慢性病用药范围的标准掌握不清楚，偶尔有模棱两可的现象。对参保人群宣传不够，部分参保人员对我院诊疗工作开展情况不尽了解。这些是我们认识到的不足之处，今后会针对不足之处认真学习、严格管理、及时向医保中心请教，以促使我院的医疗保险工作愈来愈规范。六、明年工作的打算和设想1 .加大医保工作考核力度。增加一名专职人员，配合医院质控部门考评医疗保险服务工作（服务态度、医疗质量、费用控制等）。2 、加强医保政策和医保知识的学习、宣传和教育。3 、进一步规范和提高医

8、疗文书的书写质量，做到合理检查、合理用药。每季度召开医院医保工作协调会，总结分析和整改近期工作中存在的问题，把各项政策、措施落到实处。4 、申请每年外派2-3 名工作人员到铁路局管理先进的医院学习和提高。【篇二：医疗保险年度工作总结】市社会医疗保险处工作总结市社会医疗保险处在市委、市政府和局党委的正确领导下，在上级业务部门的指导下，深入贯彻省、市医疗保险工作会议精神，不断完善制度体系和政策体系建设，加强基金内控管理，加大扩面征缴力度，规范医疗服务行为，提高服务质量，保障职工权益，圆满完成全年的工作任务。一、医疗保险工作情况（一）基本情况：截止12 月底，我市共有各类参保单位393 个，参保职工

9、76078 人，其中在职职工65729 人，退休职工10349 人；今年共收缴医疗保险金6160 万元，其中统筹金3157 万元，个人帐户金 2469 万元，大额救助金534 万元；医疗保险费共支出4958 万元，其中统筹金支出2398 万元，个人帐户金支出2046 万元，大额救助金支出514 万元；全年统筹金节余759 万元，个人帐户金节余423 万元，大额救助金节余20 万元；累计统筹金共结余2203 万元，个人帐户金共结余1999 万元；离休干部市财政共拨付600 万。（二）医疗保险扩面工作：我市城镇职工基本医疗保险工作开展以来，经过几年的努力，实现了平稳过渡，覆盖范围取得了新的突破。参

10、保人员囊括了机关事业单位职工、地方企业职工、省市驻邹单位职工、私营企业职工、困难（破产）企业职工、农民工和灵活就业人员等多种人员类别。多层次医疗保障体系初步建立，有效地保障了不同人群的医疗需求。截止12 月底，现有参保单位393 个，参保职工76078 人，全年新增8002 人，超额完成下达我市扩面4000 人的任务，完成任务的200% 。成绩的取得一是积极吸纳民营企业参加医疗保险；二是推进困难（破产 ）企业退休人员和失业人员参加医保工作。今年共办理困难（破产）企业退休人员123 人， 4050 人员和失业人员272 人，解决了一部分困难群体的医疗问题；三是积极开展灵活就业人员和农民工参保工作

11、，今年共办理324 人。（三）认真开展调研测算城镇居民医疗保险试点工作。根据国务院国发 （2007）20 号 “关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见”和鲁政发（2007）61 号文件精神，济宁市将我市作为试点城市之一。实施城镇居民医疗保险后，可保障我市城镇居民的基本医疗，减轻城镇居民的医疗负担。市委市政府对这项工作高度重视，为做好这项工作，我们做了大量的准备工作：一是专门召开会议，成立领导小组和调研小组，抽调部分人员负责该项调研工作；二是组织相关人员认真学习研究国务院、省、济宁市有关政策和文件精神；三是到汶上等地参观学习先进工作经验；四是到民政局、残联、公安局、教育局等部门进行调查摸底；

12、五是认真进行资金测算。在调查摸底的基础上，对城镇居民的人员结构、年龄、发病率、医疗状况、医疗费用等分类进行了测算，并推算出了筹资比例、筹资额。六是起草暂行办法和实施方案。经过多次讨论和修改论证，起草了邹城市城镇居民基本医疗保险暂行办法。主要界定了城镇居民的参保范围、基本原则、基金筹资标准、医疗待遇及基金管理和监督制度。城镇居民医保暂行办法已报市政府审批，待审议后实施；七是积极争取市政府将城镇居民参保列为政府办的十大实事之一，现已通过人大审议。（四）实施定岗医师和信用等级管理制度，遏制不合理费用支出。为进一步规范定点医院医务人员服务行为，提高医疗服务质量，保障参保人员的合法权益，降低不合理费用支

13、出，我们实行了定岗医师和信用等级管理制度。信用等级分为a、 b、 c、 d 四个级别，规定医疗保险定岗医师如在诊疗过程中出现医疗事故、弄虚作假骗取医疗保险基金、服务态度不好被参保病人投诉等情况，将被取消医疗保险定岗医师资格三个月至一年。通过建立定岗医师信用管理制度，可以引导医生恪守诚信，严格执行医疗保险相关政策，规范医疗服务行为，提高工作效率和医疗服务质量，为参保人员提供优质服务，从源头防止费用过快增长。（ 五 ）做好济宁和邹城纪委对医保基金的专项检查。今年，济宁纪委和邹城纪委分别下发文件，对我市医疗保险基金管理使用情况进行专项检查。我处高度重视，一是我们及时召开各定点医疗机构负责人参加的专项

14、会议，要求认真开展自查自咎工作，查缺补漏；二是我处对医疗保险资金收缴管理、医疗费支付、医疗保险经办服务开展了自查；三是组织部门人员对经办机构和定点机构进行检查，做好各项检查准备工作。市纪委认为我市医保基金做到了专户储存，管理制度规范，基金安全完整，使用合理；并对在检查过程中积极配合，发现问题及时制定整改措施，完善机制，整体改进的做法给予了充分的肯定。（ 六 ）加强医疗管理，规范医疗服务行为。一是签定医疗服务协议书。4 月 10 日，我局与各定点医疗机构签定医疗服务协议书，协议书实行一院一签，明确双方权利义务，加强对医疗机构的监督与管理，维护参保职工的合法权益；二是加强与定点医疗机构业务沟通，保

15、证工作顺利开展。4 月和 9 月我处召开两次定点医疗机构分管院长、医保办主任参加的医疗管理座谈会，向他们通报医疗管理工作进展，讨论存在的问题和改进意见，促进了医疗管理工作顺利开展，提高了服务质量；三是继续加大医疗监督监管力度。对医管科工作人员实行每人定医院制度，每个人重点监管2 3 家医院，每天利用医保信息管理系统进行网上监管，发现疑问及时调查解决，固定每周三次到定点医院检查。六月中旬为迎接省、市的检查，我处与定点机构医保办人员开展了联合检查，对所有定点机构住院病人展开拉网式检查，核查患者身份、住院费用、药品使用及医嘱等，对利用冒名、挂床等手段骗取医保基金者及时发现，及时处理；四是严格控制转院

16、率。通过审核原始病历严格审批转诊转院，对转往外地发生费用较大的病人及时派人进行探访核实，分别到济南、济宁等地的医院对病人进行探视，查处了几例冒名住院事件，及时遏制了基金的外流，避免了基金不合理支付；五是严格审核报销单据。由于我市调整了报销政策，住院起付标准、转诊自负率降低后，年度内支付限额由10 万提高到了13 万，给我市医保基金的安全运行带来了巨大的压力，对外诊发生费用严格按规定审核，降低统筹金支出；六是按标准审批特疾人员。3 月 20 日和 11 月 18日我处聘请医院专家对申报特疾人员进行鉴定，共鉴定人，审批人，不予发证人。通过严格审批控制特疾人员人数，防止不合理医疗费用的发生；七是继续

17、实行审核病历拨付统筹金制度。我们对各定点医院住院费用超过3000 元以上的实行审核病历核拨医疗费用制度，通过三年的运行，证明该项制度能有效抑制住院费用的虚长，减少不合理统筹金的支出。（ 七 ）加强基金管理，确保基金运行安全。一是加强统筹金管理，实行严格的内控制度。将所有基金存入财政专户，对统筹金支付从严监控，实行“三级六签”会审制度。07 年共收缴基金6160 万元，支出4958 万元，支付率为80% ，做到了基金收支平衡，略有节余；二是根据省2007 36 号文件，我市提高新参保单位缴费基数，对新参保单位严格审核缴费基数，切实做到基金应收尽收，对低于最低基数的，一律按最低基数进行缴费；三是进

18、一步完善了基金预警机制，每月及时了解分析基金支出动态，确保基金运行安全；四是健全、完善基金管理制度。改进医疗费用结算办法，实行“总额控制，单病种限价和据实结算”相结合的形式，保障参保人员的基本医疗需求和医保费用的及时支付；五是加大对各参保单位的征缴力度。对于欠缴统筹金的单位及时下发催缴书，督促其及时缴费，对于欠缴半年以上的单位按停保办理。六是加强大额医疗救助金的管理。将大额救助金额由原来每人7.5 万 /年提高到10 万 /年。今年共收缴大额救助金 534 万元，支出514 万元，节余20 万元。（ 八 ）继续做好离休干部医疗保障工作。一是继续认真执行邹离退发20051号文，做好离休干部基金管

19、理工作，我处管理离休人员共576 人，今年市财政已拨付离休人员医疗资金万元；二是重视离休干部的医疗保障工作，督促各定点医院设置专门门诊、病房，开设家庭病房上门服务，努力为广大离休干部做好医疗服务，确保离休人员三个机制落到实处；三是及时报销离休人员医药费。按规定及时收缴，严格审核医药费用，及时报销，多年来不拖欠离休人员医药费，得到离休人员好评。二、工作中存在的问题一是新参保单位不如实上报工资及缴费基数，给足额征缴带来了较大困难；二是新增破产企业的退休人员患大病、重病的多，退休人员已占到总人数的22% ，个人不缴纳基本统筹金，财政所拨医疗费用有限，给统筹金的支付带来了巨大压力；三是随着参保人员的增

20、加，医疗费用逐年增长，同时我市患大病人员逐年增多，特别是冠心病患者支架置入、介入治疗、恶性肿瘤放化疗费用较高，基金支出较大，已超出劳动部规定的预警线；四是定点医疗机构管理难，个别定点医疗单位仍存在乱检查、滥用药、消费非药品，重复使用抗生素药品现象，增加了医保金不必要的支出；五是办公经费严重不足，制约了医疗保险工作的开展和管理；六是离休人员管理难度大，一方面统筹金征缴难，另一方面是离休干部“一人有证，全家吃药 ” 现象依然存在。三、下步工作打算（一）继续做好医保扩面工作。一是及时启动实施城镇居民基本医疗保险制度，让城镇居民能享受到医疗保险带来的实惠；二是积极争取部分驻邹大企业如横河矿、百货大楼等

21、单位参保；三是积极开展灵活就业人员参保工作；四是做好公益性岗位、4050 人员的参保工作，扩大医疗保险覆盖面。（二）加强定点医疗机构协议管理，做好对定点医疗机构的指导和培训，做【篇三：2015 年医保办工作总结】2015 年工作总结医保办2015 年我院医保工作在漯河市、召陵区、源汇区和郾城区医保中心正确指导与帮助下，在我院领导高度重视下，根据市区医疗保险定点医疗机构考核办法之规定，通过我院医保小组成员与全员职工不懈努力，我院医保工作首先认真履行自己的岗位职责，以贴心服务广大参保患者为宗旨，与全员职工团结协作，共同努力圆满完成2015 年工作计划，先将年工作总结如下：1. 高度重视市区医保办考

22、核管理项目:严格遵守基本医疗保险政策规定：做到规范执行和落实。对入院病人做到人、证、卡相对照，做到因病施之原则，合理检查，合理用药。严格掌握出入院标准，做到不挂床，不冒名顶替，严格杜绝违规事件发生。顺利通过2015 年市区医保办日常工作督查。并获得了漯河市医保先进两点过单位称号，受到了市区医保中心以及我院领导职工的一致好评。2. 狠抓内部管理 ; 我院医保办做到每周2-3 次查房，定期下病房参加晨会，及时传达新政策和反馈医保办审核过程中发现的有关医疗质量的内容，了解临床医务人员对医保制度的想法，及时沟通协调，并要求全体医务人员熟练掌握医保政策及业务，规范诊疗过程，做到合理检查，合理用药，杜绝乱

23、检查，大处方，人情方等不规范行为发生，并将不合格的病历及时交给责任医生进行修改。通过狠抓医疗质量管理、规范运作，净化了医疗不合理的收费行为，提高了医务人员的管理、医保的意识，提高了医疗质量为参保人员提供了良好的就医环境。3. . 加强制度建设，认真履行医保两定单位服务协议;为了贯彻落实好医保政策，规范医疗服务行为，医保办不定期到科室与医务人员学习医保政策和服务协议，制定医保工作管理制度，如医保病人医疗费用控制措施、医保病人费用审核办法、医保工作监督管理制度等一系列管理办法和制度。让医生明白如何实现医疗费用的合理控制，因病施治，在保证医疗安全的前提下，首选费用低廉的治疗方案，尽量减少一次性耗材的使用，在治疗和用药上能用国产不用进口的，能用甲类药品不用乙类药品，合理使用抗生素，降低医疗费用。这些制度对规范医保医疗服务行为起到了合理性作用，可以减轻参保患者负担起到了积极性的作用。一方面杜绝违反医疗保险政策和规定，一方面受到了医保病人的好评。4. 协调未开通县区医保医保病人报销，增加我院收入。因我院还有其他县区未开通医保收费系统。对所有来我院住院的病人和医生家属沟通，让病人先住院，由本人向所在辖区医保办进行协调