医院医院感染十项核心制度2019年5月31日制订

1、医院感染预防与控制分级管理制度根据国家卫健委印发医院感染十项核心制度国卫办医函（2019） 480号文件。感控分 级管理制度是指导和规范医疗机构建立层级合理、专兼结合、分工明确、运转高效的感控分 级管理组织体系，并有效开展感控工作的规范性要求。感控涉及的相关职能部门包括但不限 于医务、药学、护理、信息、总务后勤、医学装备、质量控制，以及教学科研等管理部门； 涉及的临床与医技科室包括全部临床学科、专业，并覆盖各学科、专业所设立的门（急）诊、 病区和检查治疗区域等。结合本院实际，制定本制度。（一）医院感控分级管理组织体系院感控分级管理组织体系包括：医院感控委员会、感控管理办公室、临床与医技科室感

2、控管理小组，以及感控专（兼）职人员等。1、成立医院感染管理委员会，组长由分管副院长担任；成员由质量管理部主任及副主任、 医务部主任、护理部主任、医学检验科主任、药学部主任、保障部主任、设备与信息管理部 主任、医院感染管理办公室组长、科教部主任、各临床科室的主任及护士长组成。它是保证 其业务权威性，能较好地发挥行政职权。它是医院感染管理的最高决策组织，及时梳理出现 的问题，协调各部门的关系，及时采取措施，解决问题。2、医院感染管理委员会办公室挂靠在医院感染管理办公室，负责医院感染管理的质量、 技术指导并监督改进措施的实施与落实。把医院感染管理纳入医疗质量管理的重要组成 部分。是医院感染管理工作的

3、具体执行者，具有管理和业务双重职能，起到承上启下的 作用。3、医院感染管理办公室配备有专职人员。专职人员除具备本专业的执业资格外，还需参 加医院感染管理质量控制和改进的专业培训合格。4、各科室成立医院感染管理小组，由科主任、护士长、兼职监控医生及兼职监控护士组 成。主要负责本科的医院感染管理工作。5、各级管理组织定期和/或不定期召开医院感管理会议，履行各自的职责，制订各自的 计划和总结。6、各级组织成员定期接受相关的培训和训练，不断提高业务水平。（二）医院感染管理委员会工作制度及职责1、医院感染管理委员会工作制度1）医院感染管理委员会在主管院长领导下，全面负责医院感染监控管理工作，每半年召 开

4、一次例会，医院感染管理委员会召开会议的目的，在于增强医院感染管理工作的科学性、 预见性，有利于发扬民主、互通信息，使纵向、横向工作不脱节，协调各部门间的工作，提 高工作效率。2）医院感染管理委员会研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项。会议由分 管院长或医院感染管理办公室负责人主持，医院感染委员会委员及相关部门负责人参加。会 议记录备案。3）医院感染管理委员会会议主要议定的事项：（1）根据有关法律、法规，制定全院控制医院感染的规划，管理制度。（2）对照医院感染控制的标准，对医院的扩建、改建、新建提出建设性意见。（3）研究医院内感染现状及存在问题，考评有关感染管理的效果，提出感染的控制措

5、施和 规章，负责有关感染监控人员的培训。（4）遇到紧急问题及突发事件时随时召开会议，讨论处理措施和应急预案。4）医院感染管理委员会办公室挂靠医院感染管理办公室，每月抽查有关院内感染的规章 制度执行情况，对重点管理病区或科室，每月进行监测，将结果向感染管理委员会有关成员 汇报。2、医院感染管理委员会职责1、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准、制定本院预防和控制医院 规章制度、医院感染诊断标准等并监督实施。建立医院感染预防与控制多部门的联动机制。2、教育引导全体工作人员践行“人人都是感控实践者”的理念，将感控理念和要求融入 到诊疗活动全过程、全环节、全要素之中。3、研究并确定本院的

6、医院感染管理工作计戈I,并对计划的实施进行考核和评价。4、研究并确定本院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干 预措施,明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。5、研究并制定本院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病 例等事件时的控制预案。6、规范预检分诊工作，落实医疗机构内传染病防控措施。将发热伴有呼吸道、消化道感 染症状，以及其他季节流行性感染疾病症状、体征的就诊者纳入医疗机构预检分诊管理；将 基于特定病种、操作和技术等的感染防控核心措施纳入重点病种临床路径管理和医疗质量安 全管理；参与抗菌药物临床合理应用与管理。7、根据预防医院感

7、染和卫生学要求，对本院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基 本设施和工作流程进行审查并提出意见。8、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。（三）医院感染管理办公室工作制度及职责1、医院感染管理办公室工作制度1）在分管院长和医院感染管理委员会的领导下，全面负责本院医院感染管理工作。2）根据有关法律法规、标准，制定全院医院感染控制方案、计戈I、重点科室控制医院感 染的规章制度，并落实监控管理。3）负责医务人员医院感染、消毒隔离和卫生学等专业知识的培训、考核，每年4次。4）负责医院感染发病情况的监测和开展高危人群、高危因素的目标监测。每季度开展全 院各科室医务人员手卫生、物

8、表、使用中消毒剂、空气监测、餐具、医疗器械的环境卫生学 监测，每月重点部门医院环境卫生学监测。5）每月进行医院感染病例监测及环境卫生学监测，并统计分析，发现异常情况及时报告, 并组织调查，采取措施予以控制。6）发生医院感染暴发流行时，及时组织人员进行现场采样调查，分析原因，迅速提出切 实可行控制措施，并向院长、业务副院长请示汇报。7）在应对突发公共卫生事件（传染病防治）、发现多重耐药菌医院感染时，参与现场处 理，监督消毒隔离、防护工作，控制传染病造成的医院内交义感染。8）每月对全院医院感染管理进行督导检查与反馈,每季进行一次综合质量考核。9）经常深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发

9、现问题及时处理、及时解 决。10）配合药事管理委员会对抗感染药物应用进行管理。11）协助设备信息部、保障部、药学部对消毒药械、消毒药剂、一次性使用医疗卫生用品 的储存、使用及使用后处理的监管。12）监督、指导医疗废物收集、运送、储存管理工作及运送人员的个人防护。13）定期召开医院感染管理例会，反馈感染监控中发现的问题，提出和完善整改措施。 及时向上级主管部门上报医院感染和控制动态，并向全院通报。2、医院感染管理办公室职责1）根据国家和本地卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准，拟定全院医院感染管 理总体规划、工作计划，组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度，经医院感染管理委 员会批准后，具

10、体组织实施、监督和评价。2）组织全院各级各类人员医院感染管理知识的培训与考核。3）负责医院感染病例的监测，定期对科室的环境卫生学，消毒、灭菌效果进行抽样监测, 及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督促实施。4）对医院发生的医院感染流行或暴发流行进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。5）对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌技术操作规程、医疗废物管理等工作提供指导。6）对预检分诊工作和落实传染病的医院感染控制工作提供指导，防止院内传播。7）对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。8）对消毒药械、一次性使用医疗器械、器具的有关证明进行抽查审核。9）组织开展医院感染预防

11、与控制方面科研工作，提高医院感染管理水平。10）参与抗菌药物临床的管理工作。11）及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态，并向全院通报。完 成医院感染管理委员会或者院领导交办的其他工作。（四）临床科室医院感染管理小组工作制度与职责临床科室应建立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成， 负责本科室的医院感染管理工作。在科主任领导下开展工作。1、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据科室医院感染的特点，制定管理制度，并 组织实施。每季度召开一次会议并有记录。2、监督检查本科室抗感染药物使用情况。对本科室疑似或确诊的医院感染病例，督促经 治医生积极留取临床标

12、本及时送检验科微生物室进行病原学检查、药敏试验及必要的检查， 以明确诊断，及时治疗。3、医院感染散发病例，24小时之内由经治医生在院感监测系统中填写上报；监控医生 按时填写医院感染月报表，每月3日前交医院感染管理办公室。4、发现有医院感染流行趋势或感染暴发流行时，须立即向科主任及质量管理部医院感染 管理汇报，积极协助专职人员调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制 措施，并做好记录。5、督促本科室人员严格执行无菌操作技术和消毒隔离制度。6、组织本科室预防、控制传染病及医院感染知识的培训，将感染理念和要求融入到诊疗 活动全过程、全环节、全要素之中。7、宣传医护人员自我防护知识，预防

13、各种传染病及锐器刺伤。如工作中发生锐器刺伤， 按规定处理并做好记录。8、做好对保洁员、配膳员、病人及家属卫生学管理。9、负责监督管理本科室医疗垃圾的分类、收集、盛装、运送、登记等工作。（五）医学检验科医院感染管理小组职责科室应建立医院感染管理小组，由科主任、微生物室专职人员、门诊组组长、感染兼职人 员组成，负责本科室的医院感染管理工作。在科主任领导下开展工作，其主要职责是：1、负责医院感染常规微生物学检测。2、开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测， 定期总结、分析，向有关部门反馈，并向全院公布。3、临床微生物学监测一旦发现有特殊菌属、菌种或特殊药敏形式，其至

14、特殊的菌落形态, 都要注意感染流行或爆发的发生，当发现下列情况时，应及时通知院感管理办公室和相应临 床科室医生：（1）检出传染性强的病原体，尤其是从非传染病人标本分离出。（2）某一区内，某些常见感染菌株分离率在短时间内明显增加。（3）新的耐药菌株或多重耐药菌株出现。（4）发现罕见感染病原菌等。（5）发生传染病、医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。（6）血培养阳性等危急值时。（六）医院感染管理办公室专职人员职责1、在院领导和科长的领导下，对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行 检查和指导。2、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导 实施。3、对

15、医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负 责人报告。4、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。5、对传染病的医院感染控制工作提供指导。6、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。7、对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行 处理。8、对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作。9、参与抗菌药物临床应用的管理工作。10、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的储存、使用及使用后处理进行管理和监督。11、组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。12、完成医院感染管理委员会或者医疗机

16、构负责人交办的其它工作。医院医院感染管理委员会质量管理部感染管理办公室制订者：王丽真 审核者：吴海龙制订时间:2019年5月30日医院感染预防与控制监测及报告管理制度根据国家卫健委印发医院感染十项核心制度国卫办医函（2019） 480号文件，感控 监测及报告管理制度是根据我院感控工作需要，对健康保健相关感染的发生、分布及其影响 因素等数据信息开展收集、分析、反馈，以及依法依规上报等活动的规范性要求。结合本院 的实际，制定本制度。（-）医院感染预防与控制的监测制度1、通过医院感染监测系统对医院感染进行预警及监测，以掌握本院医院感染发病率、 感染部位、医院感染重点监测部位、重点科室、医院感染危险因

17、素、医院感染病原体分布及 耐药性监测、多重耐药菌、医务人员职业暴露等，为医院感染控制提供科学依据。并将健康 保健相关感染的监测质量、结果评价及数据利用等纳入医疗质量安全管理考核体系。2、医院应采取前瞻性监测方法进行全院综合性监测。1）医院感染管理办公室每月对监测及质量管理督导资料反馈各科室，每季度向院长、医 院感染管理委员会汇报，向全院医务人员反馈，监测资料应妥善保存。特殊情况及时汇报和 反馈。2）医院感染发病率应低于年度目标值。医院应每年对监测资料进行评估，开展医院感染 的漏报调查，漏报率应低于年度目标值。3）经调查证实发现以下情况时，应于12小时内向县级人民政府卫生行政部门报告，同 时向所

18、在地疾病预防控制机构报告。a） 5例以上的医院感染暴发。b）由于医院感染暴发直接导致患者死亡。c）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。4）发生以下情形时，要求在2h内进行报告：a） 10例以上的医院感染暴发事件。b）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染。c）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。3、在全院综合性监测的基础上开展目标性监测，监测目标根据本院的特点、医院感染的 重点和难点决定。每项目标监测开展的期限不应少于1年。定期对目标监测资料进行分析、 反馈，对其效果进行评价及提出改进措施；年终应有总结报告。调查抗菌药物使用情况，促 进抗菌药物的临床合理应用，预防耐药菌的产生。4

19、、医院感染患病率调查应每年至少开展一次。5、开展多重耐药菌医院感染监测，制订控制方案，监督隔离措施的落实，预防和控制多 重耐药菌的传播。6、开展职业暴露监测，进行职业暴露人员信息登记与定期跟踪。7、医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌合格率必须达到100%,不合格物品 不得进入临床使用部门。1）使用中的消毒剂：生物监测：每季监测使用中皮肤粘膜消毒液一次：其染菌量10cfu/mL,致病微生物不 得检出；每季监测使用中其他消毒液一次：其染菌量100cfu/mL,不得检出致病性微生物。化学监测：应根据消毒剂的性能定期监测，如含氯消毒剂浓度应每日监测。2）压力蒸汽灭菌：必须进行工艺监测、化学监测

20、和生物监测。工艺监测：应每锅进行，并详细记录。化学监测：应每包进行。预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行B - D试验。生物监测：应每周进行，新灭菌器使用前必须先进行生物监测，合格后才能使用；对拟 采用的新包装容器、摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺，也必须先进行生物监测，合格后 才能采用。3）紫外线消毒：应进行日常监测、紫外线灯管照射强度监测和生物监测。日常监测：包 括灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名。对新的和使用中的紫外线灯管应进行照射强 度监测，新灯管的照射强度不得低于90UW/CIR使用中灯管不得低于70uW/cnf,照射强度 监测：应物理监测每半年一次或化学监测每季一次。生物监测：

21、每季一次。8、环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。各科室每季度对治疗 室等进行空气监测空气平均菌落数W4CFU/J* 物体表面平均菌落数WlOCFU/cm?,医务人员 的手卫生消毒监测细菌菌落总数10CFU/cm2,使用中的消毒液监测平均菌落数lOCFU/cni?。 重点科室每月物体表面、使用中消毒剂监测一次；当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生 学因素有关时，应及时进行监测。（二）医院感染预防与控制报告制度各科室必须对病人开展医院感染监测，以掌握本科室医院感染发病率、多发部位、多发科 室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。临床一线医务人员 是健康

22、保健相关感染监测与报告义务第一责任人的主体责任。1、主管医生根据医院感染诊断标准，完善相关病原学检查，发现医院感染病例后， 于24小时内通过院感监测系统上报医院感染病例。科室医院感染监控医生有职责督促本科医 生报告医院感染病例。2、各科室负责人应对本科室出院病历严格把关，科室医院感染监控医生应认真审阅每一 份出院病历，每月底对本科室出院病历进行医院感染病例的查漏补报工作，做到不漏报、不 错报、不迟报。3、科室医院感染监控小组负责本科室医院感染情况的监控、分析、上报工作。于每月3 日前，各向院感管理办公室上报上月科室的“医院感染病例月报表”。4、科室发现医院感染流行趋势或3例疑似医院感染暴发，应

23、立即向科室负责人及医院感 染管理办公室和医务部报告，并配合查找感染源、分析引起感染的原因及对感染病人及周围 人群进行流行病学调查。迅速采取有效的控制措施，杜绝感染继续发生。5、临床微生物室发现某病区有同种菌感染3株或3株以上者，或检出疑似医院感染暴发 流行的病原体，应电话向医院感染管理办公室报告，并有记录可查。6、对发生医院感染病例不报告，造成医院感染暴发流行的科室及个人，医院将追究其科 室负责人和当事人的责任；后果严重的，将依照中华人民共和国传染病防治法的条例， 追究其法律责任。7、当医院发现以下情形时，医院感染管理办公室应及时报告主管院长、质量管理部、医 务部，及时填报医院感染暴发信息表，

24、于12小时内向市、区卫生局报告，并同时向市、思明 区两级疾病预防控制中心报告。1）5例以上疑似医院感染暴发；2） 3例以上医院感染暴发。8、经省卫生行政部门，确认发生以下情形时，应当于24小时内上报至卫生部。1）5例以上医院感染暴发；2）由于医院感染暴发直接导致患者死亡；3）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。9、当医院发生以下情形时，医院应按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作 规范（试行）的要求，在2小时内向市卫生局和市疾病预防控制中心报告。1）10例以上的医院感染暴发；2）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；3）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。10、确诊为传染

25、病的医院感染，按传染病防治法的有关规定进行报告。11、医院感染管理办公室必须每月对医院感染病例进行监测，资料进行汇总、分析，定 期向医院感染管理委员会成员通报。将院内感染率和漏报率控制在年度目标值以内。（三）医院感染预防与控制监测通报制度1、临床医师发现所经管的病人出现医院感染时，在24小时内通过院感监测系统上报医 院感染病例。2、医院感染专职人员每天通过院感监测系统对预警病例和科室自动上报的院感病例进行 确认与排查，对异常数据进行分析，及时与临床有效沟通，提出预防与改进措施。3、医院感染专职人员每月对监测数据分析，通过院部OA网反馈临床科室。4、各病区加强环境卫生学的自检工作，定期做好七项标

26、本的监测（灭菌物品、消毒物品、 使用中消毒液、物体表面、工作人员手、空气、紫外线灯管）。特殊科室加强特殊项目的监 测（如：供应室对压力蒸汽灭菌器的监测、口腔科对快速蒸汽灭菌器监测等）。5、医院感染管理办公室根据规范监督全院各科室每季度环境卫生学监测情况，重点科室 每月物表、使用中消毒液、灭菌物品等。各科如监测出灭菌物品、消毒物品、使用中消毒液 等出现不合格的情况时应及时查找原因，并上报医院感染管理委员会及时制定整改措施。6、为有效地控制医院感染，医院感染管理办公室应每月、季度对本院住院病人的医院感 染发病情况进行统计及流行病学分析，内容包括全院的医院感染发病率、各病区的医院感染 率，各部位的感

27、染发生率，全院及各科室的医院感染病例漏报率，以及医院感染易感因素、 医院感染病原体分布及药敏试验结果、医院感染卫生学监测等项目的统计、分析。7、医院感染管理办公室将每月、季度统计分析结果及每月监测、质控督导结果通报各科 室，并及时上报给主管院长和有关部门，帮助不合格的科室查找原因，提出控制措施。8、医院感染管理委员会每年召开院感例会至少二次，对象：全体院感管理委员会成员、 各科质控人员，通报本年全院医院感染管理的情况。管理委员会讨论计戈I、管理制度、控制 标准、应急预案及考核等相关事项。（四）医院感染的漏报控制制度1、执行职务的医护人员是医院感染病例责任报告人。医护人员在诊治病人过程中，发现

28、医院感染病例时，应由经治医师在24小时内通过院感监测信息系统上报，防漏报。2、各科室负责人应对本科室出院病历严格把关，科室医院感染监控医生应认真审阅每一 份出院病历，每月底对本科室出院病历进行医院感染病例的查漏补报工作，做到不漏报、不 错报、不迟报。3、医院感染管理办公室工作人员采用院感监测系统进行实时监测，及时确认与排查医院 感染病例，对确认的院感病例如临床科室无自动上报，通知补报。4、医院感染管理办公室每年制定院感漏报率的目标值，各临床科室的漏报率应低于目标 值。5、对年度医院感染漏报率超过目标值的科室，与科室质量奖挂钩。6、医院感染管理办公室每月将各科室的漏报情况，反馈到科室，每季对漏报

29、监测资料进 行分析，分析结果反馈给各科室，汇报院感管理委员会。（五）医院感染预防与控制监测反馈制度1、科室感染病例由科室负责报告，上报医院感染管理办公室，医院感染管理办公室复查 核对，相符后，将感染例次例及感染部位、漏报率等项反馈到各科室，每月、季度一次。2、全院各科室每季度进行物体表面、空气、消毒液等监测，微生物检验科进行化验报告。 重点科室的物表应每月监测一次，如有超标应重新监测，重测结果反馈到科室。3、紫外线灯管照射强度监测：科室应物理监测每半年一次或化学监测每季一次，监测结 果经医院感染管理部鉴定后双方签名。照射强度低于70uw/cm二的灯管一律更换，并进行登记。医院医院感染管理委员会

30、质量管理部感染管理办公室制订者：王丽真 审核者：吴海龙制订时间：2019年5月30日感控标准预防措施执行管理制度根据国家卫健委印发医院感染十项核心制度国卫办医函(2019) 480号文件。感控 标准预防措施执行管理制度是医疗机构中各相关主体自觉、有效、规范地执行感控标准预防 措施的规范性要求。标准预防主要包括手卫生、隔离、环境清洁消毒、诊疗器械/物品清洗消 毒与灭菌、安全注射等措施。医疗机构应当加强资源配置与经费投入，以保障感控标准预防 措施的落实；不得以控制成本和支出为由，挤占、削减费用，影响标准预防措施的落实。结 合本院实际，制定本制度。(一)手卫生管理手卫生是医疗机构及医务人员依据标准预

31、防的规定和诊疗活动的需要，合理配置手卫生 设施、持续推动和优化手卫生实践的规范性要求，适用于全院职工。1、院感管理办公室负责于卫生的宣传教育、培训、实施、监测和考核等工作；定期开展 覆盖全体医务人员的手卫生宣传、教育和培训，并对培训效果进行考核。建立并实施科学规 范的手卫生监测、评估、干预和反馈机制，不断提升医务人员手卫生知识知晓率、手卫生依 从性和正确率。定期对重点部门工作的医务人员手进行消毒效果的监测，当怀疑医院感染暴 发与医务人员手卫生有关时，应及时进行监测，并进行相应致病性微生物的监测。2、临床科室是手卫生执行的主体部门，日常实施自查与监督管理。3、手卫生为洗手、卫生手消毒和外科手消毒

32、的总称。4、手卫生设施：全院必须配备有效、便捷手卫生设施，设置方便医务人员使用的流动水 洗手设施。重点部门如口腔科、消毒供应中心、检验科、手术室应安装非手触式水龙头开关。 配备清洁剂，提倡用洗手液洗手。贴洗手流程图。配备合格的速干手消毒剂。5、配备干手物品或设施，避免二次污染。卫生洗手干手巾应一人一用一消毒，提倡使用 一次性纸巾；外科洗手干手巾应一人一用一灭菌，盛装消毒巾的容器应每次清洗、灭菌。6、卫生手消毒监测的细菌菌落数应£10cfu/cnf；外科手消毒监测的细菌菌落数应工 5cfu/cm2o7、洗手与卫生手消毒应遵循的原则：当手部有血液或者其他体液等肉眼可见的污染时，应用洗手液

33、和流动水洗手；手无肉眼可见污染物时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。8、医务人员在下列情况下应当洗手：直接接触病人前后，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时；接触病人粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤 口敷料之后；穿脱隔离衣前后，摘手套后；进行无菌操作，接触清洁、无菌物口之前；接触患者周围环境及物品后；处理药物或配餐前。9、医务人员在下列情况时应先洗手，再进行卫生手消毒：接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。10、禁止佩戴手部饰物，指甲长度不超过指尖。医务人员遵照六步/

34、七步洗手法进行洗手 或卫生手消毒，认真揉搓双手至少15秒，应注意清洗双手所有皮肤。11、外科手消毒应遵循的原则：a先洗手，后消毒。b不同患者手术之间、手套破损或手 被污染时应重新进行外科手消毒。12、外科手消毒应严格按照外科手消毒流程进行，在整个手消毒过程中应保持双手位于 胸前并高于肘部，使水由手流向肘部。（二）隔离管理隔离是医疗机构及医务人员针对诊疗过程中出现或者可能出现的感染传播风险，依法、规范地设立有效屏障的规范性要求。隔离对象分为两类：一类是具有明确或可能的感染传播 能力的人员，对其按照感染源进行隔离；另一类是具有获得感染可能的高风险目标人员，对 其进行保护性隔离。隔离屏障包括物理屏障

35、和行为屏障。物理屏障以实现空间分隔为基本手 段，行为屏障以规范诊疗活动和实施标准预防为重点。隔离的种类及相应的隔离标志为接触 传播（蓝色）、飞沫传播（粉色）、空气传播（黄色）。1、根据感染性疾病的传播途径及特点，采取单间隔离或同类患者集中隔离的方式，切断 感染链中的传播途径。2、在严格标准预防的基础上，按照疾病传播途径和防控级别实施针对性隔离措施。隔离 患者所用诊疗物品应当专人专用（听诊器、血压计、体温计等）。3、院感管理办公室加强对医务人员隔离技术培训，科室进行二次培训。4、为隔离患者和相关医务人员提供必要的个人防护用品；5、科室加强对隔离患者的探视、陪护人员的感控知识宣教与管理，指导和监督

36、探视、陪 护人员根据患者感染情况选用合适的个人防护用品。6、院感管理办公室对全院隔离措施执行情况进行督查、反馈，并加以持续质量改进，各 科室对本科隔离措施执行情况进行自查，确保隔离措施落实到位。（三）环境清洁消毒管理环境清洁消毒是医疗机构及其工作人员对诊疗区域的空气、环境和物体（包括诊疗器械、 医疗设备、床单元等）表面，以及地面等实施清洁消毒或新风管理，以防控与环境相关感染 的发生和传播的规范性要求。各科室是本科室环境物表清洁消毒的主体部门，而护理部、保 障部及院感管理办公室等相关职能科室是相关分管工作的监管部门。1、各科室是实施本科室环境物表清洁消毒的主体部门，科室人员应履行相应岗位的职责,

37、 认真做好环境物表清洁消毒工作，科室院感质控人员做好本科的监管工作，确保清洁消毒措 施落实到位。2、制订不同风险区域环境物表清洁消毒的基本规范、标准操作流程和监督检查的规定， 并开展相关培训。3、规范开展针对诊疗环境物表清洁消毒过程及效果的监测。4、制订并严格执行感染暴发（疑似暴发）后的环境清洁消毒规定与床单元终末处置流程。5、保障部是空调通风系统、空气净化系统与医疗用水实施清洁消毒、新风管理和监管的 主体部门及其职责，应制订并执行操作规程及监测程序。（四）诊疗器械/物品清洗消毒和/或灭菌管理是医疗机构对临床使用的诊疗器械和物品正确地实施清洁消毒和/或灭菌处置的规范性 要求。1、根据所使用可复

38、用诊疗器械/物品的感染风险分级，选择适宜的消毒灭菌再处理方式， 包括但不限于：各种形式的清洁、低水平消毒、中水平消毒、高水平消毒和/或灭菌等；相关 操作人员应当做好职业防护。2、在实施消毒灭菌处置前应当对污染的器械/物品进行彻底清洗。但针对被肮病毒、气性 坏疽及突发不明原因传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，在灭菌处置前应当先消毒。3、建立清洗消毒灭菌管理规范和相应标准操作规程，做好清洗消毒灭菌质量监测和反馈。4、诊疗活动中使用的一次性使用诊疗器械/物品符合使用管理规定，在有效期内使用且不 得重复使用。5、医疗机构使用的消毒灭菌产品应当符合相应生产与使用管理规定，按照批准使用的范 困、方法

39、和注意事项使用。6、器械/物品清洗、消毒、灭菌程序符合标准或技术规范的规定，做好过程和结果监测， 建立并执行质量追溯机制和相应的应急预案。对经清洗消毒灭菌的器械/物品应当采取集中供 应的管理方式。（五）安全注射管理安全注射是医疗机构及医务人员在诊疗活动中，为有效防范因注射导致的感染风险所采 取的，对接受注射者无害、使实施注射操作的医务人员不暴露于可避免的风险，以及注射后 医疗废物不对环境和他人造成危害的临床注射活动的规范性要求。各科室是本科室安全注射 管理的责任部门，护理部、质量管理部及院感质控人员是监督指导责任。1、护理部制订并实施安全注射技术规范和操作流程；加强对医务人员的安全注射相关知

40、识与技能培训；严格实施无菌技术操作。2、诊疗活动中使用的一次性使用注射用具应当一人一针一管一用一废弃；使用的可复用 注射用具应当一人一针一管一用一清洗灭菌；杜绝注射用具及注射药品的共用、复用等不规 范使用。3、加强对注射前准备、实施注射操作和注射操作完成后医疗废物处置等的全过程风险管 理、监测与控制，强化对注射全过程中各相关操作者行为的监督管理。4、提供数量充足、符合规范的个人防护用品和锐（利）器盒；指导、监督医务人员和相 关工作人员正确处置使用后的注射器具。医院医院感染管理委员会质量管理部 感染管理办公室制订者：王丽真 审核者：吴海龙制订时间：2019年5月31日24感控风险评估制度根据国家

41、卫健委印发医院感染十项核心制度国卫办医函(2019) 480号文件要求， 感控风险评估制度是医疗机构及医务人员针对感控风险开展的综合分析、评价、预判、筛查 和干预等活动，从而降低感染发生风险的规范性要求。感控风险评估种类主要包括病例风险 评估、病种风险评估、部门(科室)风险评估、机构风险评估，以及感染聚集、流行和暴发 等的风险评估。结合本院实际，特制订本制度。1、院感管理办公室及临床科室应当根据所开展诊疗活动的特点，每年开展一次感控风险 评估。2、明确影响本院感控的主要风险因素和优先干预次序。3、根据风险评估结果，合理设定或调整干预目标和策略，采取基于循证证据的干预措施。4.建立并实施根据风险

42、评估结果开展感染高危人员筛查的工作机制。医院医院感染管理委员会质量管理部感染管理办公室制订者：王丽真 审核者：吴海龙制订时间：2019年5月31日多重耐药菌感染预防与控制制度根据国家卫健委印发医院感染十项核心制度国卫办医函(2019) 480号文件要求， 多重耐药菌感染预防与控制制度是医疗机构为预防和控制多重耐药菌引发的感染及其传播， 根据本院多重耐药菌流行趋势和特点开展的监测、预防与控制等活动的规范性要求。特制订 本制度。目前国家要求纳入目标防控的多重耐药菌包括但不限于：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌(CRE)、 耐碳青霉

43、烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌(CR-AB)和耐碳青霉烯类抗菌药物铜绿假单胞菌 (CR-PA)等。1、制订并落实多重耐药菌感染预防与控制规范，明确各责任部门和岗位的分工、职责和 工作范围等。2、依据本院和所在地区多重耐药菌流行趋势和特点，确定多重耐药菌监控范围，采用信 息化监测与医学检验科主动上报院感管理办公室相结合，采取有效措施预防和控制重点部门 和易感者的多重耐药菌感染。3、加强感染防控、感染病学、临床微生物学、重症医学和临床药学等相关学科的多部门 协作机制，提升专业能力。4、加强本院相关J：作人员的多重耐药菌感染预防与控制知识培训。5、严格执行多重耐药菌感染预防与控制核心措施，核心措施包括但不

44、限于：手卫生、接 触隔离、环境清洁消毒、可复用器械与物品的清洁消毒灭菌、抗菌药物合理使用、无菌技术 操作、标准预防、减少侵入性操作，以及必要的针对环境和患者的主动监测和干预等。6、规范病原微生物标本送检，严格执行抗菌药物临床应用指导原则，合理选择并规 范使用抗菌药物。医院医院感染管理委员会质量管理部感染管理办公室制订者：王丽真 审核者：吴海龙制订时间：2019年5月31日侵入性器械/操作相关感染防控制度根据国家卫健委印发医院感染十项核心制度国卫办医函（2019） 480号文件要求， 结合本院实际，特制订本制度。（-）侵入性器械相关感染防控制度侵入性器械相关感染防控制度是诊疗活动中与使用侵入性诊

45、疗器械相关的感染预防与 控制活动的规范性要求。侵入性诊疗器械相关感染的防控主要包括但不限于：血管内导管相 关血流感染、导尿管相关尿路感染、呼吸机相关肺炎和透析相关感染的预防与控制。1、建立本院诊疗活动中使用的侵入性诊疗器械名录。2、制订并实施临床使用各类侵入性诊疗器械相关感染防控的具体措施。3、实施临床使用侵入性诊疗器械相关感染病例的目标性监测。4、开展临床使用侵入性诊疗器械相关感染防控措施执行依从性监测。5、根据病例及干预措施依从性监测数据进行持续质量改进。（二）手术及其他侵入性操作相关感染防控制度手术及其他侵入性操作相关感染防控制度是诊疗活动中与外科手术或其他侵入性操作相 关感染预防与控制

46、活动的规范性要求。1、建立本院诊疗活动中所开展手术及其他侵入性诊疗操作的名录。2、制订并实施所开展各项手术及其他侵入性诊疗操作的感染防控措施，以及防控措施执 行依从性监测的规则和流程。3、根据患者病情和拟施行手术及其他侵入性诊疗操作的种类进行感染风险评估，并依据 评估结果采取针对性的感染防控措施。4、规范手术及其他侵入性诊疗操作的抗菌药物预防性使用。5、实施手术及及其他侵入性诊疗操作相关感染病例目标性监测。6、开展手术相关感染防控措施执行依从性监测。7、根据病例及干预措施执行依从性监测数据进行持续质量改进。医院医院感染管理委员会质量管理部感染管理办公室制订者：王丽真 审核者：吴海龙制订时间：2

47、019年5月31日感控培训教育制度根据国家卫健委印发医院感染十项核心制度国卫办医函（2019） 480号文件。感控 培训教育制度是医疗机构针对不同层级、不同岗位的工作人员开展针对性、系统性、连续性 的感控相关基础知识、基本理论和基本技能培训教育活动的规范性要求。感控培训教育的基 本内容包括但不限于：培训目标、适用对象、进度安排、实施方式，以及考核评估等。结合 本院实际，特制订本制度。1、本院人力资源、医疗、护理、教育科研和后勤保障等相关管理职能部门和各临床、医 技科室应当将感染防控相关内容纳入所开展的培训教育之中。各部门和临床、医技科室应当 根据培训对象制订培训计划并组织实施。2、不同层级、不

48、同岗位工作人员接受感控知识培训的形式、内容与方法等，并做好培训 教育组织管理工作：1）参加各种培训班：医院感染管理专职人员以及监控医生、护士参加市 级以上医院感染管理培训班或预防医学会组织的各种培训班每年1-2次。2）进修培训：选派 专职人员进修，以提高理论水平和科研能力。3）院内业务培训：每年至少2次，科室二次培 训。4）结合实际，请专家授课。提升全员参与医院感染管理的意识与预防控制医院感染管理 能力和自我防护能力。3、制订并实施感控知识与技能培训教育考核方案，将考核结果纳入相关医务人员执业资 质（准入）、执业记录和定期考核管理。4、临床科室向陪护、探视等人员提供感控相关基础知识宣教服务。医

49、院医院感染管理委员会质量管理部感染管理办公室制订者：王丽真 审核者：吴海龙制订时间:2019年5月31日医院院内感染暴发报告及处置制度根据国家卫健委印发医院感染十项核心制度国卫办医函(2019) 480号文件。院内 感染暴发报告及处置制度是医疗机构及医务人员针对诊疗过程中出现的感染疑似暴发、暴发 等情况，依法依规采取预警、调查、报告与处置等措施的规范性要求。结合本院实际，特制 订本制度。(-)管理1、建立医院感染暴发报告责任制和责任追究制。我院主要负责人是医院感染管理工作的 第一责任人。分管负责人和各相关职能、业务科室负责人按职责分工承担直接责任和相关责 任。重点落实临床科室主任和护士长的医院

50、感染管理责任。2、建立多部门协作的医院感染暴发管理工作机制：由质量管理部医院感染管理办公室牵 头，建立多部门协作管理工作机制，建立医院感染监测工作制度与落实措施，成立医院感染 应急处置专家组，指导调查及处置工作，落实“边救治、边调查、边控制、妥善处置”的基 本原则。3、强化各级具有报告责任主体履职情况的监督问责。在诊疗过程中发现短时间内出现3 例或以上临床症状相同或相近的感染病例，尤其是病例间可能存在具有流行病学意义的共同 暴露因素或者共同感染来源时，无论有无病原体同种同源检测的结果或检测回报结果如何， 都应当按规定逐级报告本院质量管理部院感管理办公室和法人代表人或分管副院长。4、制订并实施感

51、染疑似暴发、暴发处置预案。处置预案应当定期进行补充、调整和优化, 并组织开展经常性演练。(二)医院感染暴发报告范围：包括疑似医院感染暴发和医院感染暴发。(三)医院感染暴发的报告程序：1、医生按卫生部医院感染暴发报告及处置管理规范、医院感染暴发控制指南及 时诊断疑似医院感染暴发、医院感染聚集、医院感染假暴发及医院感染暴发，及时上报主管 院长和医务科、预防保健与医院感染管理科。2、当医院发现以下情形时，医院感染管理科应及时报告主管院长和医务科，及时填报医 院感染暴发信息表，于12小时内向市卫生局报告，并同时向市、思明区两级疾病预防控制中 心报告。1) 5例以上疑似医院感染暴发；2) 3例以上医院感

52、染暴发；3、经省卫生行政部门，确认发生以下情形时，应当于24小时内上报至卫生部。1）5例以上医院感染暴发；2）由于医院感染暴发直接导致患者死亡；3）由于医院感染 暴发导致3人以上人身损害后果。4、当医院发生下以情形时，医院应按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作 规范（试行）的要求，在2小时内向市卫生局和市疾病预防控制中心报告。1）10例以上的医院感染暴发；2）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；3）可能 造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。（四）处置工作：医院发生疑似医院感染暴发、医院感染聚集、医院感染假暴发或暴发时，应采取下列控 制措施，控制感染源，切断传播途径，积极实施医疗

53、救治，保障医疗安全。1、相关临床科室必须建立调查小组，及时查找原因，协助调查和执行控制措施。2、流行病学调查：（1）初步了解现场基本信息，包括发病地点、发病人数、发病人群特征、起始及持续时 间、可疑感染源、可疑感染病原体、可疑传播方式或途径、事件严重程度等，做好调查人员 及物资准备。分析医院感染聚集性病例的发病特点，计算怀疑医院感染暴发阶段的感染发病率，与 同期及前期比较，确认医院感染暴发的存在。具体如下：与疑似医院感染暴发前相比发病率升高明显并且具有统计学意义，或医院感染聚集性病 例存在流行病学关联，则可确认医院感染暴发，应开展进一步调查。疾病的流行程度未达到 医院感染暴发水平，但疾病危害大

54、、可能造成严重影响、具有潜在传播危险时，仍应开展进 一步调查。应排除因实验室检测方法或医院感染监测系统监测方法等的改变而造成的医院感染假 暴发。应根据事件的危害程度采取相应的经验性预防控制措施，如消毒、隔离、手卫生等。结合病例的临床症状、体征及实验室检查，核实病例诊断，开展预调查，明确致病因子 类型（细菌、病毒或其它因素）。确定调查范围和病例定义，开展病例搜索，进行个案调查。具体方法如下：确定调查范围和病例定义，内容包括：时间、地点、人群分布特征，流行病学史，临床 表现和（或）实验室检查结果等。病例定义可进行修正；病例搜索时，可侧重灵敏性；确定 病因时，可侧重特异性。通过查阅病历资料、实验室检

55、查结果等各种信息化监测资料以及临床访谈、报告等进行 病例搜索。开展病例个案调查，获得病例的发病经过、诊治过程等详细信息。个案调查内容一般 包括基本信息、临床资料、流行病学资料。对病例发生的时间、地点及人群特征进行分析。（6）综合分析临床、实验室及流行病学特征，结合类似医院感染发病的相关知识与经验， 可采取分析流行病学（如病例对照研究、队列研究、现场实验研究）和分子流行病学研究方 法，查找感染源及感染途径。3、制定和组织落实有效的感染控制与预防措施，积极救治感染患者，对其他可能的感染患者要做到早发现、早诊断、早隔离、早治疗， 做好消毒隔离工作。对与感染患者密切接触的其他患者、医院工作人员、陪护、探视人员等进行医学观察, 观察至该病的最长潜伏期或无新发感染病例出现为止。停止使用可疑污染的物品，或经严格 消毒与灭菌处理及检测合格后方能使用。根据发生医院感染暴发的特点，切断其传播途径，其措施应遵循WS/T 311的要求。对免疫功能低下、有严重疾病或有多种基础疾病的患者应采取保护性隔离措施，在需要 的情况下可实施特异性预防保护措施，如接种疫苗、预防性用药等。医务人员也应按照相关 要求做好个人防护。4、评价控制措施的效果1周内不继续发生新发同类感染病例，或发病率恢复到医院感染