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婴儿姓名：性别岀生日期：年月 日岀生地点：父亲年姓名：龄工作单位母亲年姓名：龄工作单位户主地址：接生者（盖章）：接生单位：（盖章）编号:婴儿性别：出生时间：姓名1 男2女年 月日时分岀生地点岀生孕周周出生体重克畸形：1无2有畸形种类：父亲父亲身份证编号：文化 1 大2中3 小4 文9 不姓名程度：学学学盲详职业民族工作单位母亲母亲身份证编号：文化 1 大2中3 小4 文9 不姓名程度：学学学盲详职业民族工作单位计划生育：胎次：分娩1自2臀3臀4胎5产6剖是、否方式：然助产牵引吸 钳腹产产时并发症:0无1 子2产后3滞4胎盘5子宫6胎膜 7 其痫出血产滞留破裂早破他省 市 区（县） 街道（乡）编号:第联婴儿姓名：性别出生日期：年 月 日时分岀生地点：父亲姓名年龄国籍民族身份证编号：工作单位：母亲姓名年龄国籍民族身份证编号工作单位：家庭住址：接生者（盖章）婴儿母亲签字:接生者签字：接生单位（盖章）：婴儿母亲签字：家庭住址：填报日期： 年 月 日说明：1婴儿父亲或母亲无身份证，身份证编号栏填写父亲或母亲的出生年月日。2出生婴儿家属持此联到户口登记机关办理出生登记手续，卫生部门定期到户口登记机关索取进行统计。接生单位（盖章

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