2018年--06月护理质量持续改进记录

1、2018年06月护理质量持续改进记录评价日期：2018年06月30日存在问题评价者:检查项目基础护理1、饮食牌未放置，饮食牌与医嘱不符，药物过敏标识未放置，未一床一巾;2、未剪指甲，心理护理不到位，晨间护理不到位，未做晚间护理，输液挂钩挂饭菜，未及时应答呼叫铃，未及时解决患者需求，未按时更换体位，未协助服药;3、洗手间无警示标识，吸氧管未固定，滴速不准确。原因分析1、护士工作繁忙，治 疗性工作较多，忽视了基础护理及心理护理。2、对晨间护理不够重视，只流于形式，不注重效果。3、对住院患者的督促指导力度不够。整改措施1、加强基础护理，各项 工作按要求落到实处。2、坚持做好晨晚间护理，保持病室清洁。

2、3、指导患者及陪人共同参与病房管理，物品摆放整齐，护士及时协助整理，做好解释工作。跟踪评价1、护士对存在冋题有主观上认识。2、基础护理及晨间护理质量有所提高。健康教育1、未介绍护士，不知医生名字，病区环境未介绍，呼叫铃使用未介绍，未进行健康指导;2、未及时心理疏导，健康知识掌握不全，饮食要求不知晓，药物注意事项未介绍，药物名称不知晓，检查目的不知晓;3、健教处方未及时递补。1、责任护士在进行入1、护士长教育病区护士1、在院病人了解作息院介绍时，不注重病房改善服务态度，对自身时间、探视制度、病房作息制度、探视制度的存在问题要从主观上正管理要求。介绍。确认识。2、在院病人了解自己2、责任护士对分管

3、病2、对患者积极主动介绍的主管医生、护士、用人健康指导工作不够病房作息制度、探视制药情况。重视。度。每月进行满意度调3、部分责任护士思想查考核，考核结果与当产生惰性，对本职工作月绩效考核挂钩。不重视，不能严格要求自己，工作落实不到位。病区管理1岗位职责不熟知，落实不到位，护理常规不全面;2、窗帘不洁，治疗室物品放置不规范，厕所臭味严重;3、病房陪人多，陪人说话声音大。护理文件1体温单：住院号未填写，点不圆，体温单不美观，大便次数漏记，脉搏与实际不符;3、落实健康教育，并根据患者的文化程度、心理状况、病情需要实施个性化的健康教育。给患者发放纸质宣教内容，帮忙患者及家属记忆。1、业务知识掌握不全1

4、、责护要加强专科护理面。知识的学习，拓展知识2、护士工作责任心不面，从而更好的为患者强，科室管理不到位。提供有针对性的护理服3、陪护制度未有效落务。实。2、加强工作责任心，加 强科室物品管理。3、责护加强陪护制度宣 教，要把握时机，把握 重点，使患者掌握宣教 知识。1、护士不注重护理文1、组织科内护理人员再件书写的细节问题次学习医嘱查对制度并存在问题已整改抽查5分护理文件书写，上述问题无重复出2、医嘱单：未及时核对医嘱，执行时间与实际不符,签名字迹潦草；3、护理记录单：专科性不强;4、交班报告：交班字迹潦草，交班内容不全，用词不当，楣栏有空项。消毒隔离1无困物品未按火困日期先后摆放，皮试液超时

5、，湿化瓶不清洁，内有碱渍，未一人一带；2、洗手间拖把无区分标识，医疗垃圾封口标识填写不全面，医疗垃圾桶不洁。2、工作不认真，交接 班书写未按要求1、院感意识不强，无 菌观念不佳，消毒隔离 制度落实不到位。按照要求认真加以落实。医嘱班班核对，每周总对，核对时要仔细,凡发现有漏项、漏签名、记录不及时的现象，科内人员要相互补救。2、护士长要多督导检查，责护要注重护理文件书写的细节问题，书写要认真。3、责护要多加强护患沟通，熟知病人信息，有针对性的制定专科护理措施。1、加强无菌观念，无菌包按先后顺序摆放；皮试液要现配现用；湿化瓶及时清洁消毒，同时要注明消毒时间及签名2、科内利用晨会、例会现。院感意识较

6、前增强，消毒隔离制度落实到位, 存在问题整改完毕。加强院感意识教育，强调消毒隔离制度的落实。3、科室质控护士及护士长要不定期进行抽查,发现问题及时予以整改核心制度1护理级别与医嘱不符，疼痛未记录，吸氧管未固定,健康指导不到位;2、医嘱查对流程不规范;3、药品交接记录不及时，高危患者安全防范措施不到位。1、核心制度落实不到 位。2、护士安全意识差， 不能预见可能引起的 不良后果。1、科室加强核心制度 学习，护士长加强检查， 要求人人掌握，并遵照 执行。2、医嘱查对制度及流程 要并按照要求认真加以 落实。3、利用晨会时间加强护 士安全意识教育，反复 强化，安全防范措施必 须落实到位。1抽查5名护士

7、核心 制度掌握情况，3名掌 握较好，2名掌握不 全，下月继续抽查。2、安全意识较前加强， 安全防范措施落实到 位。抢救药械1垃圾未及时处理；2、治疗盘内无砂轮，手电筒摆放与定位卡不一致;3、湿化瓶无消毒日期。1、交接班不认真，存 在问题未及时发现。2、科室卫生及物品消1、加强急救药品、物品管理，做到到“五定”，核对时要仔细。存在问题已整改，能够认真落实交接班制度。毒管理不到位。3、护士长未及时检查督导。安全目标1床头卡字迹潦草，查对不到位，治疗操作后，离开病房前，责任护士未确认无误;2、抢救柜药品未定期检查，滴速记录不准确。1、2、3、人员要素1工作服不洁，工作服未扣顶扣，说话声音大;2、护理

8、常规未有效落实，注射操作不规范;3、护士私自调班，监护仪使用制度落实不到位，未及时清洁保养。查对制度落实不到急救药品管理不到滴速未认真调节,随意性大。1、护士着装一依从性差，未遵守岗位纪律。2、工作责任心不强,操作未遵守操作流程。3、常用设备管理制度落实不到位。2、科室卫生保持清洁,物品及时清洁消毒，每班加强交接检查。2、急救药品物品护士长要定期核对及签名。1、加强查对制度落实,护士长经常抽查。2、加强急救药品管理,定期检查并记录。3、滴速调节要符合实际，不可随意记录滴数。1、提高护理人员在着装方面的依从性，护士长经常检查护士着装。2、护士长按照护理质控标准严格要求护士履行好岗位职责，工作认真

9、负责，遵守操作流程及规范。3、加强仪器设备管理,1抽查2名护士查对制度，掌握较好。2、急救药品能够定期检查并签名完整。3、抽查5名输液患者,滴速调节准确。1护理人员着装依从性较前提高，着装规范。2、护理常规有效落实,各项操作按流程操作规范。3、常用设备管理制度落实到位，监护仪清洁保养及时。及时清洁保养。一级护理1检查结果回答不齐全;护士工作不认真，工作1、加强一级护理质量标本月末无一级护理患围手术期2、过敏标识未标记，尿管不洁。落实不到位准学习，按质控要求认真开展工作。1护理诊断不全面，心理护理指导无效，医嘱执行时1、个别护士对护士素1、加强护士责任心，工者，下月继续进行质量追踪。存在问题已按要求及间与记录不符，手术知识不了解，原发病未评估;质及纪律认识不足。作认真、仔细。严格落时整改，整改效果良2、疼痛护理不到位，未及时更换敷料，床头卡字迹潦2、责任心不强，工作实各项护理制度和岗位好。草;3、安全措施未落实，未协助生活护理，术中情况未交接;4、未指导运动，康复指导效果未评价。不认真