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文档简介
1、中山市工伤保险医疗费用汇总表序号系列号住院/门诊入院时间(门诊时间)出院时间医疗机构名称金额以上工伤门诊金额合计:工伤住院金额合计:总金额共:工伤职工签名:交件人签名:(近亲属)年 月 日以下由社保经办机构填写已收单据共张,金额合共元,扣除不予报销部分元,应报金额元。不予报销金额包括:陪人床位费有 项,共元;护工费有项,共元;治疗非工伤费用有项,共 元;另需扣减费用的说明: 特殊情况计算方式:退回单据张数: 张,退回单据金额: 元,退回单据说明: 备注:1、请使用正楷字体填写以上表格。2、社保经办机构填写部分必须填写完整,如无内容填写的需划上“厂。经办人:年 月 日注意事项1、职工因工负伤或患
2、职业病医疗期间所需各项医疗费用(包括住 院及门诊)在我市签订服务协议医疗机构就医的,需使用社会保障卡进 行工伤医疗费用结算;未能使用社会保障卡结算及转诊的工伤医疗费用 暂由用人单位垫付,医疗终结后由社会保险经办机构返还给预支的用人 单位。2、因医疗条件所限需要转上级定点医院的,应由本市工伤定点医疗机构提出,并经市社会保险基金管理局工伤保险科批准,如不按规定自行转院的,其工伤医疗费用一律不予报销。3、工伤医疗费用单据上的陪人费(陪人床位费)、护工费、职业病诊断费、鉴定费(劳动能力鉴定费)及治疗非工伤费用等不属工伤保险 基金支付范围的项目不予报销。4、用人单位或工伤职工提交工伤医疗费用单据时,请先检查单据上的姓名是否正确及是否已盖医院财务章,有错漏的及时到医院进行更正,如不更正的,不予报销。5、用人单位请按工伤医疗费用单据 原件)发生时间先后顺序张贴在张贴表区域内,计算总额按要求填写好本表,并连同相关的所需资料提交社会保险经办机构。6、请
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