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文档简介

1、中山市工伤保险医疗费用汇总表序号系列号住院/门诊入院时间（门诊时间）出院时间医疗机构名称金额以上工伤门诊金额合计：工伤住院金额合计：总金额共：工伤职工签名:交件人签名:（近亲属）年 月 日以下由社保经办机构填写已收单据共张，金额合共元，扣除不予报销部分元，应报金额元。不予报销金额包括：陪人床位费有 项，共元；护工费有项，共元；治疗非工伤费用有项，共 元；另需扣减费用的说明： 特殊情况计算方式：退回单据张数： 张，退回单据金额： 元，退回单据说明： 备注：1、请使用正楷字体填写以上表格。2、社保经办机构填写部分必须填写完整，如无内容填写的需划上“厂。经办人：年 月 日注意事项1、职工因工负伤或患

2、职业病医疗期间所需各项医疗费用（包括住 院及门诊）在我市签订服务协议医疗机构就医的，需使用社会保障卡进 行工伤医疗费用结算；未能使用社会保障卡结算及转诊的工伤医疗费用 暂由用人单位垫付，医疗终结后由社会保险经办机构返还给预支的用人 单位。2、因医疗条件所限需要转上级定点医院的，应由本市工伤定点医疗机构提出，并经市社会保险基金管理局工伤保险科批准，如不按规定自行转院的，其工伤医疗费用一律不予报销。3、工伤医疗费用单据上的陪人费（陪人床位费）、护工费、职业病诊断费、鉴定费（劳动能力鉴定费）及治疗非工伤费用等不属工伤保险 基金支付范围的项目不予报销。4、用人单位或工伤职工提交工伤医疗费用单据时，请先检查单据上的姓名是否正确及是否已盖医院财务章，有错漏的及时到医院进行更正，如不更正的，不予报销。5、用人单位请按工伤医疗费用单据 原件）发生时间先后顺序张贴在张贴表区域内，计算总额按要求填写好本表，并连同相关的所需资料提交社会保险经办机构。6、请

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