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文档简介

1、附件深圳市社会医疗保险定点医疗机构申请书医疗机构名称经营性质所有制形式服务对象医疗机构类别医院等级法定代表人联系电话主要负责人业务用房面积开业时间邮政编码单位地址医疗保险服务管理部门医保负责人联系电话申请事项办理人联系电话医疗机构执业许可证号诊疗科目单位开户银行及账号上年业务收入 （万元）医疗收入（万元）药品收入 （万元）上年业务支出 （万元）医疗支出 （万元）药品支出 （万元）上年门诊人次（人）门诊次均 费用（元）门诊次均药费（元）上年住院人次（人）住院床日 费用（元）平均住院日（天）储备药品种数其中医疗保险药品种数已开展医疗服务项目数其中医保范围内项目数核疋床位数实际开放床位数科室床位数科

2、室床位数科室床位数科室床位数科室床位数科室床位数人员构成总人数高级职称中级职称初级职称其他医生护士医技人员药学人员其他人员合计姓名科室职称执业证 编码是否第一 执业地签名字 样申请 单位 意见自愿承担深圳市社会医疗保险服务，申请成为社会医疗保 险定点医疗机构，并对以下事项作出承诺：1. 承诺所提供的资料真实完整。2. 承诺本医疗机构自申请之日起前一年内（不足一年的自 开办之日起计算）没有被卫生计生、市场监管等行政部门行政 处罚的记录。如提供的材料与事实不符，将承担提供虚假材料 所造成的一切后果。3. 承诺签订服务协议前按要求完善医疗保险信息系统。4. 如签订服务协议，承诺严格按医疗保险政策和协议要求 规范提供医疗保险服务，如有违规行为，将承担相应责任。（单位印章）（法人代表印章）经办人签字：申请时间：年 月日备注：1、“医疗保险服务管理部门” 一栏是指医疗机构内部设立或者指 定的负责医疗保险服务管理的部门。2、配备的医疗保险药品种数比照深圳市社会医疗保险药品目录， 西药种类按通用名计算、中成药种类按目录中的正式名称计算。 已开 展的医疗服务项目数和已开展

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