(6.30)2016年度基本公共卫生服务项目现场核查工具表要点

1、2016年度基本公共卫生服务项目现场考核核查工具表一、居民健康档案（真实性）现场核查表说明：被考核的样本机构共随机抽查 5名已经建立居民健康档案的人员，获得样本点已建立居民健康档案的人员名单或建 档登记记录，从中抽取居民，核查真实性。优先抽取2015年新建居民健康档案人员，若样本量不够，抽取2014度建档的人员。 被访谈者核实姓名后，依据底册填写档案编号，按照核查表要求进行访谈，并如实记录。根据核查情况，在各题的选择项上打“2”将各题回答结果的选项序号填在 回答”栏中。返回被考核机构后，调阅访谈人员的档案，根据2015年档案记录和核查表访谈记录进行比对，核查档案真实性，填写完整核查表。问卷序号

2、回答1基础资料1.1档案编号一1.2姓名一1.3性别男女1.4联系方式：1.5居住地：县（市、区）乡镇（社区）街道（居委会/村）2居民健康档案真实性2.1回答冋题者与核查对象的关系：本人 家属2.2您在建档时，基层医疗卫生机构为你做了体检或者有医生到家里体检过吗？体检过没有体检（跳转到 2.4） 记不清（失访，结束冋卷）2.3体检内容：是否查体（检查血压、心、肺）是未测血压未听诊心/肺没有查体（没有测血压和听诊心肺）2.4生活方式：是否吸烟？从不吸烟已戒烟吸烟2.5建档时存在是主要健康问题：无 有，高血压有，糖尿病有，肾脏疾病 有，脑血管疾病（如脑卒中）有，心脏疾病（如心梗、心绞痛、冠心病）有

3、，血管疾病（如动脉硬化）有，眼部疾病（如白内障）有，神经系统疾病2.6这些体检服务是免费的吗？是不是（收费金额及原因：） 不清楚2.7您从什么渠道得知这些服务的？（可多选）报纸、电视、广播基层医疗卫生机构宣传栏、宣传单社区宣传栏或健康宣传活动 医务人员入户宣传互联网等其他途径其他（请注明：）2.8社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院（村卫生室）为你提供的建档服务，能满足你的需要吗？能完全满足能满足不能满足 （需要增加哪些服务，请填写：）2.9总体而言，你对获得的基本公共卫生服务的整体满意程度完全满意满意一般，说不好不满意3核查结果3.1与健康档案记录的核对情况相符（跳转到3.3）存在不相符的情况

4、3.2与健康档案中体检记录不符的内容（可多选，其中1项不符，视为不真实）未体检，有体检记录未查体（血压、心、肺），有查体记录吸烟情况与记录不符现存主要健康问题与记录不符考核人（签字）： 考核时间： 年月日被考核单位负责人（签字）：3.3访谈基础情况不失访失访失访，电话错号/电话不存在3.4真实性核查真实不真实二、居民健康档案（规范性）核查表说明：1.被考核的样本机构随机抽查10名2015年新建居民健康档案的人员（人数不足全部抽取，其余数量从2014年新建档案 人员中抽取补足）。获得样本机构2015年新建居民健康档案的人员名单和建档登记记录， 从中抽取居民健康档案，核查规范性。 2根据核查情况，

5、在各题的选择项上打 “乂”将各题回答结果的选项序号填在 回答”栏中。问卷序号回答1基础资料1.1档案编号：1.2姓名：1.3性别：男 女1.4联系方式：2居民健康档案规范性2.1居民个人基本信息表”填写空项、漏项或错项的有：（可多选，空项、漏项或错项在2项及以上为不合格）性别出生日期联系电话电话错号或不存在（视为空项）血型药物过敏史既往史家族史残疾情况2.2居民 健康体检表”填写空项、漏项或错项的有 ：（可多选，空项、漏项或错项在3项及以上为不合格）体检日期症状一般状况生活方式脏器功能查体（心、肺）现存主要健康问题主要用药情况（无健康问题，可空项）健康评价健康指导（11）危险因素控制（无明确危

6、险因素，可空项）2.3是否合格合格 不合格5 考核人（签字）： 考核时间： 年月日被考核单位负责人（签字）：三、居民健康档案动态使用情况核查表说明：1.随机抽取2015年以前建立的居民健康管理档案，每县（市、区）至少核查一般人群健康档案 20份，重点人群健康管 理档案20份。原则上每个基层机构抽查10份一般人群、10份重点人群健康管理档案（5份老年人、5份慢性病患者）。根据 2015年的记录核查档案是否有按照2011年版国家级规范要求的动态记录。2.将各题回答结果填在 回答”栏中。问卷 序号回答1基础资料1.1档案编号一1.2档案类型：纸质档案电子档案一1.3档案种类（可多选）：一般人群老年人

7、高血压患者糖尿病患者2居民健康档案使用情况2.12015年是否有动态记录有没有（结束冋卷）2.22015年动态记录种类（可多选）健康体检记录（建档记录除外）随访记录健康教育记录就医诊疗记录签约服务其他（需说明）：7 四、老年人健康体检记录核查表说明：1.随机抽取65岁及以上老年人健康管理档案。考核的每县（市、区）随机抽查20份档案，原则上每个基层机构抽查10份。根据档案记录，核查2015年1月以后的健康体检表记录以及相应的检测表单是否符合2011年版国家规范要求。2.将各题回答结果填在 回答”栏中。问卷序号回答1基础资料1.1档案编号一1.2姓名一1.3性别男女一1.4联系方式2老年人健康体检

8、记录规范性核查2.1健康体检表相应表单及内容是否符合浙江省基本公共卫生服务规范（2013年版）要求是否（视为不合格）2.2是否有健康体检中的辅助检查化验单（原件或复印件）有没有（视为不合格）2.3健康体检记录中填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3项及以上空项、漏项或错项，或血压、空腹血糖任一项未填，视为不合格）症状血压身咼、体重老年人生活自理能力评估（有评估表）生活方式视力、听力运动功能空腹血糖血常规尿常规（11）肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶、总胆红素）（12）肾功能（血清酐肝、血尿素氮）（13）血脂（14）心电图（15）主要用药情况（无健康问题，可缺项）（16）健康评价（17）危

9、险因素控制2.4是否合格合格不合格考核人（签字）： 考核时间： 年月日被考核单位负责人（签字）：五、高血压患者健康管理真实性和血压控制情况核查表说明：1被考核的样本机构共随机抽查 5名（一级2人，二、三级病人3人）被管理的高血压患者，原则上不超过 2份高血压 和糖尿病双患者。获得样本点高血压患者健康管理档案的人员名单或建档登记记录，从中抽取患者，核查真实性，并现场测量 患者血压。2被访谈者核实姓名后，依据底册填写档案编号，按照核查表要求进行面对面访谈和现场测量，并如实记录。根据 核查情况，在各题的选择项上打 “乂”将各题回答结果的选项序号填在 回答”栏中。3、返回被考核机构后，调阅访谈人员的档

10、案，根据2015年档案记录和核查表访谈记录进行比对，核查档案真实性，填写完整核查表。问卷 序号回答1基础资料1.1档案编号：一1.2姓名：一1.3性别男女1.4联系方式：一1.5居住地：县（市、区）乡镇（社区）街道（居委会/村）1.6联系结果联系上，接受访谈（不失访，继续问卷）联系上，不接受访谈（失访，结束问卷）未联系上（失访，结束问卷）未联系上，电话错号/不存在（失访，结束问卷）2高血压患者健康管理档案真实性2.1回答冋题者与核查对象的关系：本人家属2.2您知道自己/核查对象患有什么慢性病吗？（EG:您以前知道自己血压高吗？什么时候知道的？怎么诊断的？血压高到多少？还有其他的疾病吗？）高血压

11、高血压和糖尿病高血压和其他疾病无高血压（认为不真实，结束问卷）不知道（失访，结束问卷）2.3在过去一年中，基层医疗卫生机构为您做了体检或者有医生到家里为您体检过吗？（EG： 2015年您到基层医疗卫生机构或医院体检过吗？大概检查了什么内容？为什么没有做体检？）体检过没有体检，没有人告知没有体检，知道有，但没时间或觉得没必要没有体检，其他原因：记不清（失访，结束冋卷）2.4在过去一年中，基层医疗卫生机构或者有医生来为您进行过随访吗？（EG: 2015年您接受过随访吗？在哪里做的随访？测血压、生活方式指导、用药记录了吗？为什么没有做随访）随访过没有随访，不知道有没有随访，知道有，但没时间或觉得没必

12、要没有随访，其他原因：记不清（失访，结束冋卷）2.5这些健康检查、随访服务是免费的吗？是不是（收费金额元，收费原因：）不清楚2.6您从什么渠道得知这些服务的？（可多选）报纸、电视、广播基层医疗卫生机构宣传栏、宣传单社区宣传栏或告示健康宣传活动医务人员入户宣传互联网等其他途径其他（请注明：）2.7社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院（村卫生室）为您提供的体检和随访服务，能满足您的需要吗？能完全满足能满足不能满足，需要增加哪些服务，请填写：2.8总体而言，您对所获得的基本公共卫生服务的整体满意程度完全满意满意一般，说不好不能满足3核查结果3.1与健康档案记录的核对情况：相符（跳转到3.3）存在不相符

13、的情况9 3.2与健康档案记录不符的内容（可多选）：未体检，有体检记录未随访，有随访记录3.3现场测量血压值：mmHg3.42015年最后一次随访记录的血压值：mmHg3.5访谈基础情况不失访失访失访，电话错号/电话不存在3.6真实性核查真实不真实3.7高血压患者血压控制情况：达标不达标3.8真实档案中，按照档案记录，2015年最后一次随访血压控制情况：达标不达标考核人（签字）： 考核时间： 年月日被考核单位负责人（签字）：六、高血压患者健康管理规范性核查表说明：1被考核的样本机构随机抽查10名被管理的高血压患者，原则上不超过2份高血压和糖尿病双患者。获得样本机构高血 压患者健康管理档案的人员

14、名单或建档登记记录，从中抽取档案，核查规范性。2根据2015年档案记录，核查其档案填写是否符合 2013年版省规范要求。3根据核查情况，在各题的选择项上打 “乂”将各题回答结果的选项序号填在 回答”栏中。问卷 序号回答1基础资料1.1档案编号：1.2姓名：1.3性别：男女1.4联系方式：1.5患病情况：高血压高血压和糖尿病高血压和其他疾病2高血压患者健康管理档案规范性2.12015年健康体检记录 （可多选，除 以外，出现下列任何一种情况均视为不合格）有有，未测量血压有，现存主要健康冋题未填写有，健康评价错误有，危险因素控制不正确2015年没有体检2.2按照建档时间，2015年记录中随访次数达到

15、2013年版省规范要求频次没有达到2013年版省规范要求频次（视为不合格）2.32015年最后1次随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，空项、漏项或错项在2项及以上，或血压值未填视为不合格）随访日期症状血压生活方式指导服药依从性此次随访分类用药情况随访医生签名2.42015年随访记录中，对连续两次血压控制不满意的患者是否按省级规范要求建议转诊是否（视为不合格）3是否合格合格不合格考核人（签字）： 考核时间： 年月日被考核单位负责人（签字）：七、2型糖尿病患者真实性与血糖控制情况核查表说明：1被考核的样本机构共随机抽查 5名被管理的糖尿病患者，原则上不超过 2份高血压和糖尿病双患患者。获

16、得样本点糖 尿病患者健康管理档案的人员名单或建档登记记录，从中抽取患者，核查真实性，并现场测量患者血糖。2被访谈者核实姓名后，根据底册填写档案编号，按照核查表要求进行面对面访谈和现场测量，并如实记录。根据核查情况， 在各题的选择项上打“乂”将各题回答结果的选项序号填在 回答”栏中。3返回被考核机构后，调阅访谈人员的档案，根据 2015年档案记录和核查表访谈记录进行比对，核查档案真实性，填写完整核 查表。问卷 序号回答13 1基础资料1.1档案编号：一1.2姓名：一1.3性别：男女1.4联系方式：一1.5居住地：县（市、区）乡镇（社区）街道（居委会/村）1.6联系结果联系上，接受访谈（不失访，继

17、续问卷）联系上，不接受访谈（失访，结束问卷）未联系上（失访，结束问卷）未联系上，电话错号/不存在（失访，结束问卷）2糖尿病患者健康管理档案真实性2.1回答冋题者与核查对象的关系本人家属2.2您知道自己/核查对象患有什么慢性病吗？（EG :您以前知道自己血糖高吗？什么时候知道的？怎么诊断的？血糖高到多少？还有其他的疾病吗？）糖尿病 糖尿病和高血压糖尿病和其他疾病其他疾病不知道（结束问卷）2.3在过去一年中，基层医疗卫生机构为您做了体检或者有医生到家里为您体检过吗？（EG : 2015年您到基层医疗卫生机构或医院体检过吗？大概检查了什么内容？为什么没有做体检？）体检过 没有体检，没有人告知没有体检

18、，知道有，但没时间或觉得没必要没有体检，其他原因：记不清（失访，结束冋卷）2.4在过去一年中，基层医疗卫生机构或者有医生来为您进行过随访吗？（EG : 2015年您接受过随访吗？在哪里做的随访？测血糖、生活方式指导、用药记录了吗？为什么没有做随访）随访过 没有随访，不知道有没有随访，知道有，但没时间或觉得没必要没有随访，其他原因：（）记不清（失访，结束冋卷）2.5这些健康检查、随访服务是免费的吗？是不是（收费金额元，收费原因：）不清楚2.6您从什么渠道得知这些服务的？（可多选）报纸、电视、广播基层医疗卫生机构宣传栏、宣传单社区宣传栏或告示 健康宣传活动医务人员入户宣传互联网等其他途径其他（请注

19、明：）2.7社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院（村卫生室）为您提供的体检和随访服务，能满足您的需要吗？能完全满足能满足不能满足，需要增加哪些服务，请填写：2.8总体而言，您对所获得的基本公共卫生服务的整体满意程度完全满意满意一般，说不好不能满足3核查结果3.1与健康档案记录的核对情况：相符（跳转到3.3）存在不相符的情况（有1项不符，即不真实）3.2与健康档案记录不符的内容（可多选）：未体检，有体检记录未随访，有随访记录3.3现场测量血糖情况： 空腹血糖随机血糖3.4现场测量血糖值：mmol/L3.52015年最后一次随访记录的血糖值mmol/L3.6访谈基础情况不失访失访失访，电话错号/电话不存在3.7真实性核查真实不真实3.8糖尿病患者血糖控制情况：达标不达标3.9真实档案中，按照档案记录，2015年最后一次随访血糖控制情况：达标不达标考核人（签字）： 考核时间： 年月日被考核单位负责人（签字）：八、2型糖尿病患者健康管理规范性核查表说明1被考核的样本机构随机抽查10名被管理的糖尿病患者，原则上不超过 2份高血压和糖尿病双患者。获得样本机构糖尿病患者健康管理档案的人员名单或