卵巢囊肿病历模板全套病程

1、入院记录门诊号：无医疗保险号：无住院号：科别：妇科病房：7房床号：2床第1次入院妇科科住院病历（第1次）过敏史:无姓名：XXX性别：女年龄：29岁XX：XXXX市职业：职工婚配：离异民族：汉族入院日期：2012-11-1509： 50邮编：471000病史采取日期：2012-11- 1510： 10现在住址：xxxxxxx村病史叙述者：患者本人联系人姓名:XXXX与病人关系：母女可靠程度：可靠联系地址：同上电话：13XX93270主诉：B超发现附件包块6年。现病史平素月经规律，周期3037天，经期47 天，月经量中等，颜：患者色正常，近一年有痛经，时轻时重，严重时持续2天，经期伴有腰紙 部酸困

2、及下腹坠胀感。末次月经2012年11月8日，月经量、色同平素，持续7天干净，痛经持续3天， 较前加剧。患者6年前于社区卫生院体检查彩超声提示“右侧附件囊肿，大小约 4.0cmx5.0cm给予输液抗炎（药名、剂量不详）治疗3疗程，囊肿未消失。 每年定期复查彩超，呈渐进性增大。今来我院复查彩超提示“右侧附件区包块 65mmmx43mmw,因要求手术治疗，门诊以“右附件包块为诊断收住入院。患病来无腹痛、腹胀，尿频、尿急，便秘、气急、心悸及肛门坠胀感，无 消瘦、贫血、腰痛、下肢水肿等症状，近期无发热、咳嗽、咳痰等症状，神志 清，精神好，饮食、睡眠可，大、小便正常，体重无明显变化。既往史否认高血压、心脏

3、病、糖尿病、冠心病等慢性病病史，否认肝：炎、结核等传染病病史，6年前因外伤于正骨医院行尺骨骨折切开内固定术 手术1次，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种随社会进行。个人 史：出生于原籍，无长期外地居住史，无疫区、疫水接触史，无烟酒嗜好。否 认冶游史。婚育史、月经史：24岁结婚，离异两年，孕1产0人流1。12岁 2012-11-9,量中，色暗红，近一年痛经，经期伴有腰紙部酸困及下腹坠胀感。 家族史：父母体检。一弟体健。否认有相关家族遗传病XX。体格检查T： 36.9CP： 72次/分R： 19次/分Bp：发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无 黄染，无出血点及蜘

4、蛛痣，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，五官端正。眼睑 无浮肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳 鼻内无异常分泌物。口唇无紫绡，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居 中，甲状12腺无肿大。双侧胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心 前区无隆起，心尖搏动正常，未触及震颤，心脏浊音界无扩大。心率72次/ 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，无反跳痛及腹 肌紧张，肝、脾肋下未触及。右下腹未触及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音正 常。双肾区及输尿管走向无叩击痛。妇科情况见专科检查。脊柱生理弯曲存 在，右侧前壁尺侧可见一 10cm左右手术瘢痕，四肢无

5、畸形，活动自如。生理反 射存在，病理反射未引出。专科检查外阴：发育正常，已婚未产式；阴道：畅，xx指，可见少量血性液；宫颈：常大，光滑；宫体：前位，右偏，常大，无压痛；附件：右侧附件区可触及一直径约6cm包块，边界清，质软，活动度好，有压 痛，左侧附件区未触及异常，有压痛。辅助检$-11-15血常规:WBC：5.3xl0/LHb:108g/L,RBC:4.47xl0/L,N%:64.6%,L%:31.8%.2012-ll-15 彩超提示：于右侧附件区见大小约65mmx43mm混合性包块，形态欠规则。右侧附件 区混合性包块，结合临床。初步诊断：右侧附主治医师：副主任医师：件包块性质待定：1）卵巢

6、囊肿？ 2）畸胎瘤？首次病程记录2012-11-15 10： 10患者，王琳，女，29岁，以B超发现附件包块6年为 主诉于2012-11-09:50步行入院。平素月经规律，周期3037天，经期47天， 月经量中等，颜色患者正常，近一年有痛经，时轻时重，严重时持续2天，经期伴有腰紙部酸困 及下腹坠胀感。末次月经2012年11月8日，月经量、色同平素，持续7天干净，痛经持续3天， 较前加剧。患者6年前于社区卫生院体检查彩超声提示“右侧附件囊肿，大小约 4.0cmx5.0cm给予输液抗炎（药名、剂量不详）治疗3疗程，囊肿未消失。 每年定期复查彩超，呈渐进性增大。今来我院复查彩超提示“右侧附件区包块

7、65mmmx43mmw,因要求手术治疗，门诊以“右附件包块为诊断收住入院。患病来无腹痛、腹胀，尿频、尿急，便秘、气急、心悸及肛门坠胀感，无 消瘦、贫血、认“高血压、心脏病、糖尿病、冠心病等慢性病病史，否认肝 炎、结核等传染病病史，6年前因外伤于正骨医院行尺骨骨折切开内固定术手术 1次，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预腰痛、下肢水肿等症状，近期无 发热、咳嗽、咳痰等症状，神志清，精神好，饮食、睡眠可，大、小便正常， 体重无明显变化。否防接种随社会进行。入院查体：T： 36.9CP： 72 次/分 R： 19 次/分 Bp：发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无 黄染

8、，无出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，五官端正。眼睑 无浮肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳 鼻内无异常分泌物。口唇无紫绡，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居 中，甲状腺无肿大。双侧胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗 音。心前区无隆起，心尖搏动正常，未触及震颤，心脏浊音界无扩大。心率72 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，无反跳痛及腹肌紧张，未触及明显包块，肝、脾肋下未 触及。移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双肾区及输尿管走向无叩击痛。脊柱生 理弯曲存在，右侧前壁尺侧可见一 10cm左右手术瘢痕，四肢无畸形，活动自

9、如。生理反射存在，病理反射未引出。妇科检查：外阴:发育正常，已婚未产式；阴道：畅，XX指，可见少量血性液；宫颈：常大，光滑；宫体：前位，右偏，常大，无压痛；附件：右侧附件区可触及一直径约6cm包块，边界清，质软，活动度好，有压 痛，左侧附件区未触及异常。辅助检查：彩超提示：于右侧附件区见大小约65mmx43mm混合性包块，形态欠规则。提示：右侧附件区混合性包块。入院诊断：右侧附件包块性质待查：1）卵巢囊肿？ 2）畸胎瘤?诊断依据：1、患者，女性，29岁，发现附件包块6年，呈渐进性增大。2、xx：外阴：发育正常，已婚未产式；阴道：畅，XX指，可见少量血性液；宫颈：常大，光滑；宫体：前位，右偏，常

10、大，无压痛；附件：右侧附件区可触及一直径约6cm包块，边界清，质中，活动度好，有压 痛，左侧附件区未触及异常。3彩超提示：于右侧附件区见大小约65mmx43mm混合性包块，形态欠规则。提示：右侧附件区混合性包块。鉴别诊断：1 输卵管卵巢囊肿：为炎性积液，常有盆腔炎性疾病病史。两侧附件区有不规则条形囊性包 块，边界较清，活动受限。2子宫肌瘤：浆膜下肌瘤或肌瘤囊性变，容易与卵巢囊肿混淆。肌瘤常为多发性，与子 宫相连，检查时随宫体及宫颈移动。B型超声检查可协助鉴别。3卵巢恶性肿 瘤：病程短，迅速增大，双侧多，固定，实性，或半实半囊，表面结节状不 平，常伴腹水，多为血性，可能查到癌细胞，逐渐出现恶病质

11、，超声液性暗区 内有杂乱光团、光点，肿块界限不清，术后病检进一步确诊。诊疗计划：1完善XX2、择期手术。主治医师：2012-11-169： 00李纯洁副主任医师查房记录李纯洁副主任医师 查房，患者神志清，精神好，未诉不适。查体：T： 36.5C,腹平软，无压痛，无反跳痛及腹肌紧张。妇科检查：外阴：发育正常，已婚未产式；阴道：畅，xx指,分泌物少量血性液;宫颈：常大，光滑；宫体：前位，右偏，常大，无压痛；附件：右侧附件区可触及一直径约6cm包块，边界清，质软，活动度好，有压 痛，左侧附件区未触及异常。xx纯洁副主任医师指示：根据病史、临床症状、体征及辅助检查，目前诊断：1 右附件包块：1）卵 巢

12、囊肿？ 2畸胎瘤？附件包块大小符合手术指征。各项辅助检查示：血常规：WBC： 5.3x91210/LHb:108g/L,RBC:4.47xl0/L,N%:64.6%,L%:31.8%.o 尿常规回示:隐血3+；粪常规均正常；肝、肾功能，空腹血糖，凝血四项均正常，乙肝 五项无异常，HIV、HCV、RPR均为阴性，胸透、心电图均正常。患者尿常规回 示：隐血3+,考虑阴道少量出血污染所致。无明显手术禁忌，拟定于明日10： 00行经腹腔镜右侧附件包块切除术，已 将术中、术后可引起的各种并发症及预后告知患者及家属，患者及其家属表示 理解并签字。积极术前准备。李纯洁副主任医师指示已执行。副主任医师：主治医

13、师：2012-11-16 9： 30术前小结姓名：XX性别：女年龄：29岁病历摘要：以绍超发现附件包块6年为主诉入院。入院查体：T：36.9CP： 72 次/分 R： 19 次/分 Bp：,心肺听诊无明显异常，腹平软，无压痛，无反跳痛及腹肌紧张，未触及 明显包块。妇科检查：外阴：发育正常，已婚未产式；阴道：畅，xx指，可见少量血性液；宫颈：常大，光滑；宫体：前位，右偏，常大，无压痛；附件：右侧附件区可触及一直径约6cm包块，边界清，质软，活动度好，有压 痛，左侧附件区未触及异常。辅助检查：彩超提示：于右侧附件区见大小约65mmx43mm混合性包块，形态欠规则。提示：右侧附件区混合性包块。术前诊

14、断：1、右附件包块1）卵巢囊肿？ 2）畸胎瘤？手术指征：符合手术指征，要求手术，无明显手术禁忌症。拟行手术方式和名称：经腹腔镜右侧附件囊肿切除术拟行麻醉方式和名称：气管插管全麻术中注意事项：1、避主治医师：2012-11-1114： 00术后首次病程记录患者于今日11:00在气管插管全麻下行经腹腔镜双侧输卵管修复整形术+宫颈环形电切术。术中探 查：后位子宫，子宫饱满，形态正常，表面光滑，子宫后壁与后腹膜间大量粘 连带，右侧输卵管增粗积水，伞端被包裹不可见，右侧卵巢被粘连包裹不可 见，右侧附件与肠管、侧腹壁粘连。左侧输卵管增粗、积水、走形迂曲，与左 侧卵巢粘连，左侧附件与后腹膜紧密粘连；盆腔少量

15、淡红色积液。宫颈III。糜 烂。行经腹腔镜双侧输卵管修复整形术+宫颈环行电切术，术后诊断：1、双侧输卵管积水2、宫颈糜烂III。术后给以头砲咲辛钠、替硝卩坐抗感染及止血补液对症治 疗。主治医师：2012-11-12 11： 00李xx副主任医师查房记录术后免邻近脏器 损伤。2、止血彻底。第1天，李xx副主任带领查房，患者神志清，精神可，诉 下腹部及切口疼痛，伴有腹胀，肛门未排气。XX:T36.8C, P64次/分，R14次/分，。心肺听诊无异常，切口敷料固定，干 燥，腹部切口稍红，腹软，下腹部切口轻度压痛，无反跳痛及腹肌紧张。李纯 洁副主任指示：患者术后出现腹胀，与未排气有关。嘱床上翻身活动，

16、拔出尿管后适当下 床活动，促进刀口预合，预防肠粘连。给予四磨汤20ml, tid, 口服，以促进肠 蠕动恢复，利于排气。今继续给予防感染、止血、对症支持等药物应用。给予 拔除尿管及换药对症处理。停用心电监护副主任医师：主治医师：2012-11-139： 00李xx副主任医师查房记录术后第2天，李xx 副主任医师带领查房，患者神志清，精神好，未诉不适，小便正常。肛门已排 气。查体：T36.2C, P68次/分，R18次/分,。心脏听诊无异常，腹软，下腹切口轻度 压痛，腹部切口无红肿，无硬结。李纯洁副主任医师查房后指示：患者恢复较快，切口压痛逐渐减轻，今日复查血常规，为防止盆腔和切口 感染，今继续

17、抗感染补液对症治疗，李纯洁副主任医师指示已执行。副主任医 师：及吸氧。李纯洁副主任指示已执行。主治医师：2012-10-289： 00术后第3天，患者神志清，精神好，无腹痛，无切口疼痛。查体：生命体征平稳，双肺呼吸音清，心脏听诊未闻及异常，切口敷料干燥无渗 湿，腹部刀口无红肿，无硬结，无压痛。腹平软，无压痛、无反跳痛及腹肌紧 张。复查血常规无明显异常，AFP,CEA回示在正常范围，提示卵巢囊肿为良性病 变。为预防盆腔感染，今继续给予防感染治疗。患主治医师：2012-10-30 10： 00李xx副主任医师查房记录术后第5天，患者精神状态良好，无腹痛及切 口疼痛，未诉任何不适。查体：9/12生命

18、体征平稳，双肺呼吸音清，心肺听诊未闻及异常，腹部切口愈合良 好，无红肿，无硬结，无压痛。腹部平软，无压痛，无反跳痛及腹肌紧张。李 XX副主任医师查房后指示：今日复查血常规，更换切口敷料，副主任医师：主治医师：出院记录姓名：XXXX性别：女年龄：25岁住院号：入院日期：2012-10-23出院日期：2012-10-30共住 院：7天入院情况：以绍超发现附件包块一月余为主诉入院。入院查体：T：者已可正常饮食，液体减量。血常规回复示无明显异常,可以出院。36.5CP： 84次/分R： 19次/分Bp：心肺听诊无明显异常，腹平软，无压痛，无反跳痛及腹肌紧张，未触及明 显包块。妇科检查：外阴：发育正常，已产式；阴道：畅，xx指，分泌物较多，色灰白；宫颈：肥大，表面多个囊肿，宫颈糜烂II度；宫体：前位，常大，无压痛，活动；附件：右侧附件区可触及一直径约5cm包块，边界清，质软，活动度好，无压 痛，左侧附件区未触及异常，无压痛。辅助检查：彩超提示:右侧附件区见大小约40mmx52mm无回声，形态尚规则，内透声清。子宫直肠窝可见深约13mm不规则液性暗区。宫颈前后径36mm,内可见 一个小囊回声，最大直径约6mm。宫颈TCT检查回复显示炎性细胞。入院