喘证(心衰)中西医结合治疗方案

1、心力衰竭（心悸、喘证、水肿）中西医结合治疗方案一.概述心力衰竭是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及（或）射血能力受损而引起的一组综合征。由于心室收缩功能下降射血功能受损，心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环瘀血，临床表现为呼吸困难和无力而致体力受限和水肿。症状轻重不一，轻者仅表现为呼吸困难，不能平卧；重者稍动则喘息不已，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，下肢水肿；严重者，喘促持续不解，烦躁不安，面色青紫，下肢水肿，肢冷，汗出如珠，脉浮大无根，甚则发为喘脱。中医病名：心悸 喘证 水肿西医病名：心力衰竭中医观点： 本病发生多因体质虚弱、饮食劳倦、七情所伤、

2、感受外邪及药食不当等，以致气血阴阳亏损，心神失养，心主不安，或痰、饮、火、瘀阻滞心脉，扰乱心神。或因饮食不当、情志失调、劳欲久病等导致肺气上逆，宣降失职，或气无所主，肾失摄纳而成。西医观点：心力衰竭（简称心衰）是各种心脏疾病进展至严重阶段而引起的一种复杂的临床综合征。其主要特征为左心室和（或）右心室功能障碍及神经体液调节的改变，常伴有呼吸困难、体液潴留、运动耐受降低和生存时间明显缩短。心衰是一种严重的疾病，5年存活率与恶性肿瘤相仿。二.诊断标准（一）中医诊断标准1.多有慢性病史，每遇外感、劳累及情志刺激而诱发。2.以喘促短气，呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧，口唇发绀为特征。3.自觉

3、心中悸动不安，心搏异常，或快速，或缓慢，或跳动过重，或忽跳忽止，呈阵发性或持续不缓解，神情紧张，心慌不安，不能自主；可见数、促、结、代涩、缓、沉、迟等脉象。4.伴有胸闷喘憋，颤抖乏力，头晕等症。中老年患者，可伴有心胸疼痛，甚则喘促，下肢水肿，汗出肢冷，或见晕厥。（二）西医诊断标准u 慢性心衰1.慢性收缩性心衰 左心室增大、左心室收缩期末容量增加，LVEF40%；有基础心脏病史、症状及体征；呼吸困难；全身体液潴留的表现如下肢水肿、肝大等；2.慢性舒张性心衰 有典型心衰的症状及体征；LVEF正常（>45%），左心腔大小正常；有左室舒张功能异常的证据；无心脏瓣膜异常，并排除心包疾病、肥厚性心肌

4、病、浸润性心肌病、限制性心肌病等。后面3项需应用超声心动图作出评估。3.慢性心衰的阶段划分 根据心衰的发生和演变，从心衰的高危人群进展为器质性心脏病，出现心力衰竭症状和体征，直至成为难治性心衰的全程，可区分为A、B、C、D四个阶段，见下表慢性心衰阶段的划分阶段 特征阶段A 高危、易患人群，无器质性心脏病，无心衰症状和（或）体征（前心衰阶段）阶段B（前临床心衰阶段） 有器质性心脏病，但无心衰的症状和体征，相当于NYHA 阶段C（临床心衰阶段） 有器质性心脏病，过去或现在有心衰症状和体征，相当于NYHA、NYHA和部分级阶段D(难治性终末期心 进行性发展的器质性心脏病，积极治疗后仍有心衰症状和体征

5、，且需特殊干预，相当于部分NYHA级衰阶段)急性心衰急性心衰主要为肺水肿，有突发的呼吸困难，伴或不伴有哮鸣音，呈端坐呼吸、焦虑不安。早期呈间质性肺水肿表现：呼吸频速、咳嗽而无泡沫样痰，呼吸音粗，有哮鸣音和肺底细湿罗音。中晚期呈肺泡性肺水肿表现：极度气急、焦虑烦躁、有频死感；吸气性肋间隙和锁骨上窝凹陷，呼吸音粗糙响亮；剧咳伴粉红色泡沫样痰，两肺满布哮鸣音和中粗湿罗音。严重患者可出现低血压、心源性休克，伴大汗、皮肤湿冷、苍白、发绀，甚至有意识障碍。辅助检查心电图、X线胸片、二维超生声心动图和多普勒超声、核素心室造影和心肌灌注显像、冠状动脉造影以及心肌活检等；实验室检查如检测血电解质、肾功能、肝功能

6、等，有助于明确心衰的病因，作出诊断和鉴别诊断，血浆B型钠尿肽（BNP）和H-末端B型钠尿肽前体（NT-proBNP）已证实有助于心衰的诊断和预后的评估。（三）证侯分型中医分型心血不足证 心悸气短，头晕目眩，失眠健忘，面色无华，疲怠乏力，纳呆食少，舌淡红，脉细弱。心阳不振证心悸不安，胸闷气短，动则尤甚，面色苍白，形寒肢冷，舌淡苔白，脉象虚弱或沉细无力。水气凌心证心悸眩晕，胸闷痞满，渴不欲饮，小便短少，或下肢浮肿，形寒肢冷，伴恶心，欲吐，流涎，舌淡胖，苔白滑，脉象弦滑或沉细而滑。瘀阻心脉证心悸不安，胸闷不舒，心痛时作，痛如针刺，唇甲青紫，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结代。正虚脱喘证喘逆剧甚，张口抬肩，

7、鼻煽气促，端坐不能平卧，稍动则咳喘欲绝，或有痰鸣，心慌动悸，烦躁不安，面青唇紫，汗出如珠，肢冷，脉浮大无根，或见歇止，或模糊不清。代表方：参附汤送服黑锡丹，配合蛤蚧粉。西医分型心力衰竭分级级：患者患有心脏病，但日常活动量不受限制，一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。级：心脏病患者体力活动收到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏，心悸、呼吸困难或心绞痛。级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。三.鉴别诊断（一）中医鉴别诊断1 喘证与气短 两者同为呼吸异常，喘证呼吸

8、困难，张口抬肩，摇身撷肚，实证气粗声高，虚证气弱声低；短气亦即少气，主要表现呼吸浅促，或气短不足以息，似喘而无声，亦不抬肩撷肚。可见气短不若喘证呼吸困难之甚，但气短进一步加重，亦可呈嘘喘表现。 1 喘证与哮病喘指气息而言，为呼吸气促困难。甚则张口抬肩，摇身撷肚。哮指声响而言，必见喉中哮鸣有声，有时亦伴有呼吸困难。喘未必兼哮，而哮必兼喘。（二）西医鉴别诊断心力衰竭主要应与以下疾病相鉴别。1支气管哮喘 左心衰竭夜间阵发性呼吸困难，常称之为“心源性哮喘”应与支气管哮喘相鉴别。前者多见于老年人有高血压或慢性心瓣膜病史，后者多见于青少年有过敏史；前者发作时必须坐起，重症者肺部有干湿性啰音，甚至咳粉红色泡

9、沫痰，后者发作时双肺可闻及典型哮鸣音，咳出白色黏痰后呼吸困难常可缓解。测定血浆BNP水平对鉴别心源性哮喘和支气管哮喘有较重的参考价值。2心包积液 缩窄性心包炎时，由于腔静脉回流受阻同样可以引起颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等表现，应根据病史，、心脏及周围血管征进行鉴别，超声心动图检查可得以诊断。3肝硬化腹水伴下肢水肿应与慢性右心衰，除基础心脏病体征有助于鉴别外，非心源性肝硬化不会出现颈静脉怒张等上腔静脉回流受阻的体征。四治疗方案（一）西医治疗l 慢性心衰治疗方案：1.一般治疗 消除心衰的诱因，如感染、心律失常尤其快速型房颤动、电解质紊乱、肺梗死，以及用药不当；积极治疗和控制心血管病变；调整生活方式

10、，如限制钠盐摄入在2-3g/d（轻度）或<2g/d（中重度心衰），限制液体摄入、低脂饮食、戒烟。失代偿期须卧床休息；加强心理疏导和减少各种精神刺激。2.药物治疗 已确定有效的药物如下。 （1）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：如卡托普利、依那普利、 （2）受体阻滞剂：从小剂量开始，常用美托洛尔缓缓释剂、美托洛尔片、比索洛尔片。 （3）利尿剂：首选襻利尿剂，从小剂量开始，如呋塞米、依他尼酸、布美他尼或托拉赛米。噻嗪类利尿剂仅适用于轻度液潴留或伴高血压患者，如氢氯噻嗪。（4）血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）：适用于不能耐受ACEI且LVEF低下者。从小剂量开始，如缬沙坦、氯沙坦、厄贝沙坦

11、、替米沙坦。（5）地高辛：采用维持量疗法。（6）醛固酮受体拮抗剂：适用于中重度心衰、NYHA IV级患者。如螺内酯。3.非药物治疗 心脏在同步化治疗（CRT）、心脏自动除颤复律器（ICD），以及兼有两者功能的再同步除颤复律器（CRT-D）可酌情考虑使用，无其他可选择治疗方法的重度晚期心衰患者，为心脏移植的候选者。4.心衰各个阶段的处理 阶段A：应积极控制各种危险因素，治疗高血压、冠心病、糖尿病、等。有多重危险因素者可应用ACEI或ARB。阶段B：除阶段A的措施外，对于心肌梗死后或LVEF低下者可用ACEI或-B。阶段C：适用阶段A和B的措施，常规应用利尿剂、ACEI、-B，还可酌情应用螺内酯等

12、。阶段D：除上述措施，须应用特殊干预方法。l 急性心衰治疗方案：一般治疗 应置于监护病房，密切观察病情和生命体征；体位：取坐位，双腿下垂；高流量吸氧；四肢轮换扎止血带。1.一般药物治疗 吗啡3-5mg，静脉注射3分钟，必要时15分钟后可重复，共2-3次；或5-10mg皮下或肌肉注射；呋塞米20-40mg，静脉注射，必要时可重复；氨茶碱0.25g葡萄糖水稀释后静脉缓慢推注（10）分钟，必要时4-6小时后可重复；糖皮质激素，地塞米松5-10mg，静脉注射。2.血管活性药物应用 硝酸酯类：硝酸甘油静脉滴注，起始剂量5-10ug/min，可递增至100-200ug/min，或硝酸异山梨酯1-10mg/

13、h静脉滴注；硝普钠，起始剂量宜小，25ug/min，根据血压调整至合适的维持量；儿茶酚胺类正性肌力药：多巴胺5-15ug/（kg.min），多巴酚丁胺3-10 ug/（kg.min），均静脉滴注；磷酸二酯酶抑制剂：米力农先给予负荷量50ug/kg，继以0.375-0.755ug/（kg.min）静脉滴注；BNP：重组B型钠尿肽（rhBNP）先给予负荷量1.5-2ug/kg静脉推注，继以静脉滴注维持0.0075-0.015ug/（kg.min）。3.半低血压倾向患者静脉用药的选择 根据收缩压和肺淤血情况来选择用药：收缩压>100mmHg，有肺淤血：可应用呋塞米加血管扩张剂（硝酸甘油、硝普钠

14、）；收缩压85-100mmHg，有肺淤血：应用血管扩张剂和（或）正性肌力药（多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂）；收缩压<85mmHg，无肺淤血，也无颈静脉怒张：快速补充血容量；收缩压<85mmHg，有肺淤血：在血流动力学监测下补充血容量（肺嵌压18mmHg），应用多巴胺或去甲肾上腺素等。（二）中医辨证治疗1.中药汤剂：心血不足证 治法：补血养心，益气安神。代表方：归脾汤加减常用药：黄芪、人参、白术、炙甘草、熟地黄、当归、龙眼肉、茯神、远志、酸枣仁、木香。心阳不振证治法：温补心阳，安神定悸。代表方：桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤加减。常用药：桂枝、附片、人参、黄芪、麦冬、枸杞、炙甘草、龙骨、

15、牡蛎。水气凌心证治法：振奋心阳，化气行水，宁心安神。代表方：苓桂术甘汤加减。常用药：泽泻、猪苓、车前子、茯苓、桂枝、炙甘草、人参、白术、黄芪、远志、茯神、酸枣仁。瘀阻心脉证治法：活血化瘀，理气通络。代表方：桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤。正虚脱喘证治法：扶阳固脱，镇摄肾气。代表方：参附汤送服黑锡丹，配合蛤蚧粉。常用药：人参、黄芪、炙甘草、山萸肉、冬虫夏草、五味子、蛤蚧粉、龙骨、牡蛎。2.可选择的中成药 保心安胶囊、丹参片、银杏叶分散片、丹参滴丸、参松养心胶囊3.中药静脉滴注注射液 舒血宁、疏血通。生脉、参附、丹参、丹红、参麦注射液等4.特色疗法 中药足浴五.疗效判定心力衰竭疗效的评定不仅根据临

16、床症状的缓解，尚应从改善运动耐量和提高生活质量，以及降低死亡率等方面综合评定。见下表。（一）心衰计分法心衰疗效积分（Lee氏心衰计分法）（1）显效 治疗后积分减少75%以上者。（2）有效 治疗后积分减少在50%-75%者。（3）无效 治疗后积分减少不足50%者。（4）加重 治疗后积分超过治疗前积分。（二）主要指标疗效判定标准按NYHA分级方法，评定心功能疗效。疗效标准为：（1）显效 心衰基本控制或心功能提高2级以上者。（2）有效 心功能提高1级，但不及2级者。（3）无效 心功能提高不足1级者。（4）恶化 心功能恶化1级或1级以上。心衰计分系统分值呼吸困难肺部罗音浮肿肝大颈静脉胸片异常1轻或中等度劳力性呼吸困难一侧肺底罗音下肢浮肿+右肋下1.5cm颈静脉充盈，肝颈征+肺淤血征2阵发性夜间呼吸困难或劳力性呼吸困难双侧肺底罗音下肢浮肿+右肋下1.53cm颈静脉零度水平3cm以上间质水肿征3端坐呼吸或夜间咳嗽罗音范围不限于双肺底全身性浮肿右肋下3cm肺水肿并胸腔积液4休息时呼吸困难并上述表现（三）中医症候疗效判定标