健康状况调查问卷.docx

1、精品文档健康状况调查问卷（SF-36）及其使用说明健康状况调查问卷（SF- 36）以下问题是询问您对自己健康状况的看法，您自己觉得做日常活动的能力怎么样。如果您不知如：何回答是好，就请您尽量给出最好的答案，并在本问卷最后的空白处写上你的注释与评论。!I请J一个答案I1 .总体来讲，您的健康状况是：非常好很好oi好O|一般O差OI2 .跟一年前相比，您觉得您现在的健康状况是：比一年前好多了O比一年前好一些O跟一年前差不多Oj 比一年前差一些O比一年前差多了O|健康和日常活动I3 .以下这些问题都与日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？如果有限制，程度如何？IIT5，»

2、;E?B：rBP 一0一，»，? B 一/, 9«? PS 0««请在每一行j一个答案i有限制限制很大有限制有些限制毫无 限制（D重体力活动，如：跑步、举重物、参加剧烈运动等OOO :（2）适度的活动，如：移动一张桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等OOO I L（3）手提日用品，如买菜、购物等OOO（4）上几层楼梯OOO .（5）上一层楼梯OOO（6）弯腰、曲膝、下蹲OOO（7）步行1600m以上的路程OOO ：（8）步行800m的路程OOO（9）步行100m的路程OOO（10）自己洗澡、穿衣OOO4 .在过去四个星期里，您的工作和口常活动有无因为身体健

3、康的原因而出现以下这些问题？ 对每条问题请回答“是”或“不是”是不是（1）减少了工作或活动的时间OO（2）本来想要做的事情只能完成一部分OO ：（3）想要干的工作和活动的种类受到限制Oo i（4）完成工作或其他活动困难增多（比如需要额外的努力）Oo ;5.在过去四个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或者忧虑），而出现以下问题?对每条问题请回答“是”或“不是”是不是（D减少了工作或活动的时间OO（2）本来想要做的事情只能完成一部分OO（3）干事情不如平时仔细OO6.在过去的四个星期里，你的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往？请J 一个答案：

4、安全没影响O有一点影响O中等影响O影响很大O影响非常大O7.过去四个星期里，您有身体疼痛吗？完全没有疼痛O稍微有一点疼痛O有一点疼痛O中等疼痛O严重疼痛O很严重疼痛O8.过去四个星期里，身体上的疼痛影响你的工作和家务事吗？完全没有影响O有一点影响O中等影响O影响很大O影响非常大O您的感觉9.以下这些问题有关过去一个月里您自己的感觉，对每一条问题所说的事情，你的情况是什么样的？请圈出最接近您的情况的那个答案。请在每一条问题后V出一个答案持续的时间所有的大部分比较多一部分一小部 没有这时间时间时间时间分时间 种感觉（D您觉得生活充实OOOOOO（2）您是一个敏感的人OOOOOO（3）您情绪非常不好

5、，OOOOOO什么事都不能使您高兴（4）您心里很平静OOOOOO（5）您做事精力充沛OOOOOO（6）你的情绪低落OOOOOO（7）你觉得精疲力尽OOOOOO（8）您是个快乐的人OOOOOO(9)您感觉厌烦OOOOOO口（10 ）求健康影而亍感 的社会活动（如走亲访友等）总体健康情况10.请看下列每一条问题，哪一种答案最符合您的情况？请在每一条问题后J一个答案绝对 正确大部分 正确不能r±7大部分 错误绝对 错误（D我好像比别人容易生病OOOO。，j 口（2）我跟周围人一样健康OOOOO（3）我认为我的健康状况在OOOOO变坏（4）我的健康状况非常好OOOOO 如果您有注释或评论，请

6、写在下面:非常感谢您的合作！请按要求将这份表填好后交还给我们评分原则：（D该量表为M 0 S-SF36生存质量量表中文版。（2）评分原则是分量表及各条目积分越高，则表示健康状况越佳。（3） SF36量表包括36个条目，可归纳为8个分量表，详见正文。（4）评分的标准化：条目积分的正向化处理：有些条目的原始积分越高，反而健康状况越差，需做正向化，如条目1 （SF1）：原始积分1分表示总体健康状况非常好， 5分表示总体健康状况非常差，则在评分时，转化后原始积分应为：6一转化前原始积分。原始积分需转化成标准积分（百分制），转化公式为：标准积分二（原始积分一该条目最低分值）X 100 / （该条目最高分

7、值一该条目最低分值）。说 明SF-36作为简明健康调查问卷，它从生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状 况、精力、社会功能、情感职能以及精神健康等 8个方面全面概括了被调查者的生存质 量。1 .生理机能（PF： PhysLalFunctfcniig）：测量健康状况是否妨碍了正常的生理活动。 条目：3o2 .生理职能（RP： RohhysraD :测量由于生理健康问题所造成的职能限制。条目：3.躯体疼痛（BP： BodilyPah ）：测量疼痛程度以及疼痛对日常活动的影响。条目:7,4.5-精力（VT ： Vitality ）：测量个体对自身精力和疲劳程度的主观感受。条目:9.L 95一般健康状况（GH： GeneialHeahh）:测量个体对自身健康状况及其发展趋势的评价。条目：1, 109.7, 9.96.社会功能（SF：SocfelFunctioniig）：测量生理和心理问题对社会活动的数量和质量所造成的影响,用于评价健康对社会活动的效应。条目:6, 9.107.情感职能（RE：RobmothnaD :测量由于情感问题所造成的职能限制。条目:8.或情感失控、心理主观感受。条目:9.2, 9.3, 9.