血管内超声在左冠状动脉主干病变诊断中的选择性应用

1、血管内超声在左冠状动脉主干病变诊断中的选择性应用                         【摘要】【关键词】  超声检查，介入性；冠状血管    左主干(LMCA)供应整个左室心肌，左主干病变患者归入冠心病极高危一组，其病变的范围和程度决定再血管化的治疗策略，因此准确诊断十分重要。然而，冠状动脉造影(CAG)常

2、常低估了病变的严重性，常不能准确的作出诊断，甚至漏诊。血管内超声(IVUS)可以精确显示冠脉的病变特征和狭窄程度1，对左主干病变的诊断有极高的准确性。但IVUS检查花费昂贵且检查伴有一定的风险，有选择的使用将提高诊断准确率并减少不必要的花费和风险，笔者将探讨IVUS检查应用于CAG显示左主干近似正常的患者的指征。1  资料和方法1.1  病例选择 2004年8月2007年8月于南京第一医院就医，CAG显示左主干正常(或)近似正常，行IVUS检查左前降支(LAD)和(或)左回旋支(LCX)的所有患者。共242例，其中女94例，男148例，年龄65±18.2

3、。左主干严重病变组45例(18.60%)，左主干非严重病变组197例(81.41%)。两组的一般临床特征差异无显著性，见表1。表1  242例患者临床特征及CAG资料比较（略）1.2  研究方法常规选用左前及右前加头位及足位来显示目标病变及左主干。CAG结束后，追加100120u/kg肝素，前送0.036cm的导丝至目标血管远端，常规冠脉内注入0.2mg硝酸甘油后，沿导丝将超声导管送至目标病变远端。血管内超声采用3.2F 30MHz单轨机械探头，所有超声图像通过自动回撤获得，回撤速度为0.5 cm/s，始于远离目标病变远端1cm以上处，终止于冠脉开口。实时测量在舒张末期进行

4、。使用文献报道1,2的测量方法，测量以下指标：左主干病变部位的最小腔径(MLD)，最小腔面积(MLA)及面积狭窄百分比。按参考文献3，左主干严重病变定义为最小管腔面积(MLA)6.0cm2，非严重病变定义为MLA>6.0cm2。                             1.3  统计学处

5、理 采用SPSS 11.0统计软件。计量数据以±s表示，两组间比较采用t检验。2  结果    严重病变组中，左主干全程病变13例(28.89%)，开口部和近段病变8例(17.78%)，中段(体部)病变10例(22.23%)，远段病变14例(31.11%)。MLA 5.15±2.84mm2，斑块面积9.52±4.66mm2，面积狭窄46.4±18.23%。非严重病变组中，MLA 8.25±3.81mm2，斑块面积8.77±3.65mm2，面积狭窄23.4±9.77%。3

6、60; 讨论    左主干变异多见，且病变早期由于管径大和血管顺应性重构的因素，致使选择性冠脉造影漏诊左主干病变的可能性较大。IVUS不仅可以定量分析血管的狭窄程度及病变范围，同时对病变的性质可作出准确的判断。IVUS是定量CAG有益补充，尤其在诊断左主干病变时。近来研究者认为3，从长期的安全性考虑，左主干MLA至少6.0cm2，否则应行再血管化治疗。但常规予每一例冠心病患者作IVUS检查不可取，因为不仅浪费医疗资源，而且让大部分患者涉及该项检查所固有的风险。怎样从常规CAG所提供的资料中筛选出合适病例接受IVUS检查值得进一步研究。  

7、60; 本研究显示在CAG左主干貌似正常的人群中，严重左主干病变有一定的漏诊率，大约1/5。这与许多国内外研究结果一致3,4。本组发现，在这些严重左主干病变患者中，合并前降支近段病变或左主干钙化者更多见。这提示在CAG具有上述2项特征的人群中，应进一步行IVUS检查，减少左主干病变漏诊。    左主干病变较少孤立存在。其与前降支解剖上接近，当CAG显示动脉粥样硬化严重累及前降支开口时，可能左主干也受累及。本组前降支近段病变中24.75%(25/101)合并左主干严重病变，而且累及的病变部位多见于左主干远段。这与国外研究的结果相似5。认识这一点对于拟行LAD近段介入

8、治疗的策略选择尤其重要。与之不同的是，回旋支近段病变对左主干严重病变没有提示价值，原因有待进一步探讨。    钙化性病变是动脉粥样硬化的一种较晚期的病变类型。在常规CAG中并不少见，尤其多见于高龄患者。虽然钙化并不意味着动脉粥样硬化病变所导致的管腔狭窄程度，但提示病变发展病程。CAG显示管腔正常的血管段，其钙化影往往提示局部管腔可能发生重构或病变弥漫1，而表浅型钙化可能在急性冠脉综合征人群中更常见2。本研究发现主干钙化人群中，严重病变占41.03%(16/39)。因此，对左主干钙化患者作进一步行IVUS检查是必要的。    本研究结果

9、表明，在CAG左主干貌似正常的人群中，当合并前降支近段病变或左主干钙化时，应进一步作IVVS检查。【参考文献】  1Weitraub A, Schwartz S, Pandian N, et al. How reliable are intravascular ultrasound and fiberotic angioscopy in the assessment of the presence and duration of intraarterial thrombosis in atheromatous vessel with complex plaque J. J Am Co

10、ll Cardiol，1990，15：17A.2刘志忠，陈绍良，段宝祥，等.不稳定型心绞痛冠脉斑块的血管内超声研究J.中国交通医学杂志，2005，19(6)：591-592.3de la Torre Hernandez JM, Ruiz-Lera M, Fernandez-Friera L, et al. Prospective use of an intravascular ultrasound-derived minimum lumen area cut-off value in the assessment of intermediate left main coronary artery lesions J. Rev Esp Cardiol，1007，60：811-816.4贾三庆，张字晨，王雷，等.冠状动脉造影未能诊断的左主干病变的临床及血管内超声特点J.中华实用医学，2002，4(14)：7-9.5Ge J, Liu F, Gerber T, et al. Angiographically si