问诊和病历书写

1、问诊和病历书写一、选择题（每题只有一个最佳答案，请选择）1.病史中最重要的是:A.个人史 B.婚姻史 C.家族史 D.既往史 E.现病史 2.不属于现病史内容的是:A.手术史 B.起病时的情况 C.病情的发展与演变 D.主要症状及伴随症状 E.诊治经过3.病人嗜好烟酒茶等习惯属于: A.主诉 B.家族史 C.过往史 D.个人史 E.现病史4.对主诉的正确理解是:A.症状加持续时间 B.体征加持续时间 C.病名加持续时间 D.症状和体征加持续时间 E.症状，体征和病名加持续时间5.诊断疾病最基本最重要的手段是:A.详细的问诊 B.全面体检 C.实验室检查 D.心电图检查 E.影像检查6.病史的主

2、体部分是: A.主诉 B.现病史 C.既往史 D.个人史 E.家族史7.有关问诊不正确的是： A.危重病人扼要询问后先抢救 B.要使用通俗的语言 C.要全面了解、重点突出D.小儿或昏迷病人可询问监护人或知情者 E.要给病人一定的暗示8.问诊方法不正确的是：A.避免重复提问 B.避免诱导或暗示病人 C.首先有礼节的自我介绍D.尽量使用医学术语 E.从一般性问题开始提问9.婚姻史的内容不包括：A.有无淋病、梅毒等性病接触史 B. 夫妻关系 C.性生活 D.配偶健康状况 E.病人婚否10.下列不符合主诉要求的是：A.反复咳嗽、咳痰、喘息20年，加重2年 B.活动后心慌气短2年,下肢水肿半月 C.反复

3、发作的右侧头痛 D.上腹部疼痛反复发作3年，2小时前呕血约200ml E.尿急、尿频、尿痛2天11.下列哪项是属于暗示性提问或逼问?A.您哪儿不舒服？ B.您腹痛有多久？C.您什么时间开始起病的？ D.您的大便是黑色的吗？ E.您曾经有过类似的腹痛吗？12.问诊时不恰当的提问是：A.什么情况疼痛加重? B.发病后用过那些药物? C.多在什么情况下发病?D.您的尿液是红色的吗? E.您哪儿不舒服?13.下列哪项属现病史内容： A.社会经历 B.职业及工作条件 C.习惯嗜好 D.生育史 E.诊疗经过14.下列哪项属于既往史： A.病因与诱因 B.预防注射 C.诊疗经过 D.工业毒物接触史 E.生活

4、习惯15.关于主诉的叙述，下列哪项不恰当 ：D.需要症状加其持续时间 E.医生对患者的诊断用语16.书写病历下列哪项不是基本要求：A.内容要真实 B.格式要规范 C.描述要精炼 D.检查要齐全 E.填写要全面17.病程记录的书写，下列哪项不正确：A.症状、体征的变化 B.检查结果和分析 C.上级医生查房意见D.临床操作及治疗措施 E.每天均应记录1次18.入院记录应在入院后多长时间完成？A.6小时 B.12小时 C.24小时 D.48小时 E.72小时19.死亡抢救记录应在什么时间内完成？A.当时 B.当天 C.6小时 D.8小时 E.12小时20.死亡记录应在什么时间内完成？A.当时 B.当

5、天 C.6小时 D.8小时 E.12小时21.首次病程记录应在入院后多长时间完成？A.8小时 B.12小时 C.24小时 D.48小时 E.72小时二、名词解释1.问诊2.主诉3.现病史4.既往史5.系统回顾6.病历三、填空题1.问诊的一般项目包括：姓名、 、 、 、 、 、 、 、 、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度。2.过去史中，如患过两种以上疾病，一般应按 顺序记录。3.从发病以来病人精神状态、饮食、睡眠等变化应记录在 中。4.一个疾病的完整诊断应力求包括三个主要内容，即 、 、 。5.临床诊断一般是从 开始，然后再作系统的 ，需要时再作有关 。6.病理生理诊断是能反应 的诊断7

6、.主诉应包括症状的 及 。8.问诊所获得的资料是疾病诊断的 ；忽视问诊或问诊不仔细，往往造成临床工作中的 或 。9.问诊是医师通过对患者或 的系统询问而获取的病史资料之过程，称 。10.家族史中应询问_的健康及疾病情况，特别应询问_、_。11.问个人史中的居住地时，应注意是否到过_和_区。12.现病史中主要症状的特点，包括主要症状出现的_、_、_、_。13.一般情况下，病历应于病人住院后的_小时内完成。14.转科记录内容应该包括_、_、_。15.急诊危重病人，必须详细记录_、_、_、_，抢救无效而死亡者，应该记录_、_。16.病历摘要包括_、_、_、_、_。17.病人住院期间请有关专科医生会诊

7、，应由_书写会诊记录。四、简答题1.简述问诊的方法与技巧。2.简述问诊的内容。3.现病史包括哪些内容？4.既往史的内容包括哪些？5.个人史的内容包括哪些?6.系统回顾应记录哪些系统的主要症状？7.简述临床诊断的内容和顺序。8.简述住院病历的书写要求。参考答案：一、选择题1.E 2.A 3.D 4.D 5.A 6.B 7.E 8.D 9.A 10.C 11.D 12.D 13.E 14.B 15.E 16.D 17.E 18.C 19.A 20.B 21.A 二、名词解释1.问诊：是医生通过对患者及有关人员的系统询问而获取病史等资料的过程。2.主诉：是病人感觉最主要的痛苦或最明显的症状及经过时间

8、，也是本次就诊的主要原因。3.现病史：是病史中最重要的部分，记录患者从开始发病到就诊时疾病发生、发展、演变及诊治的全过程，。4.既往史：患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病（包括各种传染病）、外伤手术、预防注射、过敏等，特别是与现病有密切关系的疾病。5.系统回顾：为避免在问诊过程中患者或医生所忽略或遗漏的除现病以外的其他各系统的疾病而设立的问诊项目。6.病历：是临床医疗工作过程的全面记录，它反映了病人发病、病情演变、转归和诊疗的情况。三、填空题1.性别 年龄 职业 工作单位 籍贯 家庭住址 民族 婚姻 2.时间的先后3.现病史4.病因诊断 病理解剖诊断 病理生理诊断5.询问病史 体格检查 实

9、验室及器械检查6.器官功能状态7.性质 持续的时间8.重要依据 漏诊 误诊9.有关人员 病史采集10.双亲与兄弟姐妹及子女 有无与患者相同的疾病 有无与遗传有关的疾病11.疫源地 地方病流行12.部位 性质 持续时间和程度 缓解或加重的因素13.2414.简要病史 诊治经过 转科原因15.就诊时间 病情变化 诊断 抢救经过 死亡时间 死亡诊断16.病史 体格检查 实验室检查结果 器械检查结果 对鉴别诊断有意义的阴性结果17.会诊医生四、简答题1. 问诊的方法与技巧：（1）以礼节性的交谈开始；（2）问诊一般由主诉开始，逐步深入进行有目的、有层次、有顺序的询问；（3）避免暗示性提问及逼问；（4）避

10、免重复提问；（5）避免使用特定意义的医学术语；（6）注意及时核实患者陈述中不确切或有疑问的情况。2.问诊内容包括：一般项目、主诉、现病史、既往史、系统回顾、个人史、婚姻史、月经及生育史、家族史等。3.现病史内容:（1）起病情况与患病的时间；（2）主要症状的特点；（3）病因与诱因；（4）病情的发展与演变；（5）伴随症状；（6）诊治经过；（7）病程中一般情况。4.既往史包括：患者既往的健康状况、过去曾经患过的疾病（包括各种传染病）、外伤手术史、预防接种史、过敏史，特别是与现病有密切关系的疾病。5.个人史包括：（1）社会经历（2）职业及工作条件（3）习惯与嗜好（4）冶游史（5）吸毒史6.系统回顾应记录的主要内容如下：头颅五官、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统、造血系统、内分泌代谢系统、运动系统、神经系统、精神状态。7.临床诊断的内容和顺序包括：（1）主要疾病诊断：病因诊断：为致病原因和本质；病理解剖诊断：对病变部位、性质、结构变化的判断；病理生理诊断：是疾病引起的机体功能变化，可以据此作出预后判断及劳