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广州市药品经营许可证（零售）换发申请表企业名称（盖章）工商注册号：是否法人企业：是否是否个人经营的个体工商户：是否法定代表人（企业负责人）姓名： 学历：执业资格及职称：质量负责人姓名：学历：执业资格及职称：申请经营范围处方药甲类非处方药乙类非处方药中药材中药饮片中成药化学药制剂抗生素制剂生化药品生物制品（预防性生物制品除外）二类精神药品注册地址邮政编码：使用面积（）：所属辖区：仓库地址邮政编码：使用面积（）：所属辖区：药品经营许可证编号：有效期至：药品经营质量管理规范认证证书编号：有效期至：处方审核人员姓名身份证号码执业资格及职称其他营业人员姓名身份证号码执业资格（职称）及岗位证书企业、企业法定代表人或企业负责人、质量负责人是否存在药品管理法第76条、第83条规定的情形：是否企业质量负责人和处方审核人员是否在其他单位兼职：是否对药品购进、验收、储存等环节是否实行计算机管理：是否药品零售连锁门店填写所申请经营范围是否超出所属总部经营范围：是否所属连锁总部名称（盖章）联系人姓名：手机号码：座机号码：传真号码：电子邮箱：企业网址：提交材料目录页数营业执照副本复印件法定代表人（企业负责人）、质量负责人从事药品行业简历药学技术人员资格证书、书面劳动合同复印件营业场所、仓库平面布置图及房屋产权或使用权证明复印件企业质量管理文件及仓储设施、设备目录其

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