浅谈病历档案的现实作用

1、收稿日期:2007-08-20浅谈病历档案的现实作用颜萍(湖南省湘潭市韶山医院,湖南湘潭411300中图分类号R1971322文献标识码C文章编号1002-2376(200801-0034-03摘要病历档案是科技档案的一种,是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。病历档案是医疗活动中不可缺少的一项内容,是医务人员对病人诊疗过程的书面记载,与我们的日常生活息息相关。对于医疗机构来说,病历档案有着它独一无二的医疗价值和科研价值;对于广大患者来说,病历档案方便其寻医问药,及时了解病情,切实保护自身利益;对于社会而言,病历档案还是一份具有法律效应的证据,裁判医疗纠纷、

2、评估医疗保险中的核保兑赔金额,全面维护患者、医疗机构、医疗保险机构的多方利益。关键词病历档案;现实作用何谓病历,早在2002年卫生部颁布的医疗机构病历管理规定与病历书写基本规范中,就给病历下一个准确的定义“病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,它包括门(急诊病历和住院病历。”其中门(急诊病历由患者自行携带保管,而住院病历则由医疗机构存档备案。病历作为医疗活动中诊疗过程的记载,要受到相关医疗卫生技术规范的约束,这是大家都熟悉的。病历作为档案的一种,同样还应该遵守中华人民共和国档案法(以下简称档案法及相关法规的规定。档案法第二条指出:“本法所称的档案,是指

3、过去和现在的国家机构、社会组织以及个人从事政治、军事、经济、科学、技术、文化、宗教等活动直接形成的历史记录。”病历虽然记载的是一个病人个体疾病的诊治情况,但他们的综合信息却反映着某个时期疾病的发病率、诊断治疗水平以及流行病、传染病的发病情况,也间接反映了国家某一时期医疗卫生的发展状况,由此可见,病历档案还属于科技档案的一种。生老病死,是我们每一位生命个体所必须要承当的过程。病历作为医疗活动中不可缺少的一项内容,是医务人员对病人诊疗过程的书面记载,与我们的日常生活息息相关。对于医疗机构来说,病历档案有着它独一无二的医疗价值和科研价值;对于广大患者来说,病历档案方便其寻医问药,及时了解病情,切实保

4、护自身利益;对于社会而言,病历档案还是一份具有法律效应的证据,裁判医疗纠纷、评估医疗保险中的核保兑赔金额,全面维护患者、医疗机构、医疗保险机构的多方利益。1病历档案方便患者诊疗保健病历档案记录了患者求医问药的全过程,是患者病灶的记录者,为患者求医过程提供最真实、最直接、最客观的档案。一般情况下,我们到医院去看病都会有一个病历本,记录此次看病的症状、各项检查、医生开出的处方以及医嘱等。复查或者旧病再患时,患者能及时向院方提供完整的病历资料,包括各项检查的结果,医生就能结合患者病史及时作出正确的判断、对症下药。但有的患者不重视病历,不注意搜集保存好病历资料,或者不够完整,这些都不利于医生对症状的准

5、确判断,医生无法参考以往病史,诊断的准确率就会大打折扣,重复已经做过的检查项目,既加重了患者的经济负担,也延误对患者疾病的诊断、治疗和康复的,甚至出现误诊或使用了一些过敏药物,后果不堪设想。另一方面,病历是医务人员将通过问诊、查体等一系列医疗活动中所获得的有关资料进行归纳、分析、整理形成的医疗活动的文字记载,它是医务人员对疾病的主观认识分析通过文字形式的表现。对同一疾病,不同的医生会作出不同的分析判断,从而形成不同的病历。所以对待同一类型的病症,不同医生写出的病历便有了相互参考的价值,尤其对一些比较罕见的疑难杂症,医生通过比对相似病症的病历,有利于其对症下药。2病历档案是科研教学的重要素材病历

6、档案,尤其是由医疗机构保管的各类住院病历则是各医疗机构之间教学科研、学术交流的医43Medical Equipment V ol121,N o11学蓝本,对于医院开展医疗、教学、研究都具有十分重要的意义。病历档案是最生动、最直接的教学示范材料。既是学生的“必修”科目,也是临床医师案头的经常配备的“工具书”,尤其在一些疑难杂症的汇诊时,病历档案更是必不可少。通过对病例、临床病案、病理、死亡病历等病历档案的分析讨论,给医学院的学生们提供了近似临床的学习指导、也给临床医师的实战提供了参考资料。病历档案是医学科研的宝贵资料。通过对病历档案的统计分析,我们不难找出其中的相关规律,从而指导临床;另一方面,

7、临床医师可根据既往某类疾病的病历档案回顾性总结,得出某些规律性的结论来提高临床的医疗护理水平。两者之间的相互影响、相互作用,既丰富医学知识宝库,为医学科研提供可靠的原始资料,又可以找出各类疾病发生、发展的规律与特征,达到有效预防、保障人民身体的健康,推动医学的不断发展。3病历档案是诸多医疗纠纷中行之有效的“呈堂证词”病历档案是医疗过程中形成的医疗文书,能客观、真实地反映医院对患者疾病的诊断、治疗、分析和愈后判断,同时也记录了在医疗过程中医院所履行的告知义务和患者的知情同意、选择权。它本身所具有的客观性、关联性、合法性,使之能独立成为法律的证据之一,在不少的医疗纠纷案件中,病历档案通常被当作“呈

8、堂证词”来使用。特别是近几年来,医疗纠纷的增多。2001年12月6日,最高人民法院颁布了关于民事诉讼证据的若干规定(以下简称规定,其中新增加了因为医疗行为引起的侵权诉讼的举证责任倒置这一特别的法律制度。该规定第四条第8款的规定:“因医疗行为引起的侵权诉讼,由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”也就是说,所有的医疗纠纷的举证都一律由医疗机构来承担,医疗机构的举证责任关系到案件的审判结果。从中我们不难看出医疗机构是医疗纠纷证据的主要收集者,病历档案就是医院举证的重要证据之一。在实际工作中,一些临床医生的法律意识比较淡漠,具体表现在最能作为法律依据的病历书写

9、不全面、不及时,从而造成在为自己辩护过程中的被动。随着类似案例的增多,大家对病历档案的价值也有了全新的认识。湘潭市韶山医院,作为国家二甲医院,该院对病历档案的重视与管理都先人一步。不仅设有专人、专地收集保管病历档案,对病历档案的书写、管理都有一整套完善的机制来加以约束,特别临床中病历档案的形成有着严格的监督机制。例如,在执行医疗行为时,尤其是实施有创治疗和检查时,主治医生首先应向病人或家属告知这种检查、治疗的相关情况及声明这些危害(医方的告知义务并征求意见(即患方知情权,患方应在有关医疗文件上签署明确意见(即患方选择权,经病人或病人委托人签字的文书由主治医生收管,此类病历就相当于医生(代表医院

10、和病人之间签订合同关系。如需增加内容,必须向患方说明,由患方再次履行签字手续。特别是对待手术病人的手术问题,如在手术中发现新的问题或根据手术情况需实行与手术前不同的手术方式,主治医生在征求病人委托人意见之后,及时要求病人委托人签字,其他医务人员也应及时在病程中记录和说明。这些层层落实的病历档案管理制度,保证了韶山医院病历档案的客观、真实、完整,这对保护医务人员的合法权益具有非常重要的意义,对医方今后的举证是有积极的作用,同时也维护了患者的切身利益。公正的裁判是建立在证据基础之上,如果医方拿不出证据加以反证,则医方意味着败诉。所以,临床医生及时、真实、客观地书写病历,既体现其职业道德与职业素养,

11、也是对患者负责、对自身利益的维护,于人于己都是有益无害的。4病历档案的作用还体现在医疗保险中在医保工作中,病历档案有着特殊而重要的作用,为参保人及核保兑赔提供原始资料,为险种的设定和单病种医疗保险费用标准的制订提供了科学依据,为医疗保险政策部门测算分析、制定政策提供依据,监督医疗质量、审核医疗保险监督等方面都有着非常积极的作用。首先,病历档案为参保人员进行索赔提供了原始资料。当参保人员发生疾病或意外时,病历档案已准确记载了参保人的发病日期、病情程度、诊治过程、各项医疗费用、有无既往病史等,医疗保险机构只须通过查阅病历就能做出正确的判断。既保护了参保人的合法权益,也预防少数参保人弄虚作假,骗取高

12、额医疗保险费用和不合理的医疗消费行为,保证医保事业的健康稳定发展。5病历档案为医保机构险种的开设和保费额度的设定提供了科学的依据“基本保障、广泛覆盖”是医疗保险的基本原53医疗装备2008第1期收稿日期:2007-08-16柯达Dryvie w 8900医用激光相机故障分析与处理徐吉祥(盐城市第一人民医院,江苏盐城224006DryView 8900医用干式激光相机是目前柯达推出的最高端的一款机型。该款机器结合了Dryview 8150的图像管理服务器内置,液晶触摸屏和Dryview 8700的高速出片的特征。是目前高端市场的主推产品,装机率非常高,市场前景广被看好。Dryview 8900特

13、点简述:(1出片速度180张/小时。且支持8×10、10×12、11×14、14×14、14×17等多种胶片尺寸。(2分辨率:650DPI 在使用过程中,笔者发现该款机器的故障率较之以前的8100,8150有所降低,但比8700的故障率还是要略高些。以下介绍一些常见的故障。故障一:在一区发生卡片。解决方法:更换pickup 吸片部分,故障依旧,表现为10×12的片子每张都卡片,其他尺寸的很正常。后经检查发现,在pickup 上有两个软管,作用是防止同时吸两张胶片。将这两个软管去除后,故障解决。回顾分析:两个软管是可以在一定程度上防止一

14、次吸上两张胶片,但同时也降低了吸盘和胶片的接触面积,吸盘吸附住胶片后在上升过程中由于接触面积小而产生负压丢失,导致胶片脱落,造成卡片。故障二:报错“27-645”激光传动部件失败。解决方法:首先重启动机器,报错“27-643”激光传动部件初始化失败。打开激光组件,发现有张胶片卡在里面,将胶片取走,将激光头移到激光通道中央,重启动机器,故障消失。回顾分析:刚出现27-645的时候,重启动机器,此时由于卡片,激光头无法回到初始位置,初始位探测传感器无法检测到激光头回位,故出现报错27-643。将胶片取出后再重启动机器,传感器能检测到激光头回到初始位置,故障消失。故障三:报错“27-646”初始扫描

15、位置错误。解决方法:将激光组件打开,仔细检查发现初始扫描位置传感器板(start of page sens or board 接口有松动,将接口重新拔出,插紧。重启动机器,故障消失。回顾分析:开机激光组件自检过程中,初始扫描位置传感器板(start of pagesens or board 发出“初始扫描信号”,该信号用来定位胶片的尺寸。若光学控制板(optics control board 没有检测到“初始扫描信号”,则会报错。由于长时间的运动,导致初始扫描位置传感器板的接口松动,导致该故障的出现。参考文献1严郁,等1柯达干式激光相机伪影分析与处理J 1现代医学仪器与应用,2006(11:p31-321则。医保机构必须了解当前情况下的常见病、多发病、易复发病、特殊疾病及其合理的基本治疗和费用等,抑制不合理的医疗消费,保证卫生资源的合理优化配置,使医疗保险基金收支平衡,切实维护参保方与保方的双方利益。险种的开设、保额的设定都离不开病历档案。把病历档案中各种影响费用的因素作为统计中的变量,通过对应的数字模型推算出各级医院的病种医疗费用。通过抽样调查和成本核算等方法测算出保额的最佳值,使