硬膜外吗啡曲马多和痛力克术后镇痛的比较观察

1、    硬膜外吗啡 曲马多和痛力克术后镇痛的比较观察        摘要目的：比较硬膜外一次性注射吗啡、曲马多或痛力克用于术后镇痛的效果。方法：150例在硬膜外阻滞下行择期盆腔手术病人随机分为三组，分别应用吗啡1.5mg、曲马多25mg和痛力克30mg在关腹后硬膜外注射。采用双盲法观察镇痛时间、疼痛缓解率及有关并发症。结果：吗啡组术后镇痛时间（24±8.1h）显著长于曲马多（5.1±1.2h）和痛力克（10.4±7.5h），但有恶心、呕

2、吐、尿潴留及皮肤瘙痒等副作用。结论：曲马多或痛力克虽然镇痛时间短于吗啡，但副作用少，且无延迟性呼吸抑制之虑，可采用留管分次追加的方法用于术后镇痛。关键词吗啡曲马多痛力克镇痛 The Analgesic Effect of Morphine, Tramadol and Ketorolac Epiduraly-Injected for Postoperative Pain-ReliefJiang Xiuhong, Zhang Guolou, Gao Qiaolan, et alDepartment of Anesthesiology, Nanjing Medical UniversityObjec

3、tive: The analgesic effect of morphine, tramadol and ketorolac was compared in adult pelvic surgical patients under epidural blockade. Methods: 150 patients were randomly divided into three groups. The duration of analgesia and the pain-relief rate were investigated with double-blind method after ep

4、idural injection of morphine 1.5mg, tramadol 25mg or ketorolac 30mg. Results: Analgesic duration of morphine was 24.0±8.1h, which was significantly longer than that of tramadol （5.1±1.2h） and ketorolac （10.4±7.5h）. The incidence of nausea, vomiting and skin itch in morphine group was

5、more than that in the other two groups. Conclusion: Epidural tramadol or ketorolac can be used for postoperative pain relief using repeated injection technic.Key wordsMorphineTramadolKetorolacAnalgesia硬膜外腔注入阿片类药物镇痛近年已广为应用，但硬膜外吗啡镇痛常有恶心、呕吐、尿潴留、皮肤瘙痒甚至延迟性呼吸抑制等副反应常为人们所顾虑。我们试用曲马多或痛力克于术后镇痛，并与吗啡作比较。1资料与方法1.

6、1选择ASA级盆腔手术病人150例作为观察对象。男41例，女109例，年龄2171岁。既往无慢性疼痛病史，亦无长期服用镇静镇痛药史。1.2全组患者均在连硬阻滞下完成手术，穿刺间隙为L23，阻滞平面上界T57，局麻药为1利多卡因和0.25丁卡因混合液，内含肾上腺素120万。随机分为三组：曲马多组25例(曲组)用曲马多25mg；痛力克组25例(痛组)用痛力克30mg；吗啡组100例(吗组)用吗啡1.5mg。三组镇痛药均以生理盐水稀释成5ml，关腹后经硬膜外导管一次注入。由专人定时观察镇痛效果、维持时间以及用药后BP、HR、RR及SpO2，并同时记录并发症。1.3对受试病人和观察者均采用双盲法记录给

7、药后1、4、8、12、24、48及72h镇痛效果和副作用。用记分法对镇痛效果进行评级：0级，无痛感，记0分；级，有能忍受的轻痛，13分；级，疼痛难于忍受或为持续疼痛，47分；级，持续性痛并无法忍受，810分。记录每个患者给药后1、4、8、12和24h的得分，然后根据公式（1实际分数理论分数）×1001，计算各组疼痛缓解率。2结果2.1三组患者硬膜外注入吗啡、曲马多或痛力克后均有良好的术后镇痛效果。镇痛时间以吗啡组最长(表1)，50病人48h甚至72h都有良好的镇痛。表1术后镇痛时间(±s)曲组痛组吗组镇痛持续时间（h）5.1±1.210.4±7.5*24

8、±8.1*与曲组比较，*P0.05*P0.012.2疼痛缓解率以吗啡组最佳，至24h仍持续保留在80以上。曲组和痛组于术后8h疼痛缓解率分别降至1.2和11(1)。注药后时间(h)1硬膜外注入吗啡、曲马多或痛力克疼痛缓解2.3三组均有不同程度的并发症，尤以吗啡组并发症最多，常伴有恶心、呕吐，低血压，皮肤过敏等(表2)。 表2三组中术后并发症发生情况(例)并发症曲组（n25）痛组（n25）吗组（n100）头痛头晕1244恶心、呕吐0014呼吸抑制001低血压446皮肤过敏0416嗜睡800血管神经性水肿0402.4三组病人的BP、HR和RR均无明显变化。SpO2仅吗啡组有1例回病房后3

9、h左右出现一过性下降至90，其余病人均在95以上。 3讨论自1979年Behar2首先应用阿片受体类药物行硬膜外注射镇痛以来，人们对术后硬膜外注药镇痛进行了深入研究。本文结果显示，术后硬膜外注射吗啡、曲马多和痛力克均有镇痛作用，但以吗啡镇痛效果最好，持续时间最长。吗啡硬膜外注入后，部分药物透过硬脊膜作用于脊髓后角的阿片受体，出现节段性镇痛。因吗啡属亲水性药物，不易透过硬脊膜，故起效慢，镇痛时间长。关腹后一次性注药可避免留管的并发症。吗啡1.5mg硬膜外注入后，镇痛持续时间均在12h以上，24h疼痛缓解率仍有80，50病人48h，甚至72h都有明显镇痛作用。本组虽未出现明显的呼吸抑制，但出现恶心

10、、呕吐、瘙痒的病例显然比应用曲马多或痛力克者多。本组均为剖宫产、子宫切除或前列腺摘除等盆腔手术，术后均保留导尿，故不存在尿潴留问题。但在我们以往的上腹部手术硬膜外镇痛的病例中，尿潴留亦属常见。因此应用吗啡并非理想。曲马多是一种非麻醉类相对阿片受体激动药。其作用机理是通过作用于中枢神经系统与疼痛相关的特异受体，抑制去甲肾上腺素的再摄取，增加神经元外5-羟色胺的浓度3。在脊髓部位，曲马多的部分镇痛效应是通过阿片受体发挥作用的。其对心血管和呼吸系统影响小但作用时间短，仅约56h4，本组结果亦是如此。其镇痛作用可被络洛酮完全拮抗5。作者也曾观察过一些带管回病房分次追加曲马多的病例，发现曲马多第2次给药

11、后可产生较长时间的镇痛。个别病例需第3次给药才产生长时间的镇痛。曲马多硬膜外注药副作用轻，仅个别病例出现多汗和轻度嗜睡。循环和呼吸系统均很稳定。痛力克乃非甾体类镇痛药，其作用机制是抑制外周或中枢的前列腺素合成而抑制疼痛冲动传入。由于它不与阿片受体结合，故没有呼吸抑制作用，也没有吗啡的其他副作用。但一次性硬膜外注射用药的镇痛时间也较吗啡短。作者观察到带管回病房分次追加痛力克其镇痛时间也无明显延长。因此，作为硬膜外注药用于术后镇痛，曲马多和痛力克均需留管多次追加注射。作者单位：南京医科大学一附院麻醉科（210029）参考文献1褚锋，赵玉庆，谢红，等硬膜外注射曲马多和康尼克通合剂用于术后镇痛的观察中华麻醉学杂志，1995，15（7）：3152Behar M, Magora F, OLshwang D, et al. Epidural morphine in