白细胞虑除在自体血回收中对患者的全身炎性反应的影响

1、白细胞虑除在自体血回收中对患者的全身炎性反应的影响内蒙古医学院第一附属医院麻醉科韩志强 于建设 龚玉华摘要 目的 观察自体血回收时滤除外周血中的白细胞对大出血手术患者全身炎症反应的影响。方法 选择24例大出血手术患者进行自体血液回输，年龄2856岁，体重5378kg,随机分成对照组（C组）和白细胞滤除组（T组）（n=12），C组不使用白细胞滤器，T组于泵后串联一个白细胞过滤器（LDF），分别于自体血回输前即可、回输后5min、10min、30min 60min抽取桡动脉血，检测血浆肿瘤坏死因子（TNF-）、白细胞介素6（IL-6）、白细胞介素8(IL-8)浓度和白细胞、中性粒细胞（PMN）计数

2、。结果 与回输前比较回输后各时点两组血浆TNF-、IL-6、IL-8 浓度、白细胞和中性粒细胞计数均升高（<0.05）；与C组比较，T组于自体血回输后5min、10min、30min、60min白细胞和中性粒细胞计数较低（<0.05）；血浆TNF-、IL-6、IL-8浓度降低（P <0.05）；结论 自体血回收时虑除外周血中的白细胞可减轻出血手术患者全身炎症反应。关键词 自体血液回收；白细胞去除术；炎症作者单位：010059 呼和浩特市，内蒙古医学院第一附属医院麻醉科通信作者：韩志强，010059内蒙古医学院第一附属医院麻醉科(E-mail:hzqfy68)Protect e

3、ffects of leukocyte-depleted blood on systemic inflammatory response to autoblood reinfusion in patients during operation Han Zhi-Qiang Yu Jian-She Gong Yu-Hua Department of Anesthesiology,The first affiliated hospital of Inner Mongolia Medical College,Hohhot 010059,ChinaAbstract Objective To invest

4、igate the influence of leukocyte-depleted on systemic inflammatory response to autoblood reinfusion in patients during hemonrrhea operation.Methods Twenty-four ASA or patients aged 2856yrs weighing 5378kg undergoing autoblood reinfusion were randomly divided into 2 groups of 12 each:control group(c)

5、 and leukocyte-depleted group(T) . In T group blood was filtered with a leukocyte depleting filter placed in the line of the reinfusion circuit,Blood samples were taken from radial artery before leukocyte-depleted blood reinfusing and after leukocyte-depleted blood reinfusing 5min,10min, 30min, 60mi

6、n for determination of plasma concentration of TNF-,IL-6,IL-8, neutrophil and total leukocyte count.Result the two groups were comparable with respect to age ,sex ratio ,body weight .The plasma concentration of proinflammatory cytokines increased after autoblood reinfusion as compared to the baselin

7、e before reinfusion in both groups(P0.05). The plasma concentration of TNF-，IL-6，IL-8 ，neutrophil and total leukocyte count were significantly increased in Cgroup copared with T group at each period(P0.05). Conclusion Reinfusion leukocyte-depleted blood can inhibit the inflammatory responde induced

8、by autoblood reinfusion.Key words Autoblood ，reinfusion;Leukocyte， depletion; Inflammation自体输血技术已在临床工作中得到广泛应用并已取得良好疗效。其中，术中回收式自体输血能有效补充血容量和减少输入异体血量，既安全又经济,适合于抢救术中大出血的病人。在自体血液回收过程中，非生理的异物表面与血液接触以及非生理的灌注，使外周血中有更高的白细胞计数和中性粒细胞表面CD11b的表达上调1 ，促使白细胞的活化，产生大量的氧自由基、释放多种蛋白酶和炎性介质而导致细胞器的损伤，而滤除外周血中的白细胞可以去除活化的白细胞，

9、减轻全身炎性反应，本研究拟观察自体血回收时滤除外周血中的白细胞对大出血手术患者全身炎症反应的影响。资 料 与 方 法病例选择和分组 24例出血量大的手术患者，年龄2856岁，ASA或级，男15例，女9例，体重5378kg, 均无心、肺、肝、肾功能障碍。术中血液无污染，其中巨大肝血管瘤8例，腹主动脉破裂3例，闭合性肝、脾破裂11例（肝破裂部位在胆管水平以上），所有患者手术前无感染、未使用免疫调节剂，无血液系统疾病。随机分为对照组（C组）和白细胞滤除组（T组）每组12例。麻醉及术中处理 入室后以Spacelabs1050监护仪（Space labs医疗公司，美国）连续监测MAP、HR、Spo2、R

10、R，静脉推注咪达唑仑0.05mg/kg、异丙酚1.52mg/kg、芬太尼24µ使收缩压维持于(90±5)mmHg或平均动脉压下降幅度不超过基础血压的30%为目标。血液回收 从手术切皮开始即应用ZT2000型全功能自体血液回收机（北京利韦新欣医疗器械公司，中国）,T组于泵后串联一个白细胞过滤器（LG6,Pall 公司, 美国）.将患者手术野的所有血液(包括术中出血、渗血、手术纱布上残留血迹及手术切口生理盐水冲洗液等)吸入贮血器内。抗凝剂采用500ml生理盐水加肝素钠12500U，肝素钠生理盐水与吸入血液比为15(即每1ml回收血含5U肝素钠)。回收血液经过滤、清洗、分离净化后

11、的浓缩红细胞流入血液袋内备用。术中输入乳酸林格氏液，输液速度为10ml/(kg·h)，出血量以等量贺斯(HES)补充，调节HES的输液速率及应用使收缩压维持于(8595)mmHg或平均动脉压下降幅度不超过基础血压的30%为目标。两组病人于术毕或达最大容许出血量时输血最大容许出血量=估计血容量×病人手术前红细胞压积-允许最小红细胞压积(取25%)/病人手术前红细胞压积与允许最小红细胞压积的平均值，试验组输虑除白细胞后红细胞。输血后测定血常规，保证红细胞压积(Hct)在25%以上。两组输自体血后Hct仍低于25%需输异体血者从两组剔除，两组自体血回输量低于800ml者也从两组剔

12、除。标本筹集及测定 分别于回输前即刻，回输后5min、10min、30min、60min采取动脉血检测Hct、白细胞、中性粒细胞计数，采用ELISA法检测TNF-、IL-6、，IL-8血浆浓度试剂盒购自上海西唐生物科技有限公司。统计学分析 采用SPSS11.0统计软件进行统计分析。所得计量资料以均数±标准差(±s)表示。组间采用方差分析，组内采用配对t检验，计数资料采用卡方检验。P<0.05认为差异有统计学意义。结 果两组患者年龄、体重、性别构成、ASA分级、出血量及回输血量差异无显著性(P>0.05)见表1。与回输前比较：两组于回输自体血后5min、10min

13、、30min、60min TNF-、IL-6、IL-8、白细胞和中性粒细胞计数升高（P<0.05）。与C组比较：T组于回输自体血后5min、10min、30min、60min白细胞和中性粒细胞计数较低（P<0.05），TNF-、IL-6、IL-8浓度较低（P<0.05），见表2。讨 论炎症反应主要是一种防御反应，一般在麻醉和手术的刺激下激活炎性反应，对机体具有保护意义。但在自体血回收过程中由于血流方式的改变，血液与回收管道异物界面的接触以及手术的创伤应激等因素产生栓子，如回收装置中的杂质颗粒、变性血小板、白细胞栓子、吸引形成的细胞碎片，另外还有气栓、硅油栓等,可导致弥漫性全身

14、炎症反应，如补体激活、多种细胞因子、炎性介质的释放而使致炎因子作用过强、炎症反应过于强烈和持久导致多脏器损伤2。临床上用微栓滤器可减少或除去上述栓子，减轻并发症产生。常规微栓滤器主要通过20 40mm微孔对血液进行机械过滤，但难以清除或减少激活的白细胞。激活白细胞释放大量炎性物质，对机体产生不利影响。为了缓解这种影响，人们使用了单克隆抗体、抗炎药物、蛋白酶抑制剂、自由基清除剂等方法。人们试图滤除激活白细胞，从根本上简单地解决激活白细胞的副作用。这些方法包括离心泵、冻消融法等，但上述方法效果有限。近来应用白细胞滤过器（LDF）成功地解决了这一问题。白细胞滤器由聚脂纤维制成，由醋酸纤维素膜紧密折叠

15、的柱状滤器,和常规的乙酸酯滤器相比，它的生物相容性更高。白细胞在滤器中的吸附方式有直接和间接两种。直接吸附作用是指激活白细胞在流经滤器时，在钙离子、镁离子、补体、粘附蛋白的介导下，白细胞形态发生变化，并粘附在滤网上。间接吸附是白细胞在血小板的介入下，粘附在滤网上。在血液流经滤器时，凝血酶激活，血小板糖蛋白2b/3a受体增加、激活，并释放凝血物质，如血栓素、Willebrand因子等，进而吸附于滤网表面。这一表面对血小板有明显粘附作用。作为白细胞，淋巴细胞是靠简单的机械滤过；单核细胞是靠机械滤过和直接吸附；而粒细胞则是靠简单机械滤过、直接吸附和血小板介导的间接吸附的共同作用。本研究所使用的白细胞

16、滤器过滤后白细胞的滤过率在90以上,对红细胞计数无影响3.本研究的病例选择均为自体血液回收的适应者，无细菌及肿瘤的污染，在本研究中的肝破裂患者，当破裂部位在胆管水平以上时，因为胆管以上水平的胆汁是无菌的，可以进行血液回收。当破裂在胆管以下水平时不使用自体血回收，以防胆管中的厌氧菌造成全身血源性继发感染。TNF-是炎症反应早期比较重要的介质之一，主要由活化的单核巨噬细胞产生，既可以直接损伤血管内皮细胞，增加其通透性，又可刺激巨噬细胞及上皮细胞、间质细胞引起其他细胞因子的释放，形成炎性介质介导的“瀑布样”连锁反应，是细胞因子级联反应的始动因子和关键引发物4。IL-6整合早期炎症反应信号促进炎性因子

17、的释放，其血浆浓度可以反映内皮细胞急性炎症的程度5。IL-8能激活中性粒细胞和T淋巴细胞，并调控它们的迁移，参与急慢性炎性反应，促进循环中白细胞数目迅速增加它对白细胞的趋化作用具有高度的选择性。这些早期炎性介质过度释放，使炎性反应失控6。若不有效阻断其发展，将导致多脏器功能不全综合症（MODS），甚至多脏器系统功能衰竭（MOSF），而致病人死亡。正常情况下，中性粒细胞滲出，清除坏死组织，是机体一种正常的防御反应，但当程度严重时，调控机制被破坏，中性粒细胞激活失控，导致炎性反应扩大。本研究中两组在自体血回输后血浆TNF-、IL-6、IL-8浓度及中性粒细胞和白细胞都较回输前均升高，提示有炎症反应

18、发生。滤除外周血中的白细胞可以减少自体血回收引起的白细胞粘附分子的表达7，内皮与白细胞粘附的敏感性降低，使白细胞积聚于脏器的趋势减少，从而减少了白细胞介导的内皮细胞的损伤，改善器官微循环，使脏器功能得到较好的保护8。与C组比较，T组在回输后血浆的TNF-、IL-6、IL-8浓度，中性粒细胞计数和白细胞计数降低，提示滤除外周血中的白细胞可以在一定程度上抑制全身炎症反应。目前有关LDF在自体血回收中的应用的临床报告较少。Kutsumi等9在冠状动脉溶栓术中应用LDF发现，病人心律失常的发生率明显减少。Gu等10在临床中发现应用白细胞滤器可明显减少术后的TXB2，改善呼吸参数。Allen等11在非紫

19、绀型心脏病患儿的体外循环（CPB）中发现，CPB开始时氧自由基明显增高，21%患者使用白细胞滤器可明显地抑制这一增高。综上所述，在自体血回收过程中，回输虑除白细胞的血液在一定程度上可以抑制全身炎症反应，减轻活化白细胞全身炎症反应介导的组织的过度破坏。学 教育网 组别年龄（岁）体重（kg）性别比（男/女）ASA分级构成比（/）失血量（ml）回输血量（ml）C组38±1159±55/76/61870±201320±15T组42±961±74/84/81795±181310±20表1 两组一般资料的比较（n=12）表2

20、两组患者不同时点的血浆TNF-、IL-6、IL-8浓度和白细胞、PMN计数的比较（n=12,±s）指标组别回输前即刻回输后5min10min30min60minTNF_（ng/ml)C组1.12±0.13345±0.54*3.64±0.35*4.21±0.54*6.13±0.65*T组1.21±0.212.14±0.15*#2.41±0.35*#2.52±0.13*#2.81±0.45*#IL-6（pg/ml）C组58±11148±12*151±13*17

21、5±14*198±15*T组60±992±10*#104±12*#103±12*#105±11*#IL-8 (ng/ml)C组1.14±0.142.87±0.21*3.46±0.13*4.21±0.31*4.62±0.15*T组1.23±0.151.54±0.15*#1.98±0.21*#2.13±0.13*#2.10±0.14*#白细胞计数 (×109/L)C组5.31±0.217.34±0.1

22、3*9.45±0.11*12.12±0.35*12.23±0.26*T组3.96±0.315.86±0.14*#6.87±0.12*#7.10±0.45*#9.12±0.32*#PMN计数(×109/L) C组3.87±0.416.21±0.45*8.13±0.51*9.21±0.23*12.45±0.48*T组.3.02±0.375.43±0.24*#6.35±0.46*#7.12±0.13*#9.10±

23、0.47*#与术前比较，* P<0.05 与C组比较# P<0.05参考文献1 Rinder CS, Fontes M, Mathew JP, et al. Neutrophil CD11b upregulation during cardiopulmonary bypass is associated with postoperative renal injury. Ann Thorac Surg, 2003, 75:899-905.2Schwartz JD, Shamamian P, Schwartz DS,et al.Cardiopulmonary by pass prime

24、s polymorphonuclear leukocyte. J Surg Res,1998,75:177-1823Yaprak I, Yercen N, Aksit S,et al. A comparison of different filters for white cell reduction.Turk J Pediatr. 1998,40:89-95.4 Berendes E,Mollhoff T, Aken HV,et al .Increased plasma concentrations of serum amyloid A:an indicator of the acute-p

25、hase respondse aftercardiopulmonary bypass.Crit Care Med,1997,25:1527-15335Allen BS,Veluz JS,Buckberg GD,et al.Deep hypothermic circulatory arrest and global reperfusion injury: avoidance by making a pump prime reperfusate-a new concept .Thorac Cardiovasc Surg. 2003 ,125:625-632 6 178Sakamoto Y, Wei LH, Buckberg GD, et al. Effects of leukocyte-depleted reoxygenation on endothelial and ventricular function: with observation of a short time period. Ann Thorac Cardiovasc