XXXX医院电子病历解决方案

1、电子病历解决方案介绍二一六年八月一、概述电子病历（Electronic medical record，简称EMR）是指通过电子的方式采 集、整合、存储、传输、查询、统计来收集病历信息，病人在医院整个诊断治疗 过程的所有的临床医疗记录，包括病案首页，出入院记录、病程记录，检查检验 结果，护理记录，手术记录，还包括治疗之后的回访记录等等。卫生部关于 电子病历系统功能规范 （试行）的文件也指出电子病历系统 是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并 围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能 化服务功能的计算机信息系统，既包括应用于门（急）诊、病房的临床信

2、 息系统，也包括检查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系 统。党中央、国务院在中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见 中明确指出要大力推进医药卫生信息化， 加快医疗卫生信息系统建设， 要以推进 公共卫生、医疗、医保、药品、财务监管信息化建设为着力点，整合资源，加强 信息标准化和公共服务信息平台建设，逐步实现统一高效、互联互通。电子病历是现代医疗机构开展高效、 优质的临床诊疗、 科研以及医疗管理工 作所必需的重要临床信息资源。 卫生部去年已经颁布了 电子病历基本架构与数 据标准、卫生系统电子认证服务管理办法 等一系列信息化相关文件， 为电子 病历在全国的大范围顺利的推广提供了保

3、障。电子病历系统绝不仅仅是病历的电子存储，而是整个医疗过程的全面信息 化。电子病历系统可以将患者历次在医院诊疗过程的信息全部记录下来， 并能够 针对这些数据进行后期的处理、 查询和统计。 电子病历系统是计算机应用向临床 发展的需要， 能提高医疗工作效率， 提高医疗工作质量， 满足临床科研和教学需 要，同时还能够为医院管理服务， 提升医院的管理水平和服务水平。 电子病历系 统还能够支持病人信息的异地共享， 实现个人健康记录， 并可以伴随病人流动实 现数据的传递。三、电子病历建设目标1.从功能要求来说，要求实现临床诊疗过程中的操作有：（1）实现医疗文书的电子一体化操作的功能要求，如：实现门急诊病历

4、的 电子化管理、门急诊处方的电子化管理、 住院病历书写、病程记录书写、 续打印、 检查检验单的电子化开立， 手术麻醉单的开立、 手术麻醉排程、 手术麻醉病历书 写，住院会诊管理等。（2）诊疗信息完整集成的功能要求，实现从病人门诊挂号管理到门急诊处 方开立到门急诊收费， 入院登记管理到住院医嘱开立到住院划价收费到药房发药 到出院结算的集成 （即实现与 HIS 系统之间的信息交互 ）；实现门急诊检查检验、 住院检查检验单开立之后与医技系统、检查检验系统之间的集成管理（即实现与LIS、PACS 系统之间的信息交互和共享 ）。（3）医疗信息的时效性以及有效性管理功能要求：根据卫生部关于电子病 历书写规

5、范的要求， 要实现病历书写的时效性控制， 病历书写过程中对于各种必 须项的管理，支持各种专用的医学术语和常用的医学表达式、 符号的输入， 支持 各种修改痕迹的保留、 对比等，同时要支持能自动根据患者的疾病审核需要填写 的信息如自动提示报卡、匹配的临床路径等。（4）医疗过程质量的电子化监控和管理的功能要求：实现系统自动监控未 按照管理部门设定的病历时效进行书写的病历， 严格控制病历的书写时间， 对于 未及时按照要求完成的病历自动锁定，由管理部门审核并解锁后方可继续书写， 并生成相关的统计报表，统计各个科室病历的完成情况。（5）医疗质量后期统计和分析的功能要求：实现根据前期的临床过程自动 生成各种

6、病历质量的统计报表， 并实现对病案首页或者病历的数据检索和统计分 析，辅助临床医师进行学习、教学和科研工作。（6）电子病历的区域共享和远程借阅的功能要求：实现电子病历与电子健 康档案之间的接口建设， 实现电子病历向电子健康档案上传诊疗信息， 实现患者 转诊时各医疗机构之间病历的远程借阅和查看过程。2.根据本地区和本院的情况，电子病历建设主要的目标是：（1）大力发展以医生工作站为中心的流程集成和信息集成 各类临床信息系统是电子病历的信息源， 电子病历系统建立在临床业务信息 系统基础上。 对绝大部分医院来说， 临床信息系统建设还很不完善， 应当把发展 各类临床信息系统作为当前的主要任务。 发展临床

7、信息系统应当以医生工作站为 中心，沿着与辅诊科室进行信息交互的路径去逐个实现，如：检验、放射、超声 等等。在发展的过程中， 注重业务流程的集成和信息的集成， 实现医生网上的电 子申请和电子报告回报。这是一个逐步发展的过程。 应该说我院已经建立了检验、 放射、超声，医生工作站、护理工作站的临床业务信息系统基础，具有电子病历 试点的经验，在超过原有的基础上，符合本院或本地区情况下进行发挥（2）加强电子病历基础项目设置和示范模板建设 做好病历专业词汇基础项目设置，为辅助医生病历录入提供帮助。在条件较好科室电子病历共享示范性项目。 通过建立样板样板， 带动电子病历基础问题的 研究，针对关键问题，提出解

8、决方案，为后来者做出示例， 争取电子病历统一化、 标准化。（3）方便专业科学的病历录入与编辑 病历书写的重点应当是解决医生录入的专业行、科学行、便利性，帮助医生 快速地录入要表达的内容， 过分地追求结构化不应当是病历编辑的发展方向。 录入与编 辑时提供医学词汇，选择项目，默认值等辅助输入功能（4）病历要尽量符合法规和规定在国家宏观上关于电子病历相关具体法律法规没有明确规定， 在电子病历书 写规范可以参考卫生部制定的病历书写基本规范，和。在规范上面建议参考 电子病历管理办法，此办法中明确表述了电子病历建立的书写要求、 、病历 签收、完成时限、修改权限、修改留痕、修改签字、电子病历存储与保管、知识

9、 产权保护、调用与交换等问题。（5）建立电子病历质量评价标准 体格病历质量提醒、分析、统计，为管理部门决策，提供准确的数据支持， 最终完成整体医疗质量的提高。（6）实现手工病历和其相关临床信息全部电子化。四、电子病历总体结构设计1. 整体结构医院信息系统是庞杂而又要求精确的有机体系。 数字化医院包括的功能模块 可以分为临床信息系统电子病历（CIS）、医院信息管理系统（HIS）、医学影像存 储和传输管理系统（PACS）。建设数字化医院要求将这三大部分有机地系统地整 合，实现各类信息的共享和管理， 以及在此基础上的信息挖掘， 从而进行进一步 的医疗信息利用。以电子病历（EMR）为中心融合HIS和P

10、ACS系统的医院信息 系统建设，是实现数字化医院比较可行的一种模型。所有医疗数据都要统一体现到电子病历之中， 电子病历包含了病人的基本信 息和病程的医护信息， 而且电子病历的建设涉及到整个医院数字化建设的基础设 施的架构和选型设计，因此电子病历既是核心又是基础。PACS系统，牵涉的医疗设备最多，最为贵重，数据标准最为复杂，新型的 医疗设备大多附合数据的国际标准接口 DICOM3 ，旧式的一些设备则无标准接 口，此时要考虑进行该设备的二次开发或更新设备的问题，另外，PACS系统建设的成本投入也较大， 它的数据存储量和传输量也都比电子病历大很多倍， 而且 还存在数据的无损压缩、存储、显示等问题。但

11、 PACS系统是成功实施数字化医 院的关键，它是未来医院无胶片化的发展方向。目前，PACS系统已有国际组织对其建设的技术及数据标准进行统一管理。PACS系统不仅是实施数字化医院的关键，也是有实现远程医疗援助和诊断的有效手段。医院管理系统（HIS）要解决和实现的是将原来不同阶段开发的管理信息系 统转换到以电子病历为核心的信息查询、 统计、分析的资源管理系统， 它是基于 电子病历和PACS上层的资源管理系统，为医院为决策提供可靠的资料分析。检验设备主要是通过管理系统（LIS ）与电子病历接口，使检验数据融合到 电子病历中去， 它的建设有条件的话可以与电子病历同步考虑， 以电子病历数据结构为标准进行

12、接口程序的设计与开发电子病历系统总体结构图2 临床资料数字化根据美国医学计算机化委员会1991年的定义，计算机化病历是指存在一个 系统中的电子病历，这个系统可支持使用者获得完整、 准确的资料；提示和警示 医疗人员；给予临床决策服务；连接管理、书刊目录、临床基础知识以及其它设 备。电子病历并不是将现有纸病历简单地电子计算机化，它包括了患者纸张病历的原有内容，而且反映了患者整个的医疗过程， 储存了患者全部的医疗信息，包 括病史、各种检验检查和影像资料，是对个人医疗信息及其相关处理过程综合化 的体现。电子病历（EMR/CPR）是病人诊疗过程的完整纪录，是 HIS系统的重 要组成部分。电子病历包括病历

13、首页、入院记录、病程记录、医嘱、检查结果等 部分。电子病历系统应具备病历的整合视野、 知识库的存取应用、医嘱及临床资 料之输入界面、整合的通讯支援及临床决策支援等功能。电子病历资料至少包含F列六种不同的格式：1文字（Text,如 SOAP、Progress Note等）。2.图形（Graphics,如临床医师手绘图形与手写注解等）。3影像（Images女口 X光、CT等）。4数字 （Numerical,如检验数据等）。5声音（Sound如心音、临床医师口述报告等 ）。6. 影片（Full-motion video,如内视镜过程或手术过程记录等）。在医院，1.文字资料通过医生书写形成；2.图形通

14、过医生手绘得到；3.影像 资料由各种设备在检查过程中或通过实验得到；4.数字资料通过实验室设备、检 查等方式得到；5声音资料通过录音设备录制得到；6.影片通过录影设备录制得 到。电子病历将这六种不同格式的资料集成在一起，建立临床数据对象模型，形成统一完整的临床资料管理体系。3系统间互联围绕着电子病历系统，各类数据管理或采集系统串接起来，实现互连互通。各种数据的采集完成后，将结果或索引（PACS系统数据量太大，无法将结 果图象送出保存）送到电子病历系统中保存。而电子病历提供各类系统对临床资 料调用的需要。这是数据接口。另外还有工作流接口。针对不同系统在一个业务流程中的角色， 各系统之间精选文档实

15、现流程互连，达到协同工作的目的五、主要功能模块1门诊医生工作站门诊医生工作站要能够满足门诊诊疗工作的实际需要， 主要用于帮助门诊医 生查阅历次病历，记录病人的诊疗经过及随访资料， 下达医嘱，申请检验检查项 目并查看报告，开处方等。通过门诊系统的使用，医护人员可以减少许多不必要 的工作环节，从而提高医院工作效率。门诊医生工作站有两种方案，一种是采用HIS系统的门诊医生工作站，将电 子病历系统中的门诊病历编辑模块嵌入到门诊医生站里，另一种是完全采用电子病历系统的门诊管理模块，医生通过电子病历系统中的医嘱和处方功能下达医嘱 信息，然后由接口程序将医嘱信息传递给 HIS系统进行计费和收费工作，从而完

16、成整个病人的就医流程。门诊病历模块： 门诊病历的主要功能是记录病人在整个门诊医生就诊阶段中的各种病历资 料，包括主诉、病史、体格检查、诊断、治疗计划等内容。在病人初诊时，即建立用户档案， 并可以在今后的诊治过程中直接查看和使 用。主要包括的内容有个人信息（姓名、性别、年龄、联系方式、出生地等） ， 家族史（相关疾病如高血压、 肾脏病、 糖尿病等的上两代与下两代及同代中患病 人数），既往病史（过去所患相关疾病及发病年月） ，个人生活史（如吸烟史、饮 酒史等），起病时症状。病历内容主要使用结构化模板进行录入。 门诊医生可以根据实际需要， 建立 不同疾病的门诊模板， 在需要时直接进行调用。 模板的使

17、用权限分为科室级别和 个人级别两种系统中配备有多个诊断库，包括西医 ICD9 、ICD10 、病理诊断编码，以及 自定义的诊断库。临床医生可以根据需要选择使用，方便了临床操作。系统中提供了历次病历的查阅以及导入功能。 门诊医生可以很方便的查看到 病人既往门诊以及住院治疗的病历， 并可以将相应的病历资料直接导入到本次门 诊资料中，从而避免了再次录入，节省了门诊时间。门诊病历可以进行实时的打印输出，交给病人保留。同时，系统还可提供PDF 文件格式等其他输出方式，并将该文件刻录到光盘上，提供给病人，方便 病人的保存。门诊处方模块： 门诊处方的主要功能是将门诊病历中医生记录的医嘱信息转换成电子处方，

18、并将处方信息发送到医院收费系统和药房。门诊处方的实现方式是将电子病历系统与医院原有 His 系统对接。医生在编 辑完处方信息之后， 点击提交， 将处方信息提交到医院收费系统， 患者在缴纳相 关费用之后再由收费系统提交至药房，有药房工作人员按方拿药后提交给病人。检验检查模块：检验检查模块主要是让医生通过系统申请检验和检查项目。 如果医院有实验 室系统（LIS）或影像系统（PACS）,还可以通过网络将检验和检查结果返回到 电子病历系统中，以方便医生查阅。系统中记录并实时保存病人每次的检验结果， 包括血尿常规、 生化、肝功能、 肾功能、血糖等常用检验项目结果。 对于保存的结果， 电子病历系统可提供了

19、一 些实用和方便的处理功能。 如对异常的结果采用突出的颜色标记， 以便医生可以 一目了然的看到。 还可以根据医生的要求， 按照报告时间或者单据项目将病人长期的检验结果进行排序，并动态显示出历史趋势图，这样可以让医生更直接的了 解到病人检验指标的长期变化情况。对于辅助检查信息，如 B超，放射科造影，病理活体组织检查等，系统可 以直接从相应的PACS系统中将检查结果导入并保存。而对于在 PACS系统中保 存的图片信息，系统采取远程调阅的方式供医生进行查看。门诊预约模块：为了保证慢性病治疗的延续性，大多数病人都愿意与自己的主诊医生预约看 病。系统中的预约功能可以帮助医生和病人合理的安排预约时间。通过

20、预约，医生可以了解到当天自己预约病人的人数和时间， 以便为其他病人进行安排，避免 出现某天就诊人数过多，导致医疗质量下降。2. 住院医生工作站为了满足住院诊疗工作的需要，电子病历系统提供了住院医生工作站模块， 用于帮助住院部医护人员记录各类住院病历资料和护理资料，查阅历次病历和随访内容，下达和执行医嘱，申请检验检查项目并查看报告，打印病历资料等。通 过住院系统的使用，医护人员可以减少大量的文字书写工作， 将更多的时间投入 到病人的诊疗过程中。住院医生工作站病 人 管 理医检验检查病案查询病人管理模块：病人管理模块下主要分为以下几大功能：入院记录，病程记录，手术资料， 会诊记录，出院小结，病案首

21、页，体温单、入院评估单、一般护理记录单、特别 护理记录单、各类动态观察表等等。病人管理模块还可以根据医院的要求， 不设置初始值， 而由医生按照病人的 实际情况顺序录入。 同时，为了保证医生录入的项目不出现遗漏和差错， 系统还 设置有校验的功能，能够对录入内容进行检查，以满足病历书写质量的要求。系统中对病历资料进行了结构化和数据化的处理， 病历料中重复的内容可以 由系统自动生成，避免医生要重新二次输入，从而大大地节省了时间。医嘱模块：在医嘱模块中，采用 HIS 系统中医生工作站的下医嘱以及护士确认计费并执 行医嘱的功能，而只是通过接口方式将已经执行完毕的医嘱信息显示在电子病历 系统的界面，以供医

22、护人员查阅，此种方式的优点在于不影响医院现有的流程， 两个系统之间的接口开发也比较容易。检验检查模块：医生在电子病历系统中为病人申请检验检查项目， 该检验检查申请信息将通 过接口传给HIS医嘱系统、LIS系统或者RIS系统。当LIS系统或者RIS( PACS) 系统得出检验检查结果后， 再通过接口将报告数据传给电子病历系统。 医生可以 通过电子病历系统查看病人的检验检查结果。 如果需要将检验检查结果写入病程 记录中时，还可以通过系统直接将所需内容导入。 整个流程中， 医生不用在多个 系统中来回切换，方便了医生的操作，同时也实现了无纸化操作。病案查询模块：系统提供病历查询功能。病人在出院后，由系

23、统对出院病人的病历进行检查， 在没有质量问题的情况下，根据医院医务管理部门决定的病历归档时间， 系统会 自动对病历进行归档。归档后的病历将只能够进行查询，而不允许临床科室的医 生进行修改。医生可以通过病案查询模块查询到出院病人的住院记录，方便复诊患者的复 诊检查。医疗提醒模块：电子病历系统中为医护人员提供有多种提醒功能，以提高医疗质量，减少医 疗护理差错，更好的为病人服务。对于医生的提醒首先包括病历书写时间上的， 如首次病程记录在8小时内完 成、入院记录在24小时内完成、病程记录至少 3天一记、主治医师查房5天一 记、主任医师查房7天一记等。同时，为了方便医院根据自身的不同情况进行调 整，系统

24、提供了配置功能，医院可以对具体的提醒时间进行调整。其次，系统还能够针对不同的疾病诊断、检验结果、检查结果，给予临床治 疗的提示。3. 护士工作站护士工作站可以同时满足门诊和住院护士工作的需求，对于门诊和住院的护士工作站，系统提供具有细微差异的两种护士工作站工作模式。护士工作站分诊叫号系统门诊排班病区管理病人管理医 嘱医疗提醒分诊叫号系统：分诊叫号系统主要针对院内所有门急诊科室的候诊病人进行自动的分诊排队管理。通过合理的顺序呼叫病人进入诊室进行就诊， 减少人为干预。并与门急 诊医生工作站合为一体，从而解决病人候诊混乱的问题，进优化了患者从挂号到 就诊的一系列环节，让病人候诊一目了然。帮助病人快捷

25、有序的进行诊疗活动。该系统主要功能包括：就诊病人挂号排队管理、队列显示、语音呼叫、预约调整、择医管理、插队管理、掉队处理、复诊病人处理、转科处理、退号处理等 功能。门诊排班：门诊预约所需要的信息可以通过护士工作站进行排班， 当某班次的出诊医生要变化时，已预约在其名下的病人，调整至同诊疗组其它医生名下。同时门诊排版系统还支持护士排班， 通过排列护士上班时间，免去手工记录 烦恼。病区管理：病区管理主要用于住院护士工作站。病人入院登记后，电子病历系统通过与 医院HIS系统的ADT接口，取得病人住院的基本信息。即病人的所有 ADT执 行工作均在HIS系统中进行，电子病历系统会同步病人的这些数据， 保证

26、两个系 统的一致性，从而保障电子病历系统的正常使用。HIS系统中填写的病人基本信息内容较少， 护士可在本系统的护士工作站上 补充录入和修改，形成完整的基本信息内容，由再保存到电子病历系统中。电子病历系统中的床位管理同样需要通过与 HIS 系统的接口，达到病人所处 床位的一致性。 当病人出现转床情况时， 病区护士同样在 HIS 系统中操作， 电子 病历系统能够同步 HIS 系统数据，保证病人转床成功。病人管理：病人管理模块提供体温单、 一般护理记录单、 各种动态观察表、 特别护理记 录单等等的录入。对于体温单（三测单）的曲线表示方式，也是由护士录入测量数据后，系统 自动绘制曲线图，而不需要护士再

27、象以前手工用不同颜色的笔和尺子来完成整个 绘制过程。 同时，系统中还设置了整体输入功能， 护士可以对整个病区的病人进 行整体操作，从而能将更多的时间用在对患者的护理中。对于危重病人的特护记录，其每日都需要记录病人的 12小时、 24小时出入 量。系统可以根据护士录入的摄入饮食的量和排出水分量， 来自动计算出该病人 的出入量，而不需要护士再手工计算了，充分体现了系统的实用性。医嘱：医嘱内容通过医生工作站发至护士工作站。 护士可在此模块查看到医生对患者的医嘱信息。模块设置了医嘱提醒功能，当医嘱下达时会提示护士查看。医疗提醒模块：对于有长期特殊护理要求的患者， 电子病历系统在护士工作站提供了医疗提

28、醒模块用于设置特殊护理信息， 定时提醒护士对有特殊护理要求的患者进行护理 工作。避免了人工填写带来的信息遗失和交接班时工作遗漏问题。4. 病案管理模块传统病历是采用手写的方式来记录病历的内容， 由于每个临床医生的习惯不 同，再加上医疗水平的差异， 造成了同一种疾病， 不同医生写出来的病历内容都不相同，这就给病案管理部门在进行病历质量评定上造成了困难。另外，传统病历由于是手写的缘故，有的医生的笔迹比较潦草，给病历内容的辨认也带来了一 定的困难。电子病历系统记录病历内容采用了结构化病历模板的方式。结构化病历模板 的内容可以由卫生主管部门根据病历书写规范的要求统一制定， 每个疾病制定一 个病历模板。

29、医生在填写病历的时候，按照病历模板内容和格式逐项填写， 这样 每个疾病写出来的病历不但格式和内容可以符合病历书写规范要求， 而且医疗术 语的使用也达到的规范化的要求，为病历质量评定带来了方便。同时计算机的标 准字体也解决了手写病历笔迹难以辨认的问题。病案管理病历规范化病历查询病历封存病历签收检查病历规范化:病历资料的书写都具有其时效性，每份医疗相关方面的资料都要求对其填写 的时间进行严格控制，需要在规定的时间内完成。如住院病历根据病案质量要求 必须在住院24小时内完成。传统病历在这方面就只有通过人工方式进行控制， 临床医生可以根据自己的情况选择任意时间来书写病历，而病历质量管理部门不 可能按时

30、去检查所有的病历，只能通过抽查的方式来进行随机检查， 造成了部分 病历书写时间的不准确。电子病历系统则可以根据记录的病人入院时间来判断什么时候该填写哪些 资料。如果有医生在规定的时间即将到来的时候， 没有完成某份医疗文书的记录， 系统会自动发出提醒信息到该医生的工作站中。 在有无线网络的医院中， 系统还 可以把该提醒信息以短信的形式直接发送到医生的手机上。 而医院的病历质量管 理部门可以通过电子病历系统的统计查询功能， 随时从系统中查询到在规定时间 中病历填写的情况。 对于在规定时间到达时， 病历中还没有填写完成的医疗文书， 系统将自动关闭该部分医疗文书的填写功能，必须在得到科室上级医生的批准

31、， 同时还需在系统中注明没有按时完成的原因后， 该部分医疗文书的填写功能才可 能重新开通。针对一些医院不同意系统封闭病历书写的实际情况，系统采取了变通措施。 仍然允许医生超时写病历， 但系统将把违规行为准确地记录下来， 供医务处检查 备案。病历查询：电子病历系统在病历的查阅管理上通过权限控制的方式进行管理， 每个病人 的病历通过权限管理， 只对具有一定权限的医护人员开放， 而且权限还细分为查 看、修改、删除不同的级别。只有具有相应级别的人员才能对病历进行操作。这 样可以有效的保障病人的隐私，同时也保证了病历数据的有效安全。病历封存：电子病历系统提供病历封存功能， 即可以对于出现医疗纠纷或者需要

32、封存病 历的病人，可以进行病历的锁定处理。对于被锁定的病历，仅允许新增，不允许 对原有书写内容进行修改。 如果需要对病历的内容进行修改， 则由医务处对封存 的病历进行解封， 方可进行修改。 解封时系统记录解封用户、 解封时间和解封原 因。病历签收检查：对于需要封存的病历， 在进行封存前需要对病历进行质控管理。 电子病历系 统就可以做到在中间过程及时进行管理监控， 并且，系统设置有三级医师的权限 功能模块， 即同级别医师书写的病历是不可以互相修改的， 只有上级医师才能够 进行修改。同时，系统会保留修改的痕迹，以备查询。平常情况下，系统会显示 出最终修改后的病历内容， 如果要查看修改情况， 可点击

33、审阅修订功能， 系统会 采用颜色加标注的方式来显示出三级医师对病历的修订情况。 最后，病历的打印 输出还是以最后修订好的病历内容为标准。 在经过上级医师修改确认之后， 病历才能正式被圭寸存入档5. 全院质控工作站全院质控工作站主要用于医院全院人员工作质量控制、医院管理服务水平控制。实时显示当前全院质控情况，且可以查询当前有缺陷和没有完成归档的病历 并向医生发出质控消息。对于已经归档的病历可以通过全院质控工作站对其进行 评估，用于年终考评。除此之外，全院质控工作站还可以用于发布质控标准参数, 设置病历年末考评标准。提高医院管理水平和质控能力全院质控工作站质量监控考评设置病区工作情况统计质量监控模

34、块：质量监控模块主要用来查询当前尚未归档的有缺陷的和未及时完成的病历。此模块中可以对未归档病历做出检查修改，并在相应修改处标注修改者名称职务 （只有上级医师才有修改权利）。同时通过此模块向病历负责医生发出质控消息。终末考评模块：终末考评模块主要用于对病历制作医生病历进行评定研究。终末考评某块数 据可以作为医生职称，医院奖励等参考之用。质控设置：可在此设置病历时控要求的相关参数并实时发布考评设置：可在此设置病历考评标准并将相关参数实时发布。病区工作情况统计：病区工作情况统计模块中可以查询住院护士站、 住院医生站一段时间内工作 情况，实时反映病区工作动态。 住院医生站和住院护士站在电子病历上的数据

35、改 动、提交的各项报告均可以通过此模块查询到。 做到电子病历数据的检查， 防止 病人信息被错误记录和丢失。出院病人统计模块：出院病人统计模块主要用于统计一段时间病人出院数。 可以根据特定病例查询出院病人数，实时反映一段时间内流行病、疫情走势。统计数据导出：此模块用于将数据导出为统 EXCEL 或 WORD 文件。自定义查询模块：通过此模块用户可以查询特定病人就诊信息和病历。 支持多种条件查找， 支持分科室查找等。6. 决策支持工作站电子病历系统中包括有决策支持模块，可以协助医护人员更好地为病人治 疗。临床指南是对现有资料和证据的全面客观总结。 在指南的制订过程中， 临床 医生根据循证医学的原则

36、， 对检索得到的相关文献进行评估分级， 然后依据不同 级别文献的结论给出适当的推荐意见。 按照上述程序所制定的灵床， 应当是对特 定临床问题的最佳医疗实践的总结和决策支持， 理应成为临床医生实际工作中的 重要指导。 电子病历系统中有决策支持的维护模块， 提供各个专科的决策支持方案,并与电子病历中的临床数据相关联。当医护人员需要调看病人的决策支持方 案时，系统可以根据该病人具体的病情情况，给出相应的诊断和治疗指南。当然, 所以的建议方案都仅供医生参考，不会强制要求医护人员执行。随着医学实践的不断深入，决策支持也需要进行不断地更新。系统可以根据 指南的变化情况进行变化，从而保证了指南的有效性。除此

37、之外，决策支持模块还提供院内会诊功能。 会诊申请被批准后，应邀科 室医生则可以查看到需会诊患者达病历信息，实现多个医生可以同时对患者进行 临床信息查阅。会诊医生检查过病人后，提出治疗方案，并填写会诊意见。这样 就完成了一次会诊。会诊结束后，查阅功能自动取消。7系统管理模块系统管理基础数据维护人员维护1. 基本功能维护电子病历系统提供强大且使用方便的系统管理功能，能够对电子病历中用到的各个功能模块进行设置。提供的主要管理功能有医疗数据维护、病区和科室维 护、用户维护、医疗记录单配置、通用单配置、打印模板配置、系统权限配置、 系统开关、医嘱相关开关、系统消息等功能。2. 医疗数据维护系统支持常用的

38、医疗数据维护，可以针对 ICD诊断名词、手术信息、护理 信息、药品、检验项目、检查项目等多种医疗数据进行维护。此维护功能可交予 医务管理部门和病案室人员进行维护。有些医疗数据还可以直接从医院对应的 HIS、LIS等系统中直接获取，而不用再次录入。医疗数据的维护还分级别，可 以维护全院级、科室级，以适应不同科室的要求。3. 基础数据维护基础数据功能主要用于维护医院各类基础数据。基础数据多数是与医院的 HIS 系统进行同步处理， 包括科室信息、病区信息、 员工信息、 床位信息、 科室病区关联信息等。 这些数据基本都在 HIS 系统中进行 维护，电子病历系统通过接口与其保持一致。4. 人员维护系统中

39、提供操作人员的维护功能， 可以对医生、护士以及管理人员进行维护。 维护内容包括人员姓名、密码、职称、业务身份、所属科室、有效期、以及可使 用的功能模块等。 系统支持提供非本院人员及临时人员， 如进修医师、 实习医护 人员的管理功能。8. 互联接口平台该模块主要实现电子病历系统与其他临床信息系统（ HIS、LIS、PACS）之 间的信息共享。 主要交换的信息有病人住院基本信息， 影像检查申请信息， 影像 检查报告信息，检验申请信息，检验结果信息等等，其主要功能特点如下：可以无缝连接医院现有的 HIS、LIS、PACS等临床系统。无需接口双方做二次开发。 支持数据项、文字、图形、报表等多种类型数据

40、信息的交换和共享。 自定义系统、接口设置，可灵活实现多系统多接口之间的互通互联。 通过先进的数据同步技术，实现各种交换数据的实时共享。 通过专门的数据编码对照功能，支持多系统间不同医学编码的相互 识别。强大的日志查询功能，可随时查看数据同步情况，并可对异常数据 进行一键式恢复处理。自定义接口设置五、实施方案目前医院的信息化建设以完成以电子病历为中心的医院信息系统的建设， 随着医院发展的需要，和数字化医院建设的需要，过去注重的挂号、收费、住院 管理、药房管理、 财务管理等系统已逐步完善， 但是以患者就诊活动为业务流程 的相关信息化建设还未完善， 信息化在院内还未实现共享的模式， 因此医院信息 化

41、的建设重点因逐步过渡到以患者为中心， 围绕以电子病历为核心的临床信息化 建设上来， 并逐步完善以电子病历系统为主流业务集的融合和信息共享， 实现院 内基本的信息共享， 实现患者从进入医院挂号开始到患者就诊离开或出院全过程 的电子化信息管理， 以及电子化信息采集和存储的过程。 因此， 我们建议目前医 院以电子病历为核心的信息化建设分以下步骤实施：第一 ：实现手工书写纸质病历， 向电子化病历的过渡， 实现电子化病历的书 写管理，先进行住院电子病历的建设， 完成住院期间患者所有的病历文书的电子 化管理过程；主要建设： 住院医生工作站电子病历、住院护理站电子病历、手术工作站电子病历，包括病案首页、住院

42、大病历、病程记录、出院记录、转院记录、 死亡记录、手术麻醉治疗记录、知情同意书、住院护理病历等。第二 ：建立电子病历的质量管理与安全管理机制。 以往病历的质量管理需要 医务科或相关的管理部门人工管理， 建立电子病历之后， 可直接通过系统有效监 控病历的书写时间、 书写质量， 对于未按规定书写的病历系统自动监控并提供相 关责任人以及病历质量管理者，有效监控病历书写质量。主要建设 ：电子病历质量管理 （病历完成时效性控制、病历书写时间监控、 病历质量评分、病历缺陷统计、病历完成情况统计分析、病历质量统计、病历的 查看权限控制等 ），病历安全性控制 （病历网上借阅与审核授权管理、病历操作痕 迹查询等

43、 ）第三：实现住院医嘱的闭环式管理，实现住院医嘱单的电子化管理。主要建设： 住院医生站医嘱系统、住院护理站医嘱系统，并实现住院 护理与现有 HIS 系统的住院药房系统之间的接口建设， 实现住院护理提交医嘱之 后，药房发药自动划价记账的操作，以此实现患者住院期间医生开立电子医嘱， 护理站承接提交医嘱， 药房发药后自动划价的功能， 改变过去由医生下达纸质医 嘱单、护士站划价、 药房拿药等需要人工干预的现状， 减少中间环节的人工干预， 减少差错的发生。同时,可建立对抗生素的三级管理以及处方的安全性控制管理程序，实现抗 生素三级管理机制以及处方开立时的安全性审核机制。第四：接口建设，包括HIS、LIS、PACS等接口在完成住院病历和住院医嘱的建设过程中， 可考虑同步与医院现有的系统，如 HIS 、LIS、PACS手术麻醉等系统接口，实现电子病历系统查看各种检查、检验 结果数据，并实现电子检查检验单的网上传输和各种检查检验结果的传输。 第五：建立临床路径的标准化管理模式。根据卫生部关于临床路径的执行规范的要求，各个医疗机构目前都在 建立适合本院情况的临床路径， 为了有效管理临床路径的使用， 通过电子化的临 床路径监控和管理， 可有效管理临床路径的执行天数和执行费用， 提高临床路径 的使用效率。主要建设 ：临床路径设定、临床路径执行、临床路径住院