职业病防治表格汇总情况

1、年度职业病防治计划实施检查表序号日期职业病防治计划容实施情况实施负责人备注12345678910111213141516171819编制：审核（签字）：编制日期:年度职业病防治经费一览表用途工作容经费（元）项目负责人备注职业卫生管理机构 的组织工作经费生产车间改造生产工艺改进防护设施建设与维 护个人劳动防护用品工作场所职业卫生 检测评价职业病危害因素监 测设备购买职业卫生宣传培训职工健康监护职业病人诊疗警示标识其他合计编制:审核（签字）：编制日期：年 月日职业病防护设施一览表防护设施名称型号使用车间和岗位防护用途生产及安装单位验收日期（年月日）编制:审核（签编制日期:职业病防护设施检修、维护记

2、录表车间名称车间负责人防护设备名称检修时间检修、维护情况（包括检修的原因、检修部门、检修费用、检修效果等）：字）编制:审核（签字）：编制日验收意见:负责人（签名）：年 月曰年度个人防护用品发放使用记录车间名称接触职业病危害因素个人防护用品名称型号数量领取人领取日期编制:审核（签字）：编制日期：年 月日附：个人防护用品的生产、供货单位，使用说明和产品合格证明。工作场所警示标识一览表序号作业区告知项目配置地点警示容标识数量责任人1环保车间造纸助剂制漂工段注意通风1邢美岩2制浆车间液氯备料工序注意防护2隋修坤3抄纸一车间噪声厂房注意防2由文海4抄纸一车间辐射在线检测注意防1由文海5抄纸一车间蒸汽纸机

3、注意防2由文海6抄纸二车间吊装口厂房当心吊物2强7抄纸二车间宣传厂房行为规1强8抄纸三车间操作规程纸机行为规2强9抄纸三车间噪声空压机注意防2强10抄纸三车间辐射在线检测注意防1强11抄纸四车间吊装口纸机当心吊物2建军12抄纸四车间防止坠物厂房注意防2建军13抄纸四车间辐射在线检测注意防1建军14抄纸四车间操作规程纸机行为规2建军15环保车间宣传苛化工段行为规1曲峰16动力车间宣传厂房行为规2才允17动力车间宣传厂房行为规2才允编制：审核（签字）：编制日期：年 月日用人单位职业卫生检查和处理记录表车间名称车间负责人检查地点检杳时间年月日时分至时分检查情况记录：编制:审核（签字）：编制日检查人员

4、（签名）：年 月日整改意见负责人（签名）：年月日整改落实情况车间负责人（签名）：年月日备注：检查容包括车间总体卫生状况、警示标识、防护设施运行情况、应急救援设施、通讯装置运行情况、个 人防护用品使用情况、操作规程执行情况等等。职业卫生监管意见和落实情况记录表上级检查部门检查日期发现主要存在的问题（主要容摘录，附原件）：要求整改的措施及建议:年 月 日用人单位领导审批意见：年 月 日整改落实情况：负责人（签名）：建设项目职业卫生“三同时”审查登记表项目名称：_项目类型：_项目投资：_建设工期：_年月日至年月日存在的主要职业病危害因素：审查结论:预评价审核设计审查（严重危害项目）竣工验收年月结论审

5、核单位年月结论审查单位年月结论验收单位编制：审核（签字）：编制日期：年 月日说明：项目类型选择：新建、改建、扩建、技改（技术改造）、弓 I 进（技术引进）填报。生产经营单位基本情况单位名称龙口玉龙纸业单位地址省龙口市滨海度假区黄河营村北法定代表人曲建波分管领导栾耀祖0 8589566分管部门生产安全处0部门负责人王宗江电话行业分类轻工建厂时间2002 年 7 月 5 日专（兼）职人员吴连昌职业病防治经费（万元）50 万元投资规模28000 万元单位性质股份制劳动者总人数713 人接触有害因素人数男437 人女276 人劳动者培训情况全员均进行职业病危害防的培训。实行“三级”培训方式及定期培训、

6、转岗培训、离岗再上岗培训。主要职业病危害因素噪音、粉尘、危险化学品、放射源。年度职业卫生宣传培训一览表企业名称龙口玉龙纸业培训部门授课人实施日期培训类型培训学时参加部门：培训容：职业卫生教育培训签到表单位:序号（签字）备注序号（签字）备注编制：审核（签字）：编制日期：年 月日说明：1 培训类型为劳动者上岗前培训、在岗期间定期培训，用人单位主要负责人、职业卫生管理人员培训；2 签到可附后。年度职业防治经费记表用途工作容经费（元）职业卫生管理机构的组织工作经费新改扩建设项目卫生评价防护设施建设与维护个人劳动防护用品职业病危害因素检测评价职业卫生宣传培训职业健康监护体检职业病人诊疗警示标识工伤保险合

7、计编制：审核（签字）：编制日期：年月日说明：发票复印件附后。年度个人防护用品的发放使用记录序号单位发放冈位职业病危害因素防护用品规格型号领用人发放时间备注期：年月日生产车间职业卫生检查和处理记录表车间名称车间负责人检查地点检修时间检查情况记录：1、 生产车间的总体职业卫生状况：2、 生产车间警示标识：3、 防护设施运行情况：4、 应急救援设施、通讯报警装置运行情况：5、 工人个人防护用品使用情况：6、 工人操作规程执行情况：7、 工人规章制度执行情况：& 其他：检查人员（签名）：整改意见：编制:审核（签名）：编制日负责人（签名）：年 月 日职业卫生监督意见和落实情况记录表上级检查部门检

8、查日期发现的问题以及提出的整改意见（主要容摘录，附原件）：有关职能部门提出的落实措施建议企业领导审批意见落实情况负责人（签名）：年 月日制表：王宗江审核:职业 健康检 查结果 登记表序号性别年龄（出生年月）岗位工种有害物质接害 工龄有、 无 职业体检表备注1洪伟男331982. 12. 02抄纸检测放射源释放少量丫射线1 年见体检表2栾广林男351980. 11. 10抄纸检测放射源释放少量丫射线1 年见体检表3栾广昊男381977. 10. 14抄纸检测放射源释放少量丫射线1 年见体检表4鞠镇杰男281987. 04. 30抄纸检测放射源释放少量丫射线1 年见体检表、制表：王宗江审核:单位：

9、龙口玉龙纸业年 月日职业健康检查结果汇总表检查日期检杳机构体检应检实检检查结果（人数）备注种类人数人数未见异常复查疑似禁忌症其他疾患职业健康检查异常结果登记表车间：体检类别：体检日期：年 月 日序号性别年龄岗位接触职业病危害因素可能导致的职业病体检结论与处理意见落实情况1234567891011121314审核（签名）：日职业病患者一览表序号性别出生年月日接害工龄车间 岗位职业病名诊断机构诊断日期（年月日）处理情况12345678910制日期:编制：年11编制日期：年疑似职业病患者一览表性别年龄车间、岗位接害工龄疑似职业病名体检机构体检日期处理情况名）：审核（签名）：制日期：年月日职业病和疑似

10、职业病人报告龙口市安全生产监督管理局、龙口市卫生局、卫生监督所：我单位于 年月日组织从事接触职业病危害作业的工人在_行了职业健康检查（体检机构具有相应资质），体检结果发现：疑似职业病人 人。经职业病诊断机构诊断后确诊职业病 人（诊断机构有相应资质）， 现上报（见）。对发现的疑似职业病人和职业病人，我单位已按照处理意见妥善处理。附件:1.疑似职业病人及处理情况编制:2.职业病人及处理情况单位（盖章）：龙口玉龙纸业年 月 日职业病危害事故报告与处理记录表企业名称法定代表人法定代表人事故报告人联系联系基本情况：1 发生时间：年月日时：2发生场所（车间名称）：岗位及工作容：3发病情况：接触人数发病人数

11、送医院治疗人数死亡人数：4可能产生职业病的有害因素名称：。事故经过简述（事件起因、患者主要临床表现、救援过程和处理情况）： 对事故原因和性质的初步认定意见：事件报告情况1 报告时间年月日时2报告单位：3.其他：负责人（签名）：年月日职业健康监护档案汇总表表 1 3 1档案编号单位（岗位）性别建档时间人员调离情况备注调离时间是否提供档案复印件劳动者（签字）要生产工艺流程图表 1 2 1、抄纸工艺流程主要产品名称文化纸主要产品年产量58000 吨其他产品名称无注：主要生产工艺流程图用方框标明工艺、装置和设施的名称；用线条标明生产工艺全流程；文字注明主要职业危害因素的名称及产生或存在部位，在生产环节

12、中应分别注明接害工人人数。表 1 3 1主要生产工艺流程图、制漂工艺流程主要产品名称漂液主要产品年产量15000 吨其他产品名称无注：主要生产工艺流程图用方框标明工艺、装置和设施的名称；用线条标明生产工艺全流程；文字注明主要职业危害因素的名称及产生或存在部位，在生产环节中应分别注明接害工人人数。职业病危害因素检测点平面布置图抄纸四车间在线 检测（放射源）制浆车间制浆工序（氯气间）抄纸三车间在线 检测（放射源）龙口玉龙纸业有限公司危险源监测点分布标识图注：危害因素方位图按图中方位标识进行制图。制浆车间制渕工序（氯气间）抄纸二车间在线检测（放射源）抄纸一车间在线检测（放射源）可能产生职业病危害设备

13、、材料（化学品）一览表设备、材料、化学品名称可能产生的职业病危害因素名称使用车间和岗位生产、供货单位化学品材料设备编制：审核（签编制日期： 年字）说明：化学品毒性资料及预防策略附后。接触职业病危害因素汇总表序号岗位职业病危害因素名称危害 来源接触方式 （定 点/巡检）接触职业病危害工程防 护设施个体防 护用品总人数女工数123456789101112131415161718编制：审核(签名)：编制日期：年月日职业病危害因素日常监测季报汇总表车间职业病危害 因素名称监测周期监测点数监测结果围合格率(%)职业接触 限值监测人员期：年月日职业病危害因素日常监测季报汇总表车间职业病危害 因素名称监测周

14、期监测点数监测结果围合格率(%)职业接触 限值监测人员编制:审核(签名)：编制日期：年月日职业病危害因素检测与评价结果报告龙口市安全生产监督管理局：我单位委托_机构（已取得相应资质的职业卫生技术服务机构名称），于年月日对我单位工作场所进行了职业病危害因素的检测与评价，现将 结果上报（见检测评价报告书）。对工作场所职业病危害因素不符合国家职业卫生标准和卫生要求的岗位， 我 单位已采取相应的治理措施（应详细列举具体措施），治理后的效果我单位将委 托机构重新检测评价后上报。附件：检测评价报告书编制:审核（签名）：编制日单位：（盖章）龙口玉龙纸业职业卫生劳动者个人信息卡单位：环保车间晓琳性别女照片学历

15、初中婚姻已婚参加工作时间2000 年 4 月嗜好无号3籍贯省龙口市龙港街道家村 671 号职业史及职业病危害接触史:起止时间工作单位工种接触职业病危害因素防护措施2000 年 4 月 20 日至2013 年 11 月 2 日抄纸车间选纸工无防护衣、帽、鞋2013 年 11 月 2 日至2014 年 12 月 31 日环保车间造纸化工酸类、碱类防毒面具年月日至年 月日年 月日至年 月日既往病史:疾病名称诊断时间诊断医院治疗结果备注年月日年月日年月日年月日年月日职业病诊断：职业病名称诊断时间诊断医院诊断级别备注年月日年月日年月日年月日职业卫生劳动者个人信息卡单位：环保车间跃龙性别男照片学历初中婚姻

16、已婚参加工作时间1996 年 7 月嗜好无号9籍贯省龙口市诸由观镇黄河营村 551 号职业史及职业病危害接触史:起止时间工作单位工种接触职业病危害因素防护措施1996 年 7 月 20 日至2013 年 11 月 2 日抄纸车间操纸工无防护衣、帽、鞋2013 年 11 月 2 日至2014 年 12 月 31 日环保车间造纸化工酸类、碱类防毒面具年月日至年 月日年 月日至年 月日既往病史：疾病名称诊断时间诊断医院治疗结果备注年月日年月日年月日年月日年月日职业病诊断：职业病名称诊断时间诊断医院诊断级别备注年月日年月日年月日年月日职业卫生劳动者个人信息卡单位：制浆车间白福江性别男照片学历初中婚姻已

17、婚参加工作时间1984 年 9 月嗜好无号2籍贯省龙口市诸由观镇黄河营村 551 号职业史及职业病危害接触史：起止时间工作单位工种接触职业病危害因素防护措施1984 年 9 月 2 日至2010 年 11 月 1 日二车间抄纸工噪音耳塞2010 年 11 月 1 日至2014 年 12 月 31 日制浆车间制漂工氯气防毒面具年月日至年 月日年 月日至年 月日既往病史：疾病名称诊断时间诊断医院治疗结果备注年月日年月日年月日年月日月年日职业病诊断：职业病名称诊断时间诊断医院诊断级别备注月年日月年日月年日月年日职业卫生劳动者个人信息卡单位：制浆车间立胜性别男照片学历初中婚姻已婚参加工作时间1983

18、年 9 月嗜好无号3籍贯省龙口市环城北路 332 号职业史及职业病危害接触史：起止时间工作单位工种接触职业病危害因素防护措施1983 年 9 月 2 日至1997 年 6 月 1 日制浆车间制浆工无无1997 年 6 月 1 日至2014 年 12 月 31 日制浆车间制漂工氯气防毒面具年月日至年 月日年 月日至年 月日既往病史：疾病名称诊断时间诊断医院治疗结果备注年月日年月日年月日年月日年月日职业病诊断：职业病名称诊断时间诊断医院诊断级别备注年月日年月日年月日年月日职业卫生劳动者个人信息卡单位：制浆车间立纯性别男照片学历初中婚姻已婚参加工作时间1976 年 9 月嗜好无号9籍贯省龙口市诸由观

19、镇前家村 106 号职业史及职业病危害接触史：起止时间工作单位工种接触职业病危害因素防护措施1982 年 2 月 2 日以前其他单位未知无无1982 年 2 月 2 日至2010 年 10 月 1 日动力车间供水工无无2010 年 10 月 1 日至2014 年 12 月 31 日制浆车间制漂工氯气防毒面具年 月日至年 月日既往病史：疾病名称诊断时间诊断医院治疗结果备注年月日年月日年月日年月日年月日职业病诊断：职业病名称诊断时间诊断医院诊断级别备注年月日年月日年月日年月日职业卫生劳动者个人信息卡单位：制浆车间陆远性别男照片学历初中婚姻已婚参加工作时间1999 年 8 月嗜好无号3籍贯省龙口市诸

20、由观镇黄河营村 551 号职业史及职业病危害接触史：起止时间工作单位工种接触职业病危害因素防护措施1999 年 8 月 2 日至2008 年 6 月 1 日制浆车间制浆工无无2008 年 6 月 1 日至2014 年 12 月 31 日制浆车间制浆工漂液、双氧水、碱防毒面具年月日至年 月日年 月日至年 月日既往病史：疾病名称诊断时间诊断医院治疗结果备注年月日年月日年月日年月日年月日职业病诊断：职业病名称诊断时间诊断医院诊断级别备注年月日年月日年月日年月日职业卫生劳动者个人信息卡单位：制浆车间培波性别男照片学历高中婚姻已婚参加工作时间2011 年 5 月嗜好无号5籍贯省龙口市诸由观镇东羔村 38

21、5 号职业史及职业病危害接触史：起止时间工作单位工种接触职业病危害因素防护措施2011 年 5 月 1 日以前其他单位未知无无2011 年 5 月 1 日至2014 年 12 月 31 日制浆车间制浆工漂液、双氧水、碱防毒面具年月日至年 月日年 月日至年 月日既往病史：疾病名称诊断时间诊断医院治疗结果备注年月日年月日年月日年月日年月日职业病诊断：职业病名称诊断时间诊断医院诊断级别备注年月日年月日年月日年月日劳动者个人信息卡单位：制浆车间兴树性别男照片学历高中婚姻已婚参加工作时间2008 年 2 月嗜好无号8籍贯省龙口市诸由观镇后家村 184 号职业史及职业病危害接触史：起止时间工作单位工种接触职业病危害因素防护措施2008 年 2 月 20 日至2013 年 8 月 1 日制浆车间制浆工无无