冠心病合并糖尿病患者血糖的管理

1、冠心病合并糖尿病患者血糖的管理李宁博 刘小锋 连秀峰(陕西省永寿高新医院 陕西永寿 7134001、概述冠心病合并糖尿病的患者,临床发病率极高,研究表明,大约有 76.9% 的冠 心病患者合并糖尿病,而冠心病则是糖尿病患者死亡的一个高危因素 。新近有 学者报道,中国冠心病患者的糖代谢异常患病率高达约为 80%,较西方人高;中 国冠心病人群负荷后高血糖的比例更高;冠心病患者单纯检测空腹血糖会漏诊 75%糖尿病前期和糖尿病患者 ,其血糖管理的问题日见凸显。糖代谢异常 (糖尿病前期与糖尿病 与心血管疾病之间存在着密切的内在联 系,二者互为高危人群。高血糖是最重要的心血管系统危险因素之一,对患者 预后

2、具有显著的不良影响。另一方面,冠心病患者或仅存在心血管危险因素的 人群中高血糖的发生率显著高于一般人群。当冠心病患者并存糖代谢异常时, 其不良心脑血管事件发生率进一步增高。因此,在冠心病患者中加强对糖代谢 异常的筛查并予以合理干预,对于最大程度的改善患者预后具有重要意义。 2、流行病学特征大量流行病学与临床研究显示, 在冠心病患者中以及仅存在心血管病危险因 素的人群中,糖代谢异常的发生率显著高于一般人群。欧洲心脏调查结果表明, 因急诊事件入院的患者中糖代谢异常的发生率高达 7l %, 稳定性冠心病患者中也 高达 66%,亦即至少“ 2/3”的冠心病患者存在糖代谢异常。如果仅检测空腹血 糖(FP

3、G ,将会漏诊“ 2/3”的高血糖患者 。这就是所谓的“双 2/3”现象。 急性心肌梗死患者中高血糖状况很常见,既往曾认为由应激机制所致。然而 有调查结果表明不能用心肌梗死急性阶段的应激状态来解释此状况。由胡大一和潘长玉教授主持的 2006年中国心脏调查 (the China Heart Survey ,研究结果表明,在冠心病患者及其高危人群中,糖代谢异常的流行趋 势非常严重, 但多数患者未得到明确诊断。 与欧美国家人群比较, 中国冠心病患 者中高血糖 (特别是负荷后高血糖 的发生率更高、 而诊断率更低。 单纯检测空腹 血糖(FBG ,将漏诊多数高血糖个体。此调查结果显示,就冠心病合并糖代谢

4、异常的患者而言, 形势更加不容乐观, 在冠心病患者中糖代谢异常患者占 76. 9%, 其中糖调节受损的比例为 24. 0%。糖尿病的比例为 52. 9%。特别需要指出的是 仅仅进行空腹血糖检查会漏诊 87. 4%的糖调节受损患者和 80. 5%的糖尿病患者,以上数据均远远高于国际数据的双 2/3现象 ,3、糖代谢异常对心血管系统的危害2型糖尿病是冠心病的等危症已获共识,是最重要的心血管危险因素之一, 糖尿病患者发生致死性 /非致死性心血管事件的危险性显著高于一般人群。为比 较无心肌梗死病史的 2型糖尿病患者与伴或不伴 2型糖尿病的心肌梗死患者发生 心血管事件的危险性, Haltner 等以芬兰

5、人群为基础进行了研究 (即 East-West 研究 。 共入选 1373例非糖尿病患者以及 1059例糖尿病患者, 对其随访 7年并比较 两组患者致死性与非致死性心肌梗死的发生率。 结果显示, 在校正性别与年龄之 后, 先前无心肌梗死病史的糖尿病患者与具有心肌梗死病史的非糖尿病患者冠心 病死亡的危险性相同, 进一步校正总胆固醇水平、 高血压与吸烟三项重要心血管 危险因素后,两组患者中致死性 /非致死性心血管事件的发生率仍然相同。 日渐增多的研究证据显示, 糖尿病患者罹患心血管疾病的危险是无糖尿病者 的 24倍 。无心肌梗死史的糖尿病患者未来 8一 lO 年发生心肌梗死的危险高达 20%, 大

6、约等同于已患心肌梗死患者再发心肌梗死的危险。 而具有心肌梗死病史 的糖尿病患者未来再发心肌梗死的危险超过 40%。 基于上述研究结论, 2001年更 新的美国国家胆固醇教育计划成人治疗指南 (NCEP-ATP 指出糖尿病是冠心 病的等危症,应被视为冠心病二级预防的重要人群。负荷后高血糖与心血管疾病 FBG 与负荷后血糖是反映血糖水平的两个重要参 数。 FBG 主要反映 细胞基础胰岛素分泌功能的状况和肝脏胰岛素抵抗的程度, 负荷后血糖主要反映餐后 细胞早相胰岛素分泌的功能和外周组织 (肌肉与脂肪 等 胰岛素抵抗的程度。研究显示,与 FBG 相比,负荷后血糖对于心血管事件、心 血管死亡和总死亡危险

7、方面具有更好的预测价值。 因此, 在临床实践中血糖水平 (特别是负荷后血糖 应被视为冠心病患者风险评估的必要指标。Nakamura 等所报道的研究则发现, 负荷后高血糖也是引起冠状动脉支架再狭 窄的独立危险因素 。4、具有里程碑意义的强化血糖控制1998年揭晓的 UKPDS(英国前瞻性糖尿病研究 研究是一项具有里程碑意义的 临床试验,旨在探讨强化血糖控制和严格血压控制能否预防 2型糖尿病心血管并 发症, 并降低 2型糖尿病的死亡率和致残率 。 如果更加严格的控制血糖使其接近甚至达到正常范围,其心脏与脑血管获益可能会更为显著。近年来许多研究表明, 为 2型糖尿病患者积极控制血压水平、 应用他汀类

8、调脂 药物治疗、 加强抗血小板治疗、 有效改善生活方式可以显著降低患者心血管终点 事件发生率。5、冠心病合并糖尿病患者血糖的管理冠心病合并糖尿病患者血糖的管理,与无明显并发症的患者相比,伴有冠心 病的糖代谢异常患者的降糖治疗具有许多特殊性。 只有遵循循证医学证据, 采取 积极筛查、早期干预、平稳降糖、综合防控的血糖管理策略,方能最大程度的降 低患者心血管事件危险性并改善其预后。 血糖检查方法在心内科住院的稳定性患者可采用简化的口服糖耐量试验 (仅检测 FBG 与负 荷后 2小时血糖 进行筛查, 门诊患者可应用快速血糖检测仪进行筛查。 确诊糖尿 病的患者应进一步检测 HbAlc ,为确定治疗方案

9、以及疗效监测提供依据。根据患者血糖增高的特征, 可将其分为糖代谢正常 、 FBG 、 IGR 、 I-IFG 、 I- IGT 。 其定义及分类如下 :糖代谢正常:空腹血糖(FBG <6. 1mmoL /L ,且糖耐量试 验 (OGTT 2h 血糖, <7. 8mmol /L ; 糖代谢异常包括糖调节受损 (impaired glucose regulation , IGR和糖尿病 (diabetes mellitus , DM 。糖调节受损就是糖尿病 前期,包括单纯空腹血糖受损 (isolated impaired fasting glucose, I-IFG , 即:6. 1

10、mmol/L 空腹血糖 <7. 0 mmol/L ,而负荷后 2小时血糖 <7. 8 mmol /L ;单纯糖耐量受损 (isolated impaired glucose tolerance, I·IGT ,即 空腹血糖 <6. 1 mmol/L ,而 7. 8 mmol/L<负荷后 2小时血糖 <11. 1 mmol/L 和 混合型糖调节受损 (单纯空腹血糖受损 +单纯糖耐量受损 , 即同时合并 6. 1 mmol /L 空腹血糖 <7. 8 mmol /L 以及 7. 8 mmol /L 负荷后 2小时血糖 <11. 1 mmol /L

11、 。处理原则早期干预与平稳降糖应成为冠心病患者血糖管理的核心策略。 早期干预冠心 病患者的糖代谢异常是改善患者预后的关键措施。对于存在 IFG 和/或 IGT 的冠 心病患者,应采取以改善生活方式 (合理饮食、增加运动、控制体重等 为基础 的干预措施,并视患者具体情况酌情应用 a-糖苷酶抑制剂或双胍类药物进行降 糖治疗。糖尿病患者的降糖治疗目标值是目前争论的热点问题之一。对于一般糖尿病患者,多数学术机构推荐将 HbA1c 控制在 6. 5 7. O %以下。追求过低的 血糖水平可能会显著增加低血糖事件的发生率而对患者预后产生不良影响。对 于高龄、 糖尿病病史较长、 心血管整体危险水平较高、 具

12、有严重低血糖事件史、 预期寿命较短以及并存多种疾病的患者,建议血糖目标值为 FBG<7. 8mmol /L (140mg/dl ,负荷后 2小时血糖 <1 1. 1mmol /L (200me/dl 。对于此类患者,应慎重对待低于 7. 0%的 HbA1c 目标值。多重危险因素的综合干预对于伴有糖代谢异常的冠心病患者不应仅仅关注其血糖水平,应在积极稳妥 的控制血糖的同时,认真筛查可能存在的其他危险因素并予以积极有效的干预。 严格控制血压水平:大量研究表明,严格控制糖尿病患者的血压 (目标值 <130 /80mmHg ; 对于有蛋白尿的冠心病合并高血压糖尿病患者, 目标值 &l

13、t;120/70mmHg 可以有效减少心血管事件的发生。对 2型糖尿病患者而言,降压与降糖治疗同样 重要,对糖代谢可能具有有益的作用 ACEI 或 ARB ,应优先应用。积极控制血脂达标:血脂异常是糖尿病和冠心病患者最常伴随的代谢紊乱, 可 显著增加心血管终点事件的危险性。对于 LDL-C>2. 6mmol /L 冠心病伴糖尿病患 者,积极使用他汀类药物。合理应用阿司匹林:许多随机化对照试验证实,长期服用小剂量阿司匹林 (每 日 75 150mg 可以有效降低糖尿病患者心脑血管事件发生率, 其价格低廉而安全 有效,应大力推广。积极改善生活方式:积极改善生活方式可以有效降低伴有糖代谢异常的

14、冠心病 患者心血管事件的危险性, 为心血管疾病一、 二级预防的基石。 其主要内容包括 合理的饮食结构与热量摄入、增加体力运动、控制体重、戒烟、戒酒等,以延缓 甚至避免糖尿病的发生及轻度糖代谢异常 (特别是 IFG 与 IGT 的消除, 有效改善生 活方式可增进糖尿病患者药物治疗的效果并减少用药剂量。 在临床实践中, 要加 强与病人及其家属的沟通和宣教,努力提高患者对改善生活方式重要性的认识。 6、结语中国心脏调查研究发现,糖尿病是冠心病的重要伴发疾病,中国冠心病患者 的糖代谢异常患病率约为 80%,较西方人高;中国冠心病人群负荷后高血糖的比 例更高;冠心病患者单纯检测空腹血糖会漏诊 75%糖尿

15、病前期和糖尿病患者。高血糖与心血管疾病密切相关, 2型糖尿病是冠心病的等危症已获共识。 糖代谢异 常患者往往不单是血糖升高。 而是常伴随血脂代谢紊乱、 血液理化性质改变, 血 管内皮功能障碍、 全身炎症状等一系列代谢紊乱。 冠心病伴有糖尿病患者的降糖 治疗措施与目标有别于单纯糖尿病患者,其死亡率往往高于单纯患有冠心病患 者,对患者生命质量会带来严重的影响,需要医学界给予高度重视 ; 对 其治疗 的核心策略应是积极筛查、早期干预、平稳降糖、综合防控多重危险因素。循证 医学研究显示,不仅要关注高血糖,更要“超越高血糖”,在严格长期控制血糖 的同时积极降压、 调脂和抗凝治疗。 加强冠心病患者及其高危

16、人群的血糖管理对 心血管科医生与内分泌科医生来说责无旁贷。 全面改善糖尿病并发症尤其是冠心 病的危险因素, 预防和延缓冠心病的发生和发展, 达到有效防治心血管疾病, 减 少心血管事件发生率和病死率, 从而改善冠心病的预后, 提高其生活质量是我们 的共同使命。参考文献 Hu DY, Pan CY, Yu JM. The relationship between coronary artery disease and abnormal gluco regulation in China:the China Heart Survey . Eur Heart J, 2006, 27(21:2573-2

17、579. 许文礼 . 冠心病合并糖代谢异常患者临床分析按摩与康复医学 2011, 1下(39:113. 胡大一 , 郭艺芳 , 孙艺红 . 稳定性冠心病患者血糖管理的中国专家共识 (修订版讨论稿 心脑血管病防 治 2010年 2月第 10卷第 1期:4-9. 杨跃进 , 吴永健 , 宋光远, 等 . 心血管疾病与糖调节异常 (4 冠心病患者的血糖管理 ( 续 3J. 中国 循环杂志 ,2010,25(3:167-169 Haffner SM, Lehto s, Ronnemaa T, et a1. Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetie subjects with and without prior myocardial infarction . N Engl J M