医疗费用保险赔偿是否适用损失补偿原则

1、    医疗费用保险赔偿是否适用损失补偿原则                                  案例      案例一：2004年12月8日，衡阳市某中学校门附近，一辆出租车

2、撞上了初一女生李某，女孩左脚粉碎性骨折。此后，李某在南华医院住院治疗78天，花了25071元医疗费。经交警队认定：肇事司机承担事故95责任，肇事司机随即支付了23818元医药费。      在车祸发生前的2004年9月28日，李某的母亲给她买了一份学生幼儿平安保险，其中意外伤害金5000元，意外医疗金5000元，住院医疗金60000元，保险期限为一年。      关于李某的这份保险，李某母亲和保险公司的判断迥然不同。李某母亲认为，学生幼儿平安保险属于人身保险。事故处理完后，李某母亲找到保险公司理

3、赔，要求根据保险合同支付意外伤害金5000元和住院医疗金16002元。      保险公司则拒绝赔付，理由是：学生幼儿平安保险以及附加住院医疗险、附加意外伤害医疗险都属于医疗保险合同，具有补偿性的特征，适用损害填补的原则。保险公司只赔偿李某的实际损失，而且以不超过保险金额为限。因此，李某花了25071元医疗费，肇事司机已经赔偿了23818元，李某实际支付的医疗费是1253元。保险公司只同意将1253元纳入理赔计算范围。      双方争论不休，李某母亲一纸诉状将保险公司告上法庭，要求保险公司承担

4、全部赔付责任。       案例二：2000年3月7日，李某与湖北省襄樊市襄城区某保险公司签订了一份人身保险合同，主险为某保险公司康泰终身保险，附加险为住院医疗、安心、意外伤害及意外医疗，年保费为2700余元。2001年、2002年原告均按时办理了续保手续，缴纳了保险费，合同有效期至2003年3月7日。2003年2月12日，李某因上呼吸道感染住院，花去医疗费1 800余元，原告以现金支付979元，社会医疗统筹支付824元。出院后原告要求保险公司按照保险合同给付保险金。3月19日，某保险公司进行了理赔，但在理赔款中减去了“医保”支付的824元，其

5、理由是该笔费用不是原告实际支付的。为此，双方发生纠纷，诉至法院。      【争议焦点】      保险公司对公费医疗、社会保险机构可报销的费用和第三者承担赔偿责任的部分是否还应承担保险金责任?也就是说，商业医疗费用报销型保险是否适用损失补偿原则?       【评析】      商业医疗费用报销型保险是否具有补偿性质，在理论界和实务界存在两种观点：    

6、  一种观点主张适用损失补偿原则，即保险公司仅对公费医疗、社会保险机构报销后或第三者承担赔偿责任后剩余的费用承担给付保险金责任。      另一种观点主张不能适用损失补偿原则，保险公司对公费医疗、社会保险机构可报销的费用和第三者承担赔偿责任的部分也不能免责。      我们认为商业医疗费用报销型保险不应当适用损失补偿原则。理由如下：      一、从法律规定来看      1、从我国现行

7、保险法的规定来看，财产保险合同属于补偿性合同，适用损失补偿原则。      适用损失补偿原则的保险合同，必然和保险人的代位求偿权联系在一起。从我国保险法把保险代位权规定在财产保险合同一节，就可以得到印证。      我国保险法第45条规定：“因第三者对保险标的的损害而造成保险事故的，保险人自向被保险人赔偿保险金之日起，在赔偿金额范围内代位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利。前款规定的保险事故发生后，被保险人已经从第三者取得损害赔偿的，保险人赔偿保险金时，可以相应扣减被保险人从第三者已取得的赔偿金

8、额。保险人依照第一款行使代位请求赔偿的权利，不影响被保险人就未取得赔偿的部分向第三者请求赔偿的权利。”      第46条规定：“保险事故发生后，保险人未赔偿保险金之前，被保险人放弃对第三者的请求赔偿的权利的，保险人不承担赔偿保险金的责任。保险人向被保险人赔偿保险金后，被保险人未经保险人同意放弃对第三者请求赔偿的权利的，该行为无效。由于被保险人的过错致使保险人不能行使代位请求赔偿的权利的，保险人可以相应扣减保险赔偿金。”      2、而人身保险合同，包括人寿保险、意外伤害保险和健康保险等保险业

9、务，属于定额保险合同，不适用损失补偿原则。      从我国保险法的现行规定来看，保险代位权不适用于人身保险合同。对于这一点，从我国保险法第68条的规定中可以得到证明。      保险法第68条规定：“人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不得享有向第三者追偿的权利。但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”该条增加了“被保险人或受益人仍有权追偿”的规定，强化了被保险人和受益人享有的对第三者的追偿权，使被保险人和受益人享

10、有的向第三者的迫偿权更加明确。      二、从相关部门的规定来看      1、保监会在2001年7月25日曾下发过关于商业医疗保险是否适用补偿原则的复函，在该复函中指出：根据保险法第17条规定“保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力”，“对于条款中没有明确说明不赔的保险责任，保险公司应当赔偿”。      从中国保监会的复函中明确看出，保监会的观点是：如果保险合同中

11、没有明确规定什么情况下保险公司可以不赔，保险公司都应当承担赔偿责任。      2、2007年3月12日，北京市高级人民法院通过了审理民商事案件若干问题的解答之五（试行），在第五部分保险法律制度中的实务问题中，明确“人身保险所属的健康保险、意外伤害保险中关于医疗费用的保险，不适用补偿原则。保险合同另有约定的除外。”也就是说，除保险合同另有约定的以外，今后北京地区法院审理的医疗费用保险纠纷案件，均应当遵照该解答的规定，不再适用损失补偿原则。      我们认为，北京市高院上述解答的出台，不仅是对投

12、保人和被保险人利益的最大保护，而且说明了法律对保险合同关系的一种有效保护。投保人和被保险人购买商业医疗保险是一种纯商业行为，与保险公司建立的是一种合同法律关系，保险公司作为格式条款的提供方，应当在合同中对免除自身责任的条款作出明确规定，并依法履行明确说明义务，否则该条款对投保人或被保险人不产生法律效力。      三、从保险合同的性质来看      被保险人参加的公费医疗和社会医疗保险基金而享受的医保是国家强制性保险，而其与保险公司之间是商业保险合同关系，两者的法律性质是不同的。 &#

13、160;    根据1998年国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定规定，基本医疗费用由用人单位和职工共同缴纳，用人单位缴费率控制在职工工资总额的6，职工缴费率一般为本人工作收入的2。由此可见，参保人员因疾病住院后，社会保险机构为其支付的医疗费用，是参保职工在履行了相应的义务后才享有的权利。      根据权利义务相一致原则，在交纳了保险费之后，被保险人和保险公司之间形成商业保险合同关系。一旦发生医疗费用，被保险人就有权利要求保险公司承担给付义务。另外，医疗保险属于人身保险中的健康保险，人身保险在法律上是不禁

14、止重复保险的。所以，保险公司不能以被保险人享受了社会保险中的权利而减轻或不履行其在商业保险中应尽的义务，更不能以此来免除其应承担的保险责任。      四、关于不利解释原则的适用问题      关于保险合同中约定的只赔偿实际损失的条款，争议双方的理解是不同的。保险公司认为，社会医疗保险基金支付的费用并非原告实际支出的费用，故该部分不属理赔范围，应当在理赔时扣除，即全部医疗支出减去医保报销的部分，剩下的部分才属于实际损失；而理赔申请方则认为医保支付的费用是实际支出的费用。由于保险公司在签订合同时没

15、有明确说明实际损失的确切含义。所以在这种情况下，适用保险法第31条的规定，作出不利于保险公司的解释。故对实际支出的合理费用条款，应当理解为被保险人住院花费的全部医疗费用，包括自费部分和统筹医疗费用部分。我们认为理赔申请方的观点是正确的。      五、关于原始报销凭证的问题      有些医疗保险条款规定，被保险人在申请医疗保险金时，必须提供医疗费用原始单据，如果不能提供原始单据，就不能符合保险合同约定的保险金给付条件，保险公司有权不予赔付。我们认为，保险条款约定理赔所需的医疗费用原始凭证是为了

16、证明支出医疗费的真实性和确凿性，只起证据作用。如果其他凭证或原件线索亦能足以证明保险事故发生和损失程度的真实性和确凿性，如医院、交警等相关部门的证明足以证实该医疗费用的真实性，那么保险公司就不能拒绝赔付。      需要说明的是，如果一味的强调原始凭证的话，那么，被保险人首先找保险公司索赔，那么保险公司就没有任何理由拒绝了。这种作法影响到投保人的热情，常此以往，对保险公司的信誉是不利的。保险公司应该考虑到这一点。      六、关于享受医保和不享受医保的区分问题   

17、;   如果按照保险公司的说法，对参加了医保的索赔申请人保险公司不赔，对没有参加医保的申请人保险公司才会赔付。这就造成申请人在保险公司享受的待遇是不一样的，显然违反了民法的公平原则。所以，该规定是无效的。      需要强调的是，按照保险公司的逻辑，参加了医保的就不予赔付的，我想这样的保险对参加医保的人来讲，就失去了意义，又有谁还再购买这样的保险呢？      七、结论      综上所述，我们认为，无论是对医保赔付部分的医疗费还是由第三者承担的医疗费，只要保险公司在保险合同中未作出明确的不赔规定，保险公司均应当予以赔偿。