示范食堂餐厅创建模板

1、创建全民健康生活方式示范食堂/餐厅台账资料单位 二一 年度目 录一、组织管理1. 创建全民健康生活方式示范餐厅/食堂申报表2. 创建工作相关文件3. 创建领导小组4. 创建工作实施方案（包含资金保障、职责分工、考核和奖惩）5. 相关制度（如食堂/餐厅卫生制度、供餐制度）6. 年度创建工作计划7. 年度创建工作总结8. 创建标准培训（通知、签到、记录、照片）9. 考核表二、基本条件1. 食品卫生许可证（复印件）2. 厨师等工作人员健康证（复印件）3. 食品卫生量化分级管理登记B级以上相关资料4. 合理膳食知识培训（通知、签到、记录、照片、培训证件）5. 采购登记簿（含油和盐）6. 油盐使用登记表

2、、汇总表三、创建活动1. 健康宣传设施记录表2. 宣传材料发放记录表3. 丹阳市健康教育活动记录表四、其它（示范餐厅要求）1.菜谱标示菜谱能量和营养成分2.服务人员引导低盐少油膳食和推进平衡膳食套餐4. 附：江苏省创建全民健康生活方式示范餐厅/食堂评估标准（试行）和全民健康生活方式行动示范创建效果评估问卷（基线和终期）全民健康生活方式行动示范餐厅/食堂申报表申报单位： 申报时间： 年 月 日单位地址邮政编码法定代表人单位分类职工人数联系人联系电话电子邮箱示范餐厅/食堂建设情况自评结果单位意见盖章二 年 月 日注：1、单位分类1 机关食堂 2 事业单位食堂 3 企业食堂 4餐厅（宾馆饭店）；2、

3、此表一式两份，一份上报市疾控中心，一份留存。创建领导小组（插入照片）（以单位正式下发文件为准）创建工作实施方案（以单位正式下发文件为准）创建相关制度（如工间操制度、健身制度） 年度创建工作计划 年度创建工作总结健康宣传设施记录表主办单位期数日期主 题宣传情况要内容宣传情况照片、小样资料粘贴注：1.张贴画、板报、电子屏幕等宣传健康知识记录，每个内容一页。2.摆放体重计、BMI尺、食物模型、膳食平衡宝塔等，拍成照片记录。宣传资料发放登记表宣传资料名称发放数量管理人员日期注：登记食堂/餐厅内可自由取阅的健康生活方式宣传资料。丹阳市健康教育活动记录表单位名称：负责人：活动主题：活动时间：活动地点：参加

4、人数：活动情况：记录照片：说明：1.每次活动记录一页，并将通知、活动发放、签到、讲义等资料照片附后。2.管理人员、厨师、工作人员和服务人员每半年累计接受2小时以上的合理膳食知识培训和开展健康膳食知识竞赛、厨艺比赛、餐厅工作人员工间操等活动，每年活动不少于3种。江苏省创建全民健康生活方式示范餐厅/食堂评估标准（试行）检查单位： 检查时间： 得分：评估项目主要内容及指标考察内容评分标准1组织管理（16分）1成立示范食堂/餐厅领导小组。 2县（区）级疾控中心负责管理和技术指导。机构建立，人员组成，会议记录4规范化管理，制定创建行动工作计划及实施方案。计划、方案4示范食堂/餐厅工作团队成员进行创建标准

5、培训和活动。培训记录4制定创建活动实施进程，工作职责明确，有考核和奖惩制度。考核记录42创建基本条件（9分）1参加示范创建的食堂要取得餐饮服务许可证；2达到食品卫生量化分级管理等级B级以上；3有效执行了餐饮业食品卫生管理办法的管理规定。查看证件、现场检查93.人员培养及能力要求（9分）1培养营养配餐专业人员，负责营养配餐和管理，不断提高加工、配料、营养销售和指导的自觉性、正确性和科学性。2管理员、厨师、服务人员每半年累计接受2小时以上的合理膳食知识培训。3厨师应掌握制作低盐少油菜肴技能。查看培训记录及培训证件等94.食堂/餐厅环境（17分）1.食堂/餐厅环境整洁，无蚊蝇，室内外无污染物。现场观

6、察32.利用张贴画、板报、电子屏幕等形式，宣传膳食营养健康知识，营造食堂营养健康氛围，宣传“日行一万步，吃动两平衡，健康一辈子”活动；倡导就餐者每天参加不少于20分钟的运动。现场观察33.通过摆放体重计、BMI尺、食物模型、膳食平衡宝塔等方式，指导合理膳食、吃动平衡。现场观察44.餐桌或餐厅内有可自由取阅的健康生活方式宣传资料。现场观察45.利用桌布、餐具包装等途径开展健康生活方式知识宣传。现场观察35食堂/餐厅服务（16分）1.菜肴、主食品种丰富，少量多样；保证粗加工粮食类、薯类的供应；提供并鼓励奶类、豆类、新鲜果蔬消费；提供主要菜品的营养特点，指导职工选择。现场检查52.控制膳食中油盐用量

7、，记录油、盐的购买量和使用量，控制每份菜肴的油、盐用量，并逐步减少，以达到食用油推荐量（25-30克/人.天）、食盐推荐量（6克/人.天）的标准。检查记录63.点餐服务：餐厅工作人员引导顾客选择低盐少油膳食。菜谱标示菜谱能量，有条件的餐厅可标注各类营养成分，服务人员能主动介绍菜品营养特点，引导消费者合理选择膳食。把新鲜水果、奶类和饮用水作为餐厅供应的一部分。菜谱中有供不同人数食用的平衡膳食套餐。现场检查56创建活动（15分）1.以食堂/餐厅为主体开展膳食知识竞赛，提高职工健康生活方式行为能力；2健康膳食设计比赛或营养餐烹饪比赛；3就餐人员有奖竞猜； 4餐厅工作人员工间操；5以上活动每年不少于3

8、种。查看活动资料，及现场调查、询问等。157.餐厅/食堂职工自身评估（18分）随机抽取餐厅/职工至少50名开展行动基线和终期评估调查。1人群中“全民健康生活方式行动”知晓率提高20%2人群中高血压防治和健康生活方式关键信息知晓率提高5%3人群中5%以上的被调查者体育锻炼时间明显增加4人群中5%以上的被调查者报告食盐摄入量减少5人群中5%以上的被调查者报告油脂摄入量减少6人群血压知晓率提高5%以上基线评估问卷和中期评估问卷比较。18说明：该评估标准满分为100分，考核评估达到85分以上可命名为全民健康生活方式行动示范餐厅/食堂全民健康生活方式行动示范创建效果评估问卷（基线）说明：为配合全民健康生

9、活方式行动示范街道/乡镇、示范单位创建活动，了解体重、血压控制和健康生活方式相关知识和行为改善情况，江苏省全民健康生活方式行动办公室特就以下几个问题组织进行匿名调查，感谢您的配合！一般情况1、现居住地区：城区 农村2、性别：男 女3、实足年龄(岁)：<35 35-59 604、身高厘米 5、体重公斤6、您以前听说过“全民健康生活方式行动”吗？ 听说过 没听说7、目前您的生活方式：（可多选） 饮食清淡（特指不咸） 经常运动 不抽烟 不饮或少量饮酒 心态平和 注意体重控制 以上都不是知识问答8、高血压的诊断标准(mmHg)是： 120/80 140/90 160/100 180/100 不知

10、道9、每人每天食盐摄入量不应超过多少克？ 6g 8g 10g 14g 不知道 10、 您知道中国居民膳食指南建议成年人每日烹调油摄入量应为多少克(g)? 15g-20g 25g-30g 35g-40g 35g-50g 不知道11、您知道成年人蔬菜每天的食用量应保证多少克？(50克=1两) 100克 200克 250克 400克 500克 不知道12、我国用BMI【体重(kg)/身高(m)2】判断“超重”的分界点是： 23 24 25 28 不知道13、以下哪些措施对控制血压有明确效果？（可多选） 低盐饮食 多吃果蔬和豆奶制品、少吃油脂 经常运动 戒烟 不饮或少量饮酒 心态平和血压控制相关情况1

11、4、您最近一次血压水平：不知道 知道：高压mmHg，低压mmHg15、您最近1年内量过几次血压？没量过 1-2次 3-5次（跳到17问） 6次以上（跳到17问）16、不经常测量血压的原因？（可多选） “自己血压不高” “年轻人很少得高血压” “没有头晕等症状，不必量” “没有很方便的测量途径” “量血压还得花钱” “没时间” “担心发现自己患高血压”17、您有没有被乡镇/社区级或以上医院的医生诊断过患有高血压？有 没有（结束调查）18、医生是否建议您服用抗高血压药物？ 是 否（结束调查）19、服药情况： 规律服药（结束调查） 间断服药 基本不服药20、未规律服药的主要原因： 天天吃药太麻烦 有

12、症状时才服 药费太贵 （担心）有副作用 担心吃上就不能停 其他：谢谢您的合作！_市 _区 问卷编号： 调查时间： 年 月 日 调查员：_全民健康生活方式行动示范创建效果评估问卷（终期）说明：为配合全民健康生活方式行动示范街道/乡镇、示范单位创建活动，了解体重、血压控制和健康生活方式相关知识和行为改善情况，江苏省全民健康生活方式行动办公室特就以下几个问题组织进行匿名调查，感谢您的配合！一般情况1、现居住地区：城区 农村2、性别：男 女3、实足年龄(岁)：<35 35-59 604、身高厘米 5、体重公斤6、您以前听说过“全民健康生活方式行动”吗？ 听说过 没听说7、目前您的生活方式：（可多

13、选） 饮食清淡（特指不咸） 经常运动 不抽烟 不饮或少量饮酒 心态平和 注意体重控制 以上都不是知识问答8、高血压的诊断标准(mmHg)是： 120/80 140/90 160/100 180/100 不知道9、每人每天食盐摄入量不应超过多少克？ 6g 8g 10g 14g 不知道 10、 您知道中国居民膳食指南建议成年人每日烹调油摄入量应为多少克(g)? 15g-20g 25g-30g 35g-40g 35g-50g 不知道11、您知道成年人蔬菜每天的食用量应保证多少克？（50克=1两） 100克 200克 250克 400克 500克 不知道12、我国用BMI【体重(kg)/身高(m)2】

14、判断“超重”的分界点是： 23 24 25 28 不知道13、以下哪些措施对控制血压有明确效果？（可多选） 低盐饮食 多吃果蔬和豆奶制品、少吃油脂 经常运动 戒烟 不饮或少量饮酒 心态平和与半年前（创建前）相比，以下行为改变情况：14、您是否吸烟： 是 否（跳到16问）15、吸烟量（吸烟者回答）： 没改变 明显增多 明显减少16、食盐摄入量： 基本不变 增多（口味变重） 减少（口味变淡）17、油脂摄入量（包括动物油和各类植物油）：基本不变 增多 减少18、体重： 基本不变 增加 减轻19、体育锻炼时间： 基本不变 明显减少 明显增加20、血压测量频率： 基本不变 明显减少 明显增加血压控制相关情况21、您最近一次血压水平：不知道 知道：高压mmHg，低压mmHg22、您最近1年内量过几次血压？没量过 1-2次 3-5次（跳到24问） 6次以上（跳到24问）23、不经常测量血压的原因？（可多选） “自己血压不高” “年轻人很少得高血压” “没有头晕等症状，不必量” “没有很