22章门静脉高压症病人的护理

1、外科护理学第二十二章门静脉高压症病人的护理1.解剖生理概要门静脉的解剖(1)病因病理(2)临床表现2.门静脉高压症(3)辅助检查(4)治疗要点(5)护理措施第一节解剖生理概要门静脉的重要解剖一一2342:介于2个毛细血管网之间;3: 3支静脉汇集而成；4: 4个侧支循环。门静脉系统位于2个毛细血管网之间: 一端：胃、肠、脾、胰的毛细血管网； 另一端：肝小叶内的肝窦。第18页肝脏受肝动脉和门静脉双重血液供应。全肝血流量中：门静脉：占60%- 80%肝动脉：占 20%- 40%门静脉3大汇合支（补充 TANG肠系膜上静脉肠系膜下静脉脾静脉记忆TANG肠上肠下脾感谢肝脏（TANG感谢肝脏，为我们把鸡

2、肉羊肉猪肉牛肉们，变成了血浆蛋白、血脂。感谢肝脏，把面条、馒头、米饭，变成了我们血液里的血糖。感谢肝脏，把食物中的添加剂、代谢的毒物，无害化处理。TANG极其重要小结】人体血液循环肺循环一一+加氧肝门静脉一一合成（+加营养）+解毒体循环一一耗氧+耗营养胃底-食道下段交通支直肠下端-肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交通支记忆技巧>>一上一下，>> 一前一后。胃底、食管下段交通支一一最具有外科意义。门静脉高压一一胃底食道静脉曲张一一上消化大出血门静脉高压一一前腹壁交通支曲张一一海蛇头第二节门静脉高压症（一）病因、病理一一TANG总结分型常见病因肝前型肝外门静脉血栓形成、先天性畸

3、形、 肝门区肿瘤压迫肝内型（95%窦前型血吸虫病窦后型 窦型我国常见：肝炎后肝硬化肝后型布加综合征、缩窄性心包炎肝炎后肝硬化一一门静脉高压（最常见）：假小叶【补充】Budd-Chiari （布加、巴德-吉亚利）综合征导致肝后型门脉高压症肝静脉和其开口以上段下腔静脉阻塞性病变引起，伴有下腔静脉高压,病理生理一一三个典型改变：脾淤血、肿大，脾功能亢进；静脉交通支扩张，突出改变是4处交通支扩张，以食管下段及胃底交通支最为重要；腹水。（二）临床表现1 .脾大、脾功能亢进。脾为什么会大？答：门静脉血流受阻一一脾脏充血性肿大 憋2 .呕血和黑便甚至休食管下段及胃底曲张静脉突然破裂一一急性大出血一一呕吐鲜红

4、色血液或排出柏油样便肝功能损害凝血功能障碍。脾功能亢进血小板减少出血不易自止。大出血一一肝组织严重缺氧一一肝性脑病。3 .腹水一一腹部膨胀，移动性浊音（+）。4 .其他消化吸收功能障碍或营养不良；全身出血倾向 鼻与牙龈出血；黄疸、腹壁静脉曲张、蜘蛛痣。补充肝硬化一一内分泌功能紊乱（三）辅助检查5 .实验室肝功能降低一一血清 白蛋白降低而球蛋白 升高,白、球蛋白比例倒置；凝血酶原时间延长，血清转 移酶及血清胆红素升高等。脾功能亢进一一全血细胞计数 遮空，以白细胞及 血小板最为明显。6 .影像学B超一一肝硬化、脾大，有无腹水以及门静脉扩张。X线食管吞银检查一一食管静脉曲张。腹腔动脉造影或直接肝静脉

5、造影。（四）治疗原则1 .非手术为主。2 .手术适应症：A.食管胃底曲张静脉破裂发生大出血；8 .严重的脾大或伴明显的脾功能亢进；C.顽固性腹水。A.食管胃底曲张静脉破裂出血的手术治疗(1)断流术：效果较好一一贲门周围血管离断术(切除脾，同时彻底切断、结扎食管胃底的静脉侧支)。(2)分流术：门-腔静脉分流术、肠系膜上-下腔静脉分流术、脾-肾静脉分流术等。（3）脾-肾静脉分流术（TANG断流，还是分流?断流术特点小结（TANG卜充）> >优点1:操作较简单，对患者打击较小，能达到止血目的。> >优点2:能维持入肝血流，对肝功能影响较小，并发症 （肝脑）发生率及手术死亡率较

6、低;术后生存 质量高。>>急诊手术首选> >止血+减轻肝脑>>箭双雕!(3)肝移植。B.脾大、脾功能亢进的外科手术治疗脾切除术。C.顽固性腹水肝移植，或腹腔-静脉转流术。(五)护理措施1 .术前(1)保护肝脏。肝功能受损严重者限制蛋白质摄入量:应补充支链氨基酸，限制芳香族氨基酸；贫血及凝血机制障碍者一一输鲜血、肌注维生素K;避免使用巴比妥类、氯丙嗪、红霉素(有害肝功)；适当使用保肝药物。(2)防止出血一一重要的细节！避免使腹内压增高一一恶心、呕吐、便秘、咳嗽、负重。避免干硬食物 或刺激性食物;饮食 不宜过热；口服药片应研成粉末 冲服。一般不放置胃管，必要时选

7、 细软胃管以轻巧手法 插入。(3)分流术前：术前23日口服肠道不吸收抗菌药物 一一减少肠道 氢的产生一一肝性脑病。手术前1日晚清洁灌肠一一避免手术后肠胀气压迫血管吻合口。2 .手术后护理(1)重点防止血管吻合口破裂出血：48小时内平卧位，或15°低半卧位；翻身动作宜轻柔；卧床1周禁止过早下床！保持大、小便通畅。(2)观察和预防并发症：防止脾切除术后静脉血栓形成脾切除术后不用维生素 K及其他止血药物。肝性脑病若出现神志淡漠、嗜睡、澹妄一一肝性脑病。限制蛋白质的摄入， 忌用肥皂水灌肠。(3)健康指导：防止再次出血一一禁忌烟酒和粗糙、过热、刺激性强的食物。单元回顾一一门静脉高压 TANG【

8、自己做题】遁堂测试答案1-5CCCED6-10ABBDB11-15DDCAE【解析】1 .门静脉高压症分流术后下床活动时间通常至少为A.术后8小时B.术后第3天C.术后1周D.术后10天E.术后2周正确答案C答案解析门静脉高压症分流术后下床活动时间通常至少为7天。2 .门静脉高压症术前护理不正确的是A.卧床休息B.限制蛋白质摄入C.放置胃管D.低脂、高热量、高维生素饮食E.术前晚用酸性液灌肠正确答案C答案解析门静脉高压症术前不宜放置胃管，防治出血的发生。3 .门静脉高压症最凶险的并发症是A.感染B.贫血C.大出血D.肝性脑病E.低蛋白血症正确答案C答案解析门静脉高压症最凶险的并发症是大出血。4

9、 .门静脉与腔静脉交通支中最有临床意义的是A.腹壁交通支B.腹膜后交通支C.肝被膜交通支D.直肠下端、肛管交通支E.食管下端、胃底交通支正确答案E答案解析门静脉与腔静脉交通支中最有临床意义的是食管下端、胃底交通支。5 .门静脉高压症患者分流术的最主要缺点是A.手术难度大B.易发生血栓C.不能减轻腹腔积液D.易诱发肝性脑病E.不能纠正脾功能亢进正确答案D答案解析门静脉高压症患者分流术使血液不经肝解毒而直接进入腔静脉和体循环，易诱发肝性脑 病。6 .在我国引起门静脉高压症的主要原因是A.肝炎后肝硬化B.Budd-Chiari 征C.酒精性肝硬化D.血吸虫病性肝硬化E.肝外门静脉血栓形成正确答案 A

10、答案解析在我国引起门静脉高压症的主要原因是肝炎后肝硬化。7 .属于肝后型门静脉高压形成因素的是A.肝炎后肝硬化B.Budd-Chiari 征C.酒精性肝硬化D.血吸虫病性肝硬化E.肝外门静脉血栓形成正确答案B答案解析Budd-Chiari征属于肝后型门静脉高压形成因素。肝炎后肝硬化属于肝内型；酒精性肝硬化属于肝内型；血吸虫病性肝硬化属于肝内型；肝外门静脉血栓形成属于肝前型。8 .门腔静脉分流术的主要目的是A.较少腹水8 .降低门静脉的压力C.消除脾功能亢进D.改善肝功能E.阻断侧支循环正确答案B答案解析门腔静脉分流术的主要目的是将门静脉的血液分流入下腔静脉，降低门静脉的压力。9 .既可以降低门

11、静脉压力，又可保证肝门静脉血流的手术是A.肝肾静脉分流术B.门腔静脉分流术C.脾腔静脉分流术D.贲门周围静脉离断术E.肠系膜上、下腔静脉分流术正确答案D答案解析贲门周围静脉离断术既可以降低门静脉压力，将脾静脉切断可保证肝门静脉血流。10.男性，40岁，肝癌、肝硬化门静脉高压，术前的护理措施正确的是A.鼓励体育锻炼B.注射维生素KC.高蛋白、低脂饮食D.术日晨放置胃管E.术前用肥皂水灌肠正确答案B答案解析肝硬化门静脉高压症患者，血小板减少，术前需要注射维生素Ko11.门静脉高压症患者食管曲张静脉破裂出血最有效的止血方法是A.垂体后叶加压素静脉滴注B.输新鲜全血C.应用各种止血药物D.三腔两囊管压迫E.去甲肾上腺素加入冷盐水口服正确答案D答案解析门静脉高压症患者食管曲张静脉破裂出血最有效的止血方法是三腔两囊管压迫。【补充TANG三腔二囊管B型题A.脾、肾静脉分流术B.门腔静脉分流术C.脾切除术D.贲门周围血管离断术E.腹腔-静脉转流术12 .阻断门-奇静脉间交通支后反常血流的手术正确答案D答案解析贲门周围血管离断术可阻断门-奇静脉间交通支后反常