静脉滴注不同剂量硝酸甘油对心力衰竭婴幼儿血流动力学的影响

1、静脉滴注不同剂量硝酸甘油对心力衰竭婴幼儿血流动力学的影响【摘要】目的了解不同剂量硝酸甘油（NTG）对左向右分流型先天性心脏病合并心力衰竭患儿血流动力学的影响。方法连续监测 26例患儿的心率、血压、总外周阻力（TPR），分别于用药前及用药0.5、1.0、1.5、 2.5、 5.0 g /(kg.min)剂量NTG时，利用超声心动测定左心室射血分数（EF）、左心室舒张末期容量指数（EDVI）、肺毛细血管楔压（PCWP）、肺动脉平均压（PAMP）、左心室壁应力（LVWS）等。结果患儿的心率、血压、EF、每搏指数、心脏搏出指数等在用药前后及不同剂量NTG间差异没有显著性；PCWP由用药前（15.52.

2、3）mm Hg（1mm Hg0.133 kPa）降至用药后（14.32.2）mm Hg， 最低降至（12.32.4）mm Hg（P0.05）；左心室壁舒张期应力（LVWS I）由（40765）N/cm210-2 降至（35775） N/cm210-2，最低降至（32150）N/cm210-2（P0.05）；左心室壁收缩期应力（LVWS II）由（16648）N/cm2 10-2降至（13648）N/cm210-2，最低降至（11442）N/cm210-2（P0.05）；左心室壁舒张期和收缩期平均应力（LVWS III）由（25552）N/cm210-2降至（21852）N/cm210-2，最低

3、降至（18742） N/cm210-2（P0.05）；当NTG剂量增至2.5 g /(kg.min)以上，出现TPR和PAMP下降（P0.05）。上述各项指标在不同剂量NTG之间差异没有显著性。结论静脉NTG对心力衰竭患儿血流动力学有改善作用，对动、静脉血管扩张有剂量差异性，但在血流动力学上未呈现出明显的剂量依赖性。【关键词】心脏缺损，先天性；心力衰竭，充血性；血液动力学；硝酸甘油 Effect of different dosages of nitroglycerin on hemodynamics in infants with congestive heart failure secon

4、dary to congenital heart diseaseSUN Lian，ZENG Heping， LI Wanzhen（Department of Pediatrics, First Hospital, Beijing Medical University, Beijing 100034, China）【Abstract】ObjectiveIntravenous nitroglycerin (NTG) has been widely used in the treatment of the congestive heart failure because of its effect

5、of vasodilatation. However, less well known is hemodynamic effect of NTG in children, especially infants with heart failure. The purpose of the study was to investigate the effect of intravenous NTG on hemodynamics in infants with congestive heart failure secondary to congenital heart defects of lef

6、t-to- right shunts. MethodsTwenty six infants with the mean age of 10 months were investigated clinically. Continuous monitoring of the heart rate, blood pressure and total peripheral resistance was done. The echocardiography was used to measure the left ventricular ejection fraction, left ventricul

7、ar end diastolic volume index, pulmonary capillary wedge pressure, mean pulmonary artery pressure and left ventricular wall stress(LVWS) before the administration of NTG and at the administration with dosages of 0.5, 1.0, 1.5, 2.5 and 5.0 g/(kg.min), respectively. ResultsIntravenous NTG had no signi

8、ficant effect on the hemodynamic indexes including the heart rate, blood pressure, ejection fraction, stroke volume index, cardiac output index and left ventricular end diastolic volume index in infants with congestive heart failure. At the dosage of 0.5 g/(kg.min), the pulmonary capillary wedge pre

9、ssure decreased from (15.52.3) mm Hg before the use of NTG to (14.32.2) mm Hg after the use of NTG, and reached a minimum pressure of (12.32.4) mm Hg. After the administration of NTG, the LVWS I, II and III decreased from (40765 ) N/cm210-2, (16648) N/cm210-2, (25552) N/cm210-2 to (35775) N/cm210-2，

10、(13648) N/cm210-2 and (21852) N/cm210-2（P0.05）, respectively, and reached the minimum level of (32150) N/cm210-2，(11442) N/cm210-2，(18742) N/cm210-2 , respectively. With a higher dosage of 2.5 g/(kgmin), decreases in peripheral vascular resistance and mean pulmonary arterial pressure were evident (P

11、0.05), while the above indexes did not show any statistical difference among the different dosages. ConclusionThe congestive heart failure secondary to congenital cardiac defects of left-to-right shunts in infants was proved to be the indication of using intravenous NTG to improve hemodynamics. Ther

12、e was a different dosage selectivity between artery and venous vasodilatation, but the hemodynamic changes were independent of dosages. The dosages of 0.5 and 1.0 g/(kgmin) NTG were recommended on the purpose of decreasing the cardiac preload in the treatment of the heart failure.【Key words】Heart de

13、fects, congesnital;Heart failure, congestive;Hemodynamics;Nitroglycerin心力衰竭(简称心衰)常伴有血管内皮功能紊乱，表现为内皮依赖性血管舒张作用减弱1。研究表明，心衰时内皮一氧化氮调节系统受损是导致血管内皮功能紊乱的重要因素之一2。临床观察证明，硝酸甘油（NTG）对治疗心衰有益，其机制在于重建和恢复血管内皮和平滑肌受损的一氧化氮调节作用。我们应用静脉滴注叠加剂量的NTG，对左向右分流型先天性心脏病(简称先心病)合并心衰患儿的血流动力学进行了研究，以了解静脉滴注NTG对心衰婴幼儿血流动力学的影响。对象及方法一、对象左向右分流型

14、先心病患儿26例，男20例，女6例；年龄3个月4岁（平均10个月）。其中室间隔缺损22例，房间隔缺损3例，心内膜垫缺损1例。临床表现为多汗、烦躁、呼吸困难、紫绀、两肺细湿?音、心音低钝、心率快、肝脏增大等，除外肺炎引起的心衰者。心功能NYHA分级II级11例，III级及以上15例。二、方法1. 给药方法：除维持地高辛剂量外，检测前24 h停用所有扩血管药物和其他抗心衰药物。将NTG（北京益民制药厂，每支5 mg/ml）与5葡萄糖注射液混合后，在输液泵控制下静脉输入。起始剂量0.5 g /(kgmin)，每15 min增加0.5 g/(kgmin)。监测血压、心率及观察临床病情变化。血压低于基础

15、值的20时终止检查3。2. 检测方法和指标：应用菲利浦MD800彩色多普勒超声心动仪进行检测。用药前及每次增加剂量前均测量所有观察指标。每项指标测3个心动周期，取平均值。检测指标：（1）左心室舒张末期和收缩期内径；（2）左心室后壁和室间隔收缩期和舒张期厚度；（3）右心室射血前期时间、射血时间及加速时间；（4）Q-C间期（心电QRS波起点至M型超声心动二尖瓣关闭点），A2-E间期（心音第二音起始点至超声心动二尖瓣开放最高点）；（5）每搏指数（SVI）和心排血指数（CI）；（6）左心室射血分数(EF)、左心室舒张末期容积指数（EDVI）；（7）肺动脉血流量和主动脉血流量比值（Qp/Qs）4。根据上

16、述测量指标，计算肺毛细血管楔压（PCWP）、肺动脉平均压（PAMP）、左心室壁应力（LVWS）、体循环总阻力（TPR）5。3. 统计学分析：所有数据以s表示，各组数据间采用随机区间方差分析、秩和检验和q检验分析。P0.05）；低剂量NTG即可使PCWP、左心室壁舒张期应力（LVWS I)、 左心室壁收缩期应力（LVWS II)和左心室壁舒张期和收缩期平均应力（LVWS III)明显降低（P0.05）；NTG增加至2.5 g /(kgmin)，TPR比用药前明显下降，增加至5.0 g /(kgmin)，PAMP比用药前明显下降（P0.05）（表1）。三、NTG对左向右分流量和临床病情的影响用药前

17、 Qp/Qs 为1.70.6; 用药量达到0.5 g/(kgmin) 时为1.60.6; 1.0 g/(kgmin)时为 1.60.7; 1.5 g/(kgmin) 时为1.80.8; 2.5 g/(kgmin)时为1.70.9; 5.0 g/(kgmin) 时为1.80.8（F=0.981 2，P0.05），即随着NTG剂量的增加，左向右分流量略有增加，但在统计上差异无显著性。用药过程中多数患儿多汗、烦躁、呼吸急促和肺部细湿?音等症状和体征有明显的缓解和减轻，无一例出现临床病情加重。表1不同剂量NTG对心力衰竭患儿血流动力学的影响（n=26，s）用药剂量g/(kgmin)心率(次/min)收

18、缩压(mm Hg)TPR105kPa/(L*s)EF(%)SVIml/(次*m2)CIL/(min*m2)PCWP(mm Hg)PAMP(mm Hg)EDVI(ml/m2)LVWSLVWSLVWS(N/cm210-2)用药前1281581211.30.66810973112.74.515.52.340813952407651664825552用药0.51311681121.20.57111962812414.32.2*3961263935771*13648*21852*1.01311682101.20.57312982613413.71.9*3771294936059*12547*20848*

19、1.51281381101.10.671131053014413.42.2*3381506036389*12933*21343*2.51381378131.10.6*7881083615612.32.4*3391355032865*11442*19150*5.01351473100.90.2*77101183616612.32.4*265*1304532150*12717*18742*F值0.735 81.042 84.606 81.573 20.490 50.796 34.380 44.118 00.500 92.801 93.376 13.983 5P值0.050.050.050.050.

20、050.010.050.050.010.01注：TPR：总外周阻力；EF：左心室射血分数；SVI：每搏指数；CI：心排血指数；PCWP：肺毛细血管楔压；PAMP：肺动脉平均压；EDVI：左心室舒张末期容量指数；LVWSI：左心室壁舒张期应力；LVWS：左心室壁收缩期应力；LVWS：左心室壁舒张期和收缩期平均应力；与用药前比较：* P0.05 讨论小儿心力衰竭是儿科常见的心血管疾病之一，尤其是出现在左向右分流型先心病。 心衰的表现之一是血管内皮功能紊乱。目前认为心衰引起血管内皮功能紊乱的机制主要是内皮依赖性一氧化氮（NO）的合成、释放减少，灭活加速以及内源性NO合成抑制因子增加2。心衰时，外源性

21、NO的增加在一定程度上弥补了内源性NO的减少。虽然NTG作为治疗心衰的药物在临床上使用，但其对小儿心衰血流动力学的影响了解不多。我们的研究表明，NTG对左向右分流型先心病合并心衰婴幼儿血流动力学影响，主要是对PCWP和LVWS的影响，而对心率和血压影响不大。用药后PCWP的降低，说明心衰时内源性NO对肺静脉血管的调节减弱，但此时肺静脉仍然保持对外源性NO的反应性，这也是NTG治疗心衰的基础。NTG对LVWS的改善，可能与NTG扩张肺血管，减少左心室回心血量以及扩张冠状动脉与心肌组织内部小血管，改善心肌供血不足有关。由于本研究中没有完全停用正性肌力药物地高辛，因此不排除患儿血流动力学的改变是NT

22、G和地高辛协同作用的结果。文献报道小儿静脉滴注NTG剂量范围较大，为0.560 g/(kg.min)6。但近来有研究认为低剂量的NTG能增加充血性心衰患者静脉血管扩张作用7。本组的研究显示PCWP用药后比用药前有明显的降低，但未显示不同剂量NTG之间的差异，这提示PCWP对NTG可能没有剂量依赖性。这表明，用NTG减轻前负荷来治疗心衰时，不必选择过大剂量，避免了耐药性的产生和反射性神经体液的变化。当剂量增加至2.5 g/(kgmin)时，出现体循环阻力下降，而剂量达到5.0 g/(kg.min)时，PAMP下降，说明NTG对血管具有剂量选择性，这种选择性可能与NTG产生NO的代谢途径不同有关8

23、。左向右分流量是影响房间隔、室间隔缺损婴幼儿病情的重要因素，过度降低肺动脉压力，会引起左向右分流量增加，肺血流增多，加重左心室负荷。本组的研究结果显示0.55 g /(kg.min)的NTG剂量，对左向右分流量影响不大，可能与外周血管顺应性增加，体循环和肺循环阻力同时降低有关。NTG对左向右分流量影响不大，也可能是对血流动力学指标EDVI影响不明显的原因之一。志谢北京医科大学第一医院儿科超声心动室李源同志在超声技术方面给予的帮助（本文编辑：滕淑英）作者单位：孙力安（100034北京医科大学第一医院儿科，现在河南省郑州市儿童医院，450053）曾和平（100034北京医科大学第一医院儿科）李万镇

24、（100034北京医科大学第一医院儿科）杜军保（100034北京医科大学第一医院儿科）参考文献1，Kiowski W, Sutsch G, Schalcher C,et al. Endothelial control of vascular tone in chronic heart failure. J Cardiovasc Pharmacol, 1998, 32 Suppl 3:67-73. 2，Drexler H, Hornig B. Endothelial dysfunction in human disease. J Mol Cell Cardiol , 1999, 31:51-60. 3，Klewer SE, Goldberg SJ, Donnerstein RL, et al. Dobutamine stress echocardiography: a sensitive indicat