中医住院病历书写格式最新版

1、中医住院病历书写格式（本科实习生使用）一般情况：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、发病节气、出生地、常住地址、单位、入院时间、病史采集时间、病史陈述者主诉：是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。 现病史：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。 既往史：是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病

2、史、预防接种史、手术外伤史、输血史、地方病史、职业病史等。过敏史 ：有无药物、食物、花粉等过敏史，如有写明什么药，过敏表现。个人史：籍贯，有无流行病、传染病等接触史，生活环境、饮食、性格情况，有无毒物、放射性物质、花粉接触史，有无烟酒不良嗜好等。女性患者的月经史：初潮年龄、经期、周期，平素经、色、量、质、白带情况。婚育史：结婚年龄，子女及配偶情况。家族史：父母生死，有无家族遗传、传染病病史。 体 格 检 查 体温 0 C ，脉搏 次 / 每分钟，呼吸 一次 / 每分钟，血压 毫米汞柱。一般情况：发育 营养 神志 体位 表情 步态 皮肤：色泽 弹性 湿度 皮疹 淤斑 _ 水肿 出血 瘢痕 溃疡

3、瘘管 结节 _ 淋巴结： 全身淋巴结肿大现象。有下列淋巴结肿大 _ 头部：头颅：大小 形状 头皮 _ 头发：量 色 光泽 _ 眼：眼眉 睫毛 眼睑 眼球 _ 瞳孔：形状 大小 对光反应 调节反应 _ 巩膜：黄疸 _结合膜： 充血 出血 砂眼 _ 角膜及晶状体： 眼外肌运动 _ 耳：听觉 分泌物 乳突压痛 _ 鼻：外形 鼻中隔 阻塞 分泌物 _ 出血 副鼻窦压痛 _ 口腔：气味 _ 唇：色 裂缝 溃疡 _ 齿：缺齿 龋齿 义齿 _ 齿龈：色 齿槽溢脓 出血 _ 舌脉：色、 苔、 脉象_ 伸出时偏斜 震颤 杂音 _ 口腔粘膜：色 溃疡 出血点 _ 色素沉着 _ 咽喉：充血 _ 扁桃体大小 充血 分

4、泌物 _ 颈部：强直 对称 静脉充盈 动脉搏动 _ 气管位置 _ 甲状腺大小 震颤 杂音 _ 胸部：胸廓形状 _呼吸状态 _ 异常搏动及静脉曲张 _ 胸壁压痛 _ 肺脏：视诊 呼吸运动 _触诊 : 语音震颤 _叩诊 : 肺部叩诊音 _肺下界 _ 肺下界移动度左 右 _ 听诊 : 呼吸音 _啰音 _ 语音传导 _ 心脏血管 : 视诊 心尖搏动见于 范围 强度 _ 心脏搏动 心前区隆起 _ 触诊 心尖搏动触于 强度 _ 震颤 _ 叩诊 心脏浊音界如下 : 右 ( 厘米 肋间 左 ( 厘米     II          

5、60;   左锁骨中线距前正中线 厘米 听诊 心音：节律 频率 _ 次 / 分 第一音 第二音 _ 附加音 _ 杂音： _心包摩擦音： _周围血管征：颈动脉搏动明显 _毛细血管搏动 水冲脉 枪击音 _ 桡动脉脉搏频率 次 / 分，节律 _ 强度 _ 紧张度 血管壁状态 脉搏短绌 其他 _ 腹部：腹围测量 ( 有腹水时 _ 视诊 对称 膨胀 皮疹 _ 胃肠蠕动 腹壁静脉曲张及血流方向 _ 呼吸运动 瘢痕 _ 疝 腹部隆起 _ 触诊 腹壁肌肉紧张度 压痛 反跳痛 _ 震水音 腹水波动感 _ 肝脏 _ 脾脏 _ 胆囊 ( 莫非氏征 _ 肾脏 _ 肿块 _ 叩诊 性质 _移动性浊音 肾区叩击痛 左 右 听诊 肠鸣音 _震水音及其他 _ 脊柱及四肢： 脊柱：畸形 压痛 _ 四肢：畸形 强直或瘫痪 _ 肌肉萎缩 骨折 _ 杵状指 静脉曲张 _ 关节 _ 肛门、外生殖器检查 ( 必要时检查 神经系统检查 : 生理反射、病理反射辅助检查：中医辨病辨证依据及鉴别诊断：包括四诊摘要、诊断、辨证分型、病