中医病历(环节)质量评价标准 评分

1、英山县中医医院住院病历（环节）质量评价标准检查内容应得分评价标准扣 分实得分住院记录一般项目1分缺一项扣0.2分主 诉2分不规范、不简明各扣1分；不能导致第一诊断，不得分。现病史8分与主诉不相一致扣3分内容每缺一项扣2分缺刻下症扣2分，伴随症状未记录扣1分。缺乏条理性扣3分。再次或多次入院记录书写“现病史”未对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，扣2分。记录错误，不得分。既往史2分有遗漏，每一项扣0.5分；记录错误，每项扣1分。个人史1分有遗漏，每一项扣0.5分；记录错误，每项扣1分。婚育史1分有遗漏，每一项扣0.5分；记录错误，每项扣1分。家族史1分有遗漏，每一项扣0.5分；记录错误，每

2、项扣1分。体格检查6分遗漏重要体征，相关阴性体征，每处扣1分；缺乏条理性，扣1分；体征记录错误，每处扣1分；缺漏应有的专科检查，每处扣1分；专科检查2分辅助检查1分无记录，不得分；记录不全，每处扣0.5分。初步诊断4分诊断不规范，扣1分；修正、确定、补充诊断时未记录，扣1分；诊断错误，不得分。医师签名1分未标明医师职称，扣0.5分；无医师签名，不得分。病程记录基本要求2分一项不符合要求，扣1分。首次病程记录10分格式不规范，扣2分；未能全面反映病例特点，扣3分；诊断依据与鉴别诊断阐述欠充分，扣3分。中医辨病辩证依据不准确或不全面，扣3分。对待查病例未列出可能性较大的诊断，扣3分。诊疗计划不符合

3、病情，扣2分。即刻措施欠详细，扣1分。辨证治疗与临床资料不符合，扣4分。日常性病程记录30分应记录而未记录或记录不全，每处扣5分。各种记录的格式不符合规范，每处扣2分。不合理用药，每处扣2分。针对主病主证使用的中成药无辩证，每处扣2分。长期医嘱用药无记录无分析，每处扣2分。对病情变化无中医分析内容，每处扣5分。对更改治则治法及方药无相应病情变化及症候变化记录，每处扣5分。其他记录4分每一缺项，扣2分；记录格式不规范、内容不完整，每处扣1分。住院医师查房规定4分记录有遗漏，每处扣1分。主治医师查房规定10分未及时查房扣2分。查房无中医内容，扣5分。指导作用不明显，扣2分。未及时准确纠正病历中诊疗

4、缺陷，扣2分。指导诊疗措施错误或无具体诊疗意见，不得分。主任医师查房规定10分未及时查房扣4分。查房无中医内容，扣5分。指导作用不明显，扣2分。对急危重疑难患者查房未体现中医药学术进展及国内外医学新进展，扣4分。未及时准确纠正病历中诊疗缺陷，扣3分。指导诊疗措施错误或无具体诊疗意见，不得分。注：评分时每项检查内容累计扣分，不超过其应得分（即最小得分为零分，无负分值）。环节病历评价方法先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者，为不合格病历，不再进行病历质量评分。经单项否决筛选合格的病历，根据评价标准予以评分，病历最终得分90分，为甲级病历；病历最终得分90分、75分，为乙级

5、病历；病历最终得分75分，为丙级病历。单项否决项包括：1） 无入院记录或入院记录未在24小时内完成。2） 首次病程记录未在患者入院后8小时内完成或首次病程记录中缺诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者。3） 患者入院48小时内无主治医师首程查房记录。4） 患者入院72小时内无副主任以上职称医师首程查房记录。5） 主病主症辩证有明显缺陷。6） 理、法、方、药有缺陷。7） 医师在接班后24小时内未完成接班记录或无交接班记录。8） 转科病历未在24小时内完成转入、转出记录或无转入、转出记录。9） 危重患者不按规定时间记录病程。10） 疑难或危重病例无主任（副主任）医师查房记录。11） 缺抢救记录或抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见。12） 手术记录未在术后24小时内完成。13） 无手术记录或手术记录书写人员不符合规范要求。14） 各种检查、治疗