某院2016年前3季度病案首页手术操作相关信息质控情况的分析及对策

1、某院 2016 年前 3 季度病案首页手术操作相关信息质控情况的分析及对策摘要目的调取某院 2016 年前 3季度病案首页手术操作 相关信息的填写情况进行质控，提高临床医师质量意识，规 范医师填写行为，提高填报的质量。方法调取某院 2016 年 前 3 季度有手术操作的病历首页进行质控和分析。结果质控 病案首页手术操作相关信息 24 740份， 2619 份医生填写存 在缺陷，缺陷率为 10.59%，缺陷条数有 3435，缺陷每份强 度为 1.31，存在缺陷主要是手术切口愈合（ 41.08%）、手术 级别（ 29.49%）、是否择期手术（ 13.48%）、漏填手术操作 （9.61%）和手术选择

2、有误（ 3.73%）。结论临床医师在首页 手术操作相关信息填写质量方面存在一些缺陷，通过加强培 训，提高医师质量意识，完善相关制度，研发首页质量监测 与评估系统，引入激励机制，可促进填写质量。 关键词 病案首页；手术操作；质控；对策；手术分级中图分类号 R197.323 文献标识码 A 文章编 号2095-0616 （ 2017） 04-60-052012 年全国实施统一病案首页和书写规范， 明确要求规 范填写手术操作相关信息，手术操作信息是评价医师和医疗 机构手术质量指标体系的核心数据，也是DGRs管理和评价 体系的核心数据。 疾病诊断和手术操作名称是病案灵魂， 住 院病案首页数据填写质量规

3、范（暂行） （国卫办医发（201624号）中第二章822条规范中诊断方面高达13条，手术方面只有 1 条，由此可见首页质量规范对疾病诊断 较手术信息重视，临床医师在实际工作中，往往也是着重于 主要诊断的填写，而对手术操作填写通常重视不足，导致填 写质量较差。回顾性调取某院 2016 年前 3 季度住院病案首 页手术操作信息进行质控，对缺陷的问?统计分析，通过加强培训，提高医师质量意识，完善相关制度，研发首页质量 监测与评估系统，引入激励机制等措施提高填写质量。1 资料与方法1.1 一般资料回顾性从医院电子病历管理软件中调取某院 2016年前 3 季度 24 740 份住院病案首页手术相关信息，

4、其中手术科室 18009 份，非手术科室 8392 份。1.2 研究方法 根据住院病案首页部分项目填写说明 （卫医政发 201184 号）和住院病案首页数据填写质量规范 （暂行）， 对手术操作栏中手术日期、手术操作名称、是否择期手术、 手术分级、 手术切合 /愈合、 麻醉方式、 手术人员和麻醉师姓 名填写逐项质控，把质控的情况详细登记并录入广东省病 案统计软件中对应首页扩展数据项，对质控缺陷情况在SQL2005中进行归类、统计并绘制成图表和进行描述性分析。2 结果2.1 质控总情况2016 年前 3季度共质控了有手术操作病案首页 24 740 份， 2619 份填写存在缺陷，缺陷率为 10.5

5、9%，缺陷条数共 3435，缺陷强度为 1.31 条/份。其中手术科室缺陷率为 9.85%， 缺陷强度为 1.30 条 /份，非手术科室缺陷率为 10.08%，缺陷 强度为 1.34 条/ 份，总的来说手术科室填写质量较非手术科 室好。见表 1。2.2 质控问题情况质控 24 740 份首页手术和操作相关信息，缺陷条数为 3435，缺陷问题排位依次为： 第一位是手术切口 / 愈合填写有 误，缺陷条数为 1411 条，占 41.08%，第二位是手术级别填 写有误，缺陷条数为 1013 条，占 29.49%，第三位是择期手 术填写有误，缺陷条数为 463，占 13.48%，第四位是漏填手 术操作，

6、缺陷条数为 330，占 9.61%，第五位是主要手术选 择有误，缺陷条数为 128，占 3.73%，第六位是手术名称填 写不规范，缺陷条数为 55，占 1.60%，第七位麻醉方式填写 有误和第八位相关手术麻醉人员或手术日期填写有误缺陷 很少。手术科室与手术科室缺陷问题排位相同。见表2。3 讨论3.1 主要缺陷分析3.1.1 手术切口及切口愈合等级界定手术切口分类填写常见问题一是漏填 0类切口或把0类切口计到I、川类 切口，如“胸腔穿刺引流术”漏填手术切口， “鼻内镜下鼻 息肉切除术”切口计为H类，“宫腔镜下子宫粘膜肌瘤切除 术”计为口类切口。 “0类”切口：指经人体自然腔道进行的 手术，如经鼻

7、、口、尿道等的 TURP经皮腔镜手术、经胃腹 腔镜手术、 经脐单孔腹腔镜手术等。 卫生部 2010 年下发 外 科手术部位感染预防与控制技术指南（试行） 4 手术切口 分类为I、口、川、W与新首页中切口分类为0、I、H、川不太相同，一些医师对 0类切口理解不透彻，特别是老医 生总习惯旧标准，这些是经过人体自然腔道进行的手术应计 为0类切口。二是把I类无菌切口计为口类污染切口。女“甲状腺切除术” “乳腺肿物切除术” “非创伤性颅脑手术” “开 腹浆膜下子宫肌瘤切除术”等计为口类污染切口。这些手术 能做好术前准备，从临床上看也符合无菌要求，应计为I类 无菌切口。三是把口类污染切口计为I类无菌切口。

8、如“急 性阑尾炎切除术” “开腹部全宫切除术” “经腹部输尿管切开 取石”等手术计为I类无菌切口，这些手术必须切开或离断 与体表相通并有污染可能的空腔脏器，应计为。四是川类 污染切口计为H类污染切口。 如“急性化脓性阑尾炎切除术”“糖尿病足病（足坏疽）行足趾切除手术”等，这些手术不 同于单纯的空腔脏器的手术，其切口直接暴露在感染物中或邻近感染区，故计为川类。切口愈合等级界定中容易出现的问题一是把乙级愈合 计为甲级愈合，如剖宫产术后切口发生红肿热，说明有感染 症状，应计为乙级愈合。二是把丙级愈合计为乙级愈合，例 如：某患者行手指残端修正术，术后换药见切口有少许脓性 液溢出，是典型的化脓感染切口，

9、应计为丙级愈合切口。三 是把其他愈合计为甲级愈合，常见于术后短期内强行出院者 或手术后短期出院者和填写特殊的操作和检查，如包皮环切 术后、双侧输卵管结扎术 1d 出院、经皮穿刺活检术等。愈 合等级“其他” ：指出院切口未达到时拆线时间，切口未拆 线，愈合情况沿未明确的状态。 在填写特殊的操作和检查 （经 皮活检、穿刺、造影和各种内窥镜操作）时此英应填写“ 0/ 其他”，由此可见这类手术愈合应计为其他愈合。手术级别界定手术级别正确也否不仅影响DGRS评价管理而且关系到手术分级管理，这是首页核心数据，手术分级主观 性强，部分临床医生过于随意，不重视。手术级别缺陷主要 一是手术级别普遍低填，手术级别

10、低填最常见恶性肿瘤根治 术、外科病人介入医师做的介入手术、各类镜下的手术。如 子宫内膜癌的病人行“子宫全切术 +双侧附件切除术 +盆腔淋 巴清扫术”，恶性肿瘤根治术手术风险高，操作难度大手术 级别应为计为四级。又如普外科肝癌大出血病人在介入室介 入医师行“肝动脉栓塞术 +化疗术 +肝动脉造影术” ，普外科医师填写手术级别为三，应计为四级。二是相同科室相同手 术名称不同级别，如“腹腔镜下阑尾切除术” ，二级手术有 例，三级手术有例，这明显不对。3.1.3 手术填写错误择期手术常见错误是把急人院手术 填写为择期手术。非手术填漏操作比手术科室较为常见，占 78.52%，如胸腔穿刺术，双侧输卵管结扎术

11、、器官活检术、 气管切开术、胃肠镜、牵引术、骨折外固定（石膏，夹板） 等等，其次是漏填在介入室做的介入手术，占了10.17%，如冠状动脉造影术、 脑血管造影术、 主动脉内球囊反博术 （ IABP） 术、三腔二管植入术等。 2012 年新规范手术定义指手术及非 手术操作名称（包括诊断及治疗性操作，如介入操作） ，即 为广义的手术定义，现时广义的手术分类可定义为：对患者 直接施行的诊断性及治疗性操作，包括传统意义的外科手术、 内科非手术性诊断性或治疗性操作、实验室检查及少量对标 本诊断操作名称的分类。医生在填写首页手术操作信息时潜 意识仅填写传统外科手术，而往往对内科诊断和治疗性操作 忽略，使资料

12、收集不完整，所以医生要认识手术操作名称的 定义，按要求及时填写，杜绝遗漏现象。3.1.4 主要手术操作选择不当主要手术操作选择不当主 要问题为个别医生对患者多次手术和操作，出现按手术日期 先后填写或者转科患者按本科的手术先填写，他科手术在后 填写的现象，如患者因卵巢肿物切除术，术后病理为恶性， 进行二次手术行根治术，医生按手术发生时间先后填写，又 如冠心病人住心内科，住院期间出现患者因脑血瘤在神经外 科行“脑血管瘤弹簧圈栓塞术” ，术后稳定后出现心绞痛转 心内科住院行“冠状动脉造影术” ，医生把本科“冠状动脉 造影术”先填写了，他科的手术填写在后，这明显是不对， 违反了规范补充中“多个手术时，

13、主要手术选择原则” ，主 要手术操作是指本次医疗过程中，医疗资源消耗最多的手术 或操作，其风险、难度一般也高于本次医疗事件中的其他手 术或操作，通常与主要诊断相关。3.1.5 手术操作名称不规范在 ICD-9-CM-3 中，构成手术 操作名称的主要成分为： （范围）部位+术式 +入路 +疾病性质， 特殊器械的使用和手术目的也是非常重要内容。由此可以看 出，手术操作诊断的基本原则上是要求详细、准确、完整。 外科医师只关注手术质量总认为填写首页是件小事，对首页 书写不太重视，出现违反基本原则，常见的有：一是手术操 作名称缺解剖部位或欠详，手外科及骨外科较为常见， “手 法复位，石膏外固定” “骨折

14、脱位复位内固定术”这些手术 操作名称缺少解部位， “手指血管神经肌腱探查修复术” “咽 部肿物切除术”等解剖部位是欠详的；二是有些手 ?g 名称过 于简单较为笼统，如“恶性肿瘤的根治术” ，常填写为“右 乳癌根治术” “单侧甲状腺癌根治术” “子宫内膜癌根治术” 等，而恶性肿瘤细胞侵犯周边或邻近组织切除术及淋巴的清扫术则不写；三是为了简便常使用缩写，如Kugel （双侧）、LC TEP（右侧）PPH+昆合痔切除术、FESS LA、IPOMTURP 术、PCI术等，书写规范中早规定手术名称不能采用缩写； 四是有些填写手术范围有时候手术操作往往合并多个术式， 临床医师习惯按照手术操作的步骤顺序书写

15、，如“腹腔镜探 查术+阑尾切除术”“创面清创 +植皮术”等，均会导致主次 颠倒。3.2 质量改进对策3.2.1 全院医师培训， 培训内容全面， 提高临床医师质量 意识医师的质量意识与病案的质量密切相关，培训学习是提 高医师医师质量意识是有效途径，手术操作栏相关信息是医 师填写的，必须全院培训包括新进的医务人员包括新调入的、 实习、进修必须进行培训并要求考核及格，培训内容不仅是 首页填写重要性和规范，各项数据定义、范围，而且包括相 关文件、标准以及生动的案例分析、典型缺陷案例，定期与 不定期对本院医师进行专题讲座，提高医师对首页填写意义 的认识和责任心，从而提高质量意识。3.2.2 完善相关制度

16、， 包括四级质控制度和质控信息反馈 制度完善四级质控制度，做到分级管理，层层把关，努力把 填写的质理问题由事后转为过程控制。一级质控为科内质控 由临床质控医师对每份出院病历首页数据进行质控；二级质 控医疗行政部位，由医务科组成，定期或不定期抽检；三级 为病案科质控人员对终末病历首页进行质控，统计人员把关； 四级为病案管理委员组织人员对病案首页专题检查，对问题 严重或老出问题的医师， 采取措施， 发挥病案管理委员作用。 质控的结果要与反馈相结合，完善结果反馈制度，要求传达 到每个主任， 由每个主任传达医生， 对质控的问题进行总结、 反馈定期评价工作，促进持续改进。3.2.3 建立本院的手术分级目

17、录并与 ICD-9-CM-3 手术编 码对应为了提高医疗质量，保障医疗安全，维护患者合法权 益，卫生部于 09年 3月印发医疗技术临床应用管理办法 ， 要求各级医疗机构建立医疗技术准人和管理制度，建立手术 分级管理制度，实施动态管理。参考卫生部手术分级目录 （2011 版）、2013 版各专业科内镜诊疗技术管理规范 中分级目录和 2016 广东省病杂统计管理系统中的省标手术 字典库结合实际情况建立本院各临床科室手术分级目录，让 手术分级目录中的手术名称与 ICD-9-CM-3 手术编码建立一 对一或一对多的对应关系。3.2.4 研发首页质量监测与评估系统利用医院信息管理 系统对病案质量进行实时动态监控是新的趋势，研发首页数 据质量监测评估系统非常重要，系统具备对临床医师填写手 术栏时进行事中事后完整性、 规范性、逻辑性监测以及 2016 年前 3 季度版评估指标体系进行定期和不定期评估分析全 院及各科室统计分析。医院管理层通过这个系统对首页的填 写进行质量监控并定期指标体系进行评估分析，利用首页质 量监测与评估系统质控方便、快捷、高效、全面的特点，节 约人力物力，提高医师书准确性，质对于保障填写质量发挥 重要作用。3.2.5 引入激励机制制定适宜的奖惩激励机制， 把填写