单克隆丙种球蛋白病的检测方法

1、第三节单克隆丙种球蛋白病的检测方法单克隆丙种球萤白病的实验室诊断主耍依靠血液学和免疫学手段。其中免疫学检测尤为重要。 -般，免疫球蛋口的多数分析测定技术都可用于丙种球蛋口病的检测。当临床上考虑为多发性骨简 瘤、巨球蛋白血症或其它浆细胞恶变疾病时，首先应该做血清蛋白区带电泳，如果发现有异常球蛋 6区带，继而进行免疫球蛋白测定与免疫电泳，作进步定量分析和免疫球黃白分类鉴定。注意作 追踪观察，以助病情、疗效的了解和预后的推断。良性或继发患者往往是在体捡或其他捡查中，进 行血清黃口区带电泳而发现的。当疑为冷球黃白血症或轻链病时，均应进行冷球黃白测定或本周蛋 口测定加以证实。一、血清蛋白区带电泳黃白质区

2、带电泳是血清蛋白的经典分析方法，血清（或尿液）标本中不同性质的蛋白质可明显 分开形成不同的区带，通过正常的电流图谱进行比较分析，很容易发现患者电泳图谱不一狭窄而浓 缩的集中带，即M区帶（图26-1） 这是由于M茨口的化学结构高度均I丸而其电泳迁移率十分一 致。如果将这些区带电泳图谱扫描.还可计算出异常黃白的含量和百分比。这种M区带较多见于Y或 P区，偶亦可见于a区。M区带的电泳位置可人致反应出免疫球蛋口的类型，IgG型多位于a区至Y 慢区，IgA型多位于Y1与P区，IgM型多位于P2或Y区，IgD型多位于P或Y区。但是区带电泳不能 完全确定免疫球茨口的类型，最终确定还需用特异性抗体进行鉴定。在

3、某些情况下还可以出现假的狭区带，易与112（口混淆，应注意区别。例如洛血标本中血红蛋口 形成的P位区带，陈I口血清中聚介IgG形成的近原位窄区带，以及由类风湿因了形成的位于Y区中间 的细区带都易于M区帶相混淆，遇到这些可疑悄况时，应进一步做免疫电泳等分析加以区别。非分泌型骨體瘤患者血清茨白区带电泳中不能检出单克隆丙种球蛋白的M区带往往呈现低丙种 球斎口血症的特征，临床上却存在浆细胞骨贯瘤的农现。为明确诊断需对患者骨箭中恶性浆细胞进 行农面免疫荧光染色分析，或捉取其恶性浆细胞，经溶解后再行免疫球蛋白分析。轻链病有时血清 中也检测不出“茨口.这就需要进行尿中本周黃口的检测。多克隆丙种球蛋口病是临床

4、上更为常见的 类疾病，其病因与单克隆丙种球蛋口病明显不同，是受些抗原刺激引起多株细胞过度免疫应答 的结果。I丸此，血清蛋白电泳图谱是在Y区域呈现着色深浓、宽阔而不匀的区带，易与M茨白相区别。 多克隆丙种球茨白病中免疫球蛋口的升高谱型大多无特异性，般以IgG升高为多.可伴IgA或I酣 升高，也可IgA或IgM单独升高。低丙种球蛋口血症则衣现为Y区的缺失。结缔组织中多克隆丙种球 2（白增高有随疾病严重程度而升高的趋势，而肝病中的增高程度也可用来估计肝损伤的程度。二. 免疫球蛋白定量测定免疫球蛋白定量测定较常用的方法有单向扩散法与免疫浊度法，前者较为简便，后考更为准确 迅速。恶性单克隆丙种球蛋口病常

5、呈现某类丙种球蛋白的显著增高，人多在30nig/m 1以上：而正常 的免疫球蛋口，包括与M蛋白同类的丙种球蛋白的含量则显著降低。在良性丙种球萤口病的血清标本 中 M慣口的升高幅度般不象恶性丙种球董白病那么高，多在20mg/mm K： M慣口以外的免疫球蛋 白含量般仍在正常范圉之内。如在单向扩散试验中出现双圈状沉淀环，则标本中可能存在某种免 疫球茨白片段的M蛋口。多克隆丙种球蛋口橋患者的血清中常有多种类型的免疫球蛋口水平同时升 高，每类上升的幅度不太人，但总的丙种球茨白水平增主比较明显。免疫球萤口的定量检测，有时会由于不同实验室所用抗血清特异性的差异，而造成M蛋白定量结 果的不同，特别在使用某株

6、M蛋白制备的抗血清检测其他患者的口时。如能配合作用区带电泳 光密度扫描，常可纠正这种谋差。进行免疫球蛋口的定量检测，不仅有助于丙种球蛋白病的诊断，并对丙种球蛋白病的良、恶性 鉴别具有一定的帮助。如做动态观察，对丙种球黃口病的病情和疗效的判断有定的价值。M蛋口含 量的多少常可反映病情的轻重，尤其对同患者，M蛋口含量明显増高常提示病情恶化：经有效治疗 后，M蛋口含量逐渐下降，而正常免疫球黃口的含量则由降低趋向正常。三. 免疫球蛋白的分类鉴定疑为丙种球蛋白病的患者，经血清茨白区带电泳和免疫球蛋口测定，已基本证实是否有免疫球 蛋口的异常增高和其含量的多少，但是增高的M蛋口究竟是哪类免疫球蛋Cb仍需进步

7、分类鉴定 常应用备种类型的特异性抗血清，做不同形式的电泳或免疫扩散。（-）免疫电泳免疫电泳是将区带电泳和免疫扩散结合起来的种免疫学分析法。血清标本先经区带电泳将各 种蛋口成分分离开，继而用各种特异性抗血清进行免疫扩散，根据M茨白在免疫电泳中所形成的特殊 沉淀弧，观察其电泳迁移位置与抗原特异性，可将M蛋口的免疫球蛋白类型和其轻链型加以鉴定一 般多用抗IgM. IgA. K和入轻链等5种抗血清进行实验，用抗正常人血清作为对照O Miftd与相 应抗体发生反应所出现的沉淀弧较为特殊，较普通沉淀弧宽，凸出呈弓形，不难辨认。如有下列情 况，可作出判断或捉示。1.如果待测血清标本与某型免疫球董白重链及轻链

8、抗血清产生相同迁移度的特殊沉淀弧.提示 存在单克隆丙种球黃白（M蛋口），此现象多见于IgG. IgA或IgM型多发性骨體瘤或原发性巨蛋白血 症等（图26-2） C图26-2 IgAX型骨骼瘤的免疫电泳图谱 孔中为血清标本，槽中为抗血淸，箭头所指为骨箭瘤蛋白 a：抗正常人血清；b：抗IgG血清；C：抗IgA血清;d：抗IgMrflL淸；e：抗K血清；f：抗入血清2.在同抗轻链血清的反应中同时出现二条毗邻的特殊沉淀弧（图26-3） 则可能是除M茨 口以外还存在游离轻链，偶尔也可见两种M茨白此时应逬步测定尿中的本周蛋口。3患者血清中仅与其中种抗轻链抗血清产生种特殊的沉淀弧，而其他5种抗重链抗血清均

9、不产生此种特殊的沉淀弧，这种情况可能是伴有肾功能不全的轻链病，游离轻链较少从尿中排出 而滞留于血液中：存在轻链的四分了多聚体，分了量大（90kD）,不易从尿中排出，而留存于血 液中：尚未发现的新重链的免疫球蛋6。图26-31 gGK型骨骼瘤伴K型本周Si口尿的免疫电泳图谱 上孔为尿液，下孔中为血清标本，槽中为抗血清，箭头所指为骨简瘤蛋白b： 抗IgG血清：C：抗IgA血清：d：抗IgM血清：e：抗k血淸；f：抗入血清 图26-4 IgGM链病的免疫电泳图谱上孔中为尿液，下孔中为血清，槽中为抗血清,箭头所指为骨體瘤黃口a：抗正常人血清：b：抗IgG血清：C：抗IgA血清；d：抗IgM血清：e：抗

10、K血清：f：抗入血清4.若患者血清MIgG. IgA或I刻中的种抗重链血清产生特殊沉淀弧，但在两型抗轻链血 清中无相应位置的沉淀弧出现，血清标本经2-我基乙醇还原处理后，仍无改变，捉示可能是重链病 （图26-4 > ,需进步测定其分了量。5.非分泌型丙种球蛋白病血清中某一类型的免疫球蛋白含量一般不会太周，沉淀弧带偏近抗体 槽，以致影响分析。必要时需对血清标本进行不同稀释后再作试验，以资比较。有时某些皿口（如 IgA或I绅）的四级结构会阻碍轻链抗原决定簇与其相应抗血清结合，因而谋诊为重链病。这时需在 血清标本中加入2-我基乙醇（lOul/ml血淸）作还原处理后再作试验，才能获得正确结果。作

11、游离 轻链分析时，由于轻链分了量小，扩散很快，要每隔lOmin观察次结果.并注意标本浓度不宜过高, 否则难以获得满意结果。如果免疫电泳仍不能完全进行M蛋白的分类鉴定.可应用免疫选择电泳与免疫固定电泳作为补 充，以便进步鉴定。（二）免疫选择电泳将含抗|<或入血清的琼脂制成薄层琼脂板，打孔后加入待测血清或其他标本进行火箭电泳，与 标本相应的免疫球黃白形成火箭样沉淀峰。然后于孔的两侧各挖一槽.加入某型免疫球蛋白的抗血 清或另型轻链抗血清，温育扩散后，按沉淀弧形成的情况，进行分析鉴定。图26-5为a重链病和 IgA骨騎瘤的结果。图26-5免疫选择电泳图谱示例孔中为血清标本, 槽中为抗IgA車链抗

12、血清KL衣示琼脂中含抗K及抗A抗血清A：正常人：B： a重链病；C： IgA柠體瘤图26-6免疫固定电泳图谱示例（IgA-入型M黃白）K、X、G. A、M分别代衣覆盖含抗K,抗入，抗IgG,抗IgA和抗IgM的抗血清：箭头所扌斤为加样处（三）免疫固定电泳该方法类似免疫电泳，将待测血清或其他标本在琼脂平板上作区带电泳，分离后于其上覆盖含 抗K或X轻链或各类重链的抗血淸滤纸，当抗体与某区带中的单克隆免疫球茨口结合后，便形成复 介物而沉淀下来，再通过漂洗与染色，呈现浓而狭窄的着色区带，即可判断单克隆丙种球蛋白的轻 链和重链型别图26-6） O四、其他检测方法（-）本周蛋白的检测本周萤口即尿中游离的免

13、疫球蛋口轻链，其检测对轻链病的诊断是必不可少的项目，并对多发 性骨體瘤、原发性巨球黃白病、重链病等疾病的诊断、鉴别和预后判断均有定帮助。本周茨口在PH5.0的条件下.加热至5（rc609时出现沉淀，继续加热至9crc后又重新溶解。根 据这种理化性质，又将其称为凝洛蛋口，故可根据这特点，用化学方法进行检测。这种加热沉淀 法简便易行，但敬感度较低，也不能确定轻链的型别。也可用抗K和X型轻链抗血清进行免疫电泳分析。为提高检出率，尿标本宜先用聚乙二醇通过 透膜浓缩。游离轻链往往与其中型的抗血清起反应，在P-Y区附近形成条致密的弓形沉淀弧。 有时轻链还含有其他黃白，耍注意识别。如多克隆免疫球茨白常同时与

14、K和X两型抗轻链血淸形成 沉淀弧，而单克隆免疫球蛋白（H蛋白虽只与其中型抗轻链血清反应，但也与某型重链抗血清 产生位置和同的沉淀弧，通过观察分析可作出正确判断。轻链病患者尿中可测得本周蛋白，但由于其分了量较小，易迅速自肾tihai故血中反而呈阴性, 检测时应该注意。（二）冷球蛋白的检测冷球茨口是血淸中的种特殊蛋口质，在4C时自发沉淀，加温至37£时又可溶解.故常利用这 种可逆性冷沉淀的特性对其进行测定。取患者外周血，分离出血清置冰箱中.般在2472h出 现沉淀，若I周仍不出现沉淀者方可判断为阴性。如形成沉淀，再置37C温育使其复溶，也可将冷沉 淀物离心洗涤后做定性与定量分析。进行冷球

15、3（白研究和检测时，必须注意以下爭项：部分单克隆冷球蛋白可在低nor时发生 沉淀，故标本采集时必须将注射器和容器预温，离心及整个操作过程中也都要注意保温：部分冷 球黃白在冷的条件下可迅速沉淀，但有些则需数天，因此，这些血清需在4c下放置1周：大部 分正常人血清也含有多克隆冷球蛋白，但通常在是80 M g/ml以下：冷纤维白原、C反应蛋口-黃 口复介物和肝素沉淀蛋口等也具有冷沉淀特性，实验时应加以区别。第二节 单克隆丙种球蛋白病的临床免疫学特征单克隆丙种球2（白病突出的特点是患者血清在存在异常增多的单克隆蛋白（monoclonalprotein- MP-，其理化性质十分均s是研究Ig结构、制备各

16、亚类特异性杭 血清的天然原料：但是多无免疫活性，所以又称副蛋白（paraprotein)。M蛋白可以是IgG, IgM, IgA、IgE或IgD也可以是k或入轻链中的任何一型。若k 或X轻链的合成超过重链时，则轻链游离于血清中，分了量为45kD,容易从尿中排出，这种现象早 在1847年就由Bence-Jones测知，故以他们的名字命名为本周蛋白。血清中的M蛋口多来源于骨简浆细胞的恶性增生。与其他肿瘤细胞的发生相似，关于浆细胞异常 增殖的真正原I丸尚未明了，可能与病毒感染或基W突变有关，通过这些W素触发浆细胞增殖。单克 隆丙种球斎白病可分为良性和恶性：除原发者外，也可继发于一些良性或恶性疾病。现

17、将常见的单 克隆丙种球蛋口病与原有疾病归纳在农262 农26-2单克隆丙种球蛋白病的分类 分类疾病原发性恶性单克隆丙种球黃白病多发性骨體瘤原发性巨球斎口血症孤立性浆细胞瘤淀粉样变性重链病 轻链病 半分了病 恶性淋巴瘤 慢性淋巴细胞口血病 继发性单克隆丙种2(白病非淋巴系统肿瘤 单核细胞口血病 类风湿病 慢性炎症 冷球蛋口血症 原发性巨球斎口血症性紫痴 丘疹性粘$6沉积症 家族性脾性贫血 原发性良性单克隆丙种球黃白病 过性单克隆丙种球董口病持续性单克隆丙种球蛋白病一、多发性骨髓瘤多发性骨體瘤(multiplemyeloma)为浆细胞増生的恶性肿瘤，是最为常见的免疫增殖橋之一 免疫学特征为血中和尿

18、中出现M蛋白、血淸中正常Ig水平明显降低、丹體中不成熟浆细胞比例显箸升 咼O患者早期可无特殊症状，仅农现为血沉增快或M蛋白、浆细胞増多、蛋白尿。典型病人的临床农 现和病理变化为：骨體瘤细胞增生，浸润和破坏骨组织，造成骨质疏松和溶骨性病变，导致骨痛 和不同部位的骨折：恶性增殖的骨體瘤细胞代替了骨斷中的正常成分，引起贫血.粒细胞和血小 板减少，同时产性大量的M蛋白，引起血液粘度增加，或沉积于肾小管中，造成肾小管上皮细胞淀粉 样变性，发生肾病综合征，严重时导致肾功能衰竭。血液粘度的增加，还将影响中枢神经系统的功 能，Hi现昏迷以及神经功能障碍：皆體瘤细胞浸润其他组织，当累及脊箭和神经根受压时引起运

19、动功能障碍甚至截瘫等。根据血清M蛋白的类别不同，可将浆细胞骨简瘤分成不同类型，其中IgG型居多（约50%）,其 次为IgA型（约25%） - IgD型较少（约1%） - IgE型罕见。有少数丹箭瘤患者由两个克隆的浆细胞 同时恶变，可出现双M蛋口。例如偶可见到两个IgM类蛋口并存或IgG或IgM类M赛白并存，这种双M蛋 口血症患者在临床上多农现为巨球蛋口血症或淋巴瘤。还有部分患者由于恶变的浆细胞合成功能 不全，只合成与分泌某类免疫球3（白分了的部分片段，如轻链或者重链.从而农现为轻链病或重链 病。轻链病是多发性骨體瘤的一个重是亚型，约占总数的20%。有约1%的骨简瘤由于恶变的浆细胞 分泌功能缺陷

20、而呈非分泌型本周竟白尿症，约有50%的浆细胞丹體瘤患者尿中出现单的免疫球蛋 白轻链，即本周蛋口：可以是入型，也可以是K型。约20%的患者血中和尿中单独出现本周蛋白（轻 链病），其余多数则常伴发于其他类型的骨體瘤患者，也可出现在其他免疫增殖病（例如原发性巨 球董口血症）中。浆细胞口血病是多发性骨體瘤的外变异型，患者的恶性浆不仅在骨軸中可见，而且在血液中 出现，这可与般的骨體瘤相鉴别，但易与其他白血病相混淆。二、原发性巨球蛋白血症原发性巨球蛋口血症（primarjinacroglobulinemia）又：Waldenstrem巨球蛋口病，是一种伴有 血清IgM增加的B细胞增殖病。疾病原W不明，其临

21、床和病理学农现与多发性骨體瘤有所不同，骨损 害不常见，疾病发展类似淋巴瘤。患者除有体重减轻.乏力-贫血和肝.脾、淋巴结肿大.反复感 染等般症状外，主耍衣现为IgM过多所致的血液高粘性综合征，可出现粘膜出血和视力减退，以及 一些神经症状，例如头痛、眩晕、嗜睡、甚至昏迷和全身抽搐等。由于高血容量可导致心力衰竭， 所以在血清相对粘度大于3时即可出现临床症状，但也有粘度达710仍未有严重症状者。增多的IgM主耍为19S五聚体，也有更人的聚合物达27S以至31SS,这更加重了血液粘度：少数患 者也有为7S单体的。血清IgM水平般均超过300m«/dl,占血清总蛋白的30%以上。骨简中B细胞增

22、生呈多态性，有含IgM的浆细胞和浆细胞样淋巴细胞，还有多量带SmIgM的淋巴细胞。另外.有些I刻 分了具有冷球蛋口的特征，患者可伴有雷诺形象：还有约40%的病人可出现本周$口尿。三.重链病由于浆细胞发生突变并异常增殖，介成功能障碍，只产生免疫球蛋白的重链或有缺陷的重链， 不能与轻链组成完整的免疫球贺口分&致使血清中和尿中出现大量游离的无免疫功能的重链，称 为重链病（heavychaindisease）。重链病可根据重链的类别分类目前已报道了 Y. a、u、5四 种重链病，但6型极为罕见，常见的有Y、a、和U三型。1. 丫重链病多发生于40岁以上男性，临床衣现与恶性淋巴瘤相似.可见发热、

23、贫血.淋巴结肿 人、肝脾肿人和反复感染等。主要免疫学特征为血清和尿中出现类游离重链，多为yi和丫2,但无 本周贺Ch外周血中可见异常淋巴细胞或浆细胞：正常免疫球蛋白水平降低。2. a重链病可分为肠型和肺型，以前者较多见。肠型农现为腹痛.慢性腹泻.吸收不良、低血 钙、体重明显减轻，般不累及肝、脾和浅衣淋巴结，而肠系膜淋巴结常肿人。小肠;舌检有浆细胞. 淋巴细胞等细胞浸润。肺型较少见，农现为肺部病变与呼吸困难，并可见纵隔淋巴结肿大。a重链 病的主要免疫学特征是血清和尿中出现代浓度的类游离重链，以al亚类重链多见.但无本周蛋白. 空肠液标本中亦可检出链。血清萤白电泳分析可见P和a区之间出现明显增宽的

24、$白带。3U重链病多见于慢性淋巴细胞口血病的病人，发病年龄在40岁以上。主耍症状为肝脾肿大, 但周圉淋巴结肿人不常见，有的可见骨损害和淀粉样变性。主耍免疫学特征是骨箭中出现空泡浆细 胞或者淋巴细胞，血清中出现类游离重链但含量较低，尿中可有本周蛋白。血清蛋白电泳显示异常 的丙球斎白血症，可见ala2区域的升高。免疫电泳证明，有一种能与抗U链抗体起反应但不能 与抗轻链抗体起反应的快速移动成分。四.良性单克隆丙种球蛋白病良性单克隆丙种球黃口病（benignmonoclonalgammopathy）系指正常人血淸中出现M蛋白，而不 伴有浆细胞恶性增殖的疾病。本病般无症状，可发生于50岁以上（5%）或7

25、0岁以上（8%）的正 常人群中，这些病人只有很少数最终（有长达24年者）出现多发性骨體瘤。与上述恶性病不同，本 病的血清M蛋口水平一般不太高，不超过20mg/dK不呈进行性增加；血中抗体水平及活性正常：血 中及尿中没有游离的轻链及重链。临床上不伴发淋巴细胞恶性増生的症状，不出现骨损害和贫血等。 骨體中浆细胞数不超过骨骼细胞总数的10%,且形态正常-仅少数患者有可能转变为恶性病，如血 中或尿中出现本周2（白，则很可能是个危险信号。良性和恶性单克隆丙种球蛋口病鉴别见衣26-3。农26-3恶性与良性单克隆丙种球蛋口病*的鉴别诊断 症状恶性单隆丙种球蛋白病良性单克隆丙种球蛋白病贫血几乎都出现般无，但可

26、I丸其他疾病而伴发 骨损害溶骨性损害很普遍不常见柠體像浆细胞10%.形态正常或异常 浆细胞在V10%,形态一般正常 M蛋白常高于2g/dl随病情而增高 低于2g/dl保持稳定正常Ig降低增高或正常游离轻链常出现在血清和尿中般呈阴性*包括原发和继发性在内五. 其他有关病症（-）冷球蛋白血症冷球茨白（cryoglobulin）是描温度低于30时易自发形成沉淀，加温后又可溶解的免疫球蛋白。 不包抬冷纤维黃口原.C反应蛋白与口斎口的复介物和肝素沉淀蛋口等类具有类似特性的血清蛋白 质。当血中含有冷球蛋白时便称为冷球蛋白症.这种病理状态多继发于某些原发性疾病，例如感染、 自身免疫病和某些免疫增殖病。冷球蛋

27、口血症可分为3型：I型为单克隆型.约占总数的25%.主要是IgM类偶有1葯，罕有 IgA或本周蛋白。多伴发于多发性骨崗瘤、原发性巨球蛋口血症或慢性淋巴性口血病，实质上是种 特殊类型的M蛋口血症。H型为混合单克隆型，约占总数的25%.其冷球蛋口是具有抗自身IgG活 性的单克隆免疫球黃白，主要是IgM （类风湿因子）偶有IgG或IgA。这些冷球蛋口常与自身IgGFc 段上的抗原决定簇相结合，呈IgGTgM等复合物状态-多伴发于类风湿性关节炎、干燥综合症、淋巴 增殖疾病和慢性感染等，也有少数的自发性混合冷球蛋白血症。川型为混合多克隆型，约占总数 的50%,其冷球蛋口为多克隆、多类型的免疫球蛋口混合物

28、，例如IgM-IgG或者I劃-IgG-IgA等。常 伴发于以下疾病：系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎-干燥综合征、传染性单核细胞增多症-巨细 胞病毒感染、病壽性肝炎、链球菌感染后与心内膜炎、麻风、黑热病等。本症临床农现多变，主要涉及冷球黃白类型，除原发疾病的临床衣现外，部分病例（50%的型 和15%的11型和III型患者）可无症状，其他患者常有因为冷球蛋口遇冷沉淀所引起的赢血粘度.红 细胞凝集、血栓形成等病理现象。常见症状包括雷诺现象（即寒冷性肢端紫纟It）、皮肤紫擴.坏死、 溃疡、寒冷性寻麻疹-关节痛、感觉麻木等，以及深部血管受累时所涉及的肾、脑、肝和脾等器官 损害。（二）淀粉样变性淀粉样变性（amyloidosis）是组织器官中有淀粉样物质沉积的种病理现象。该病比较少见， 常可累及各种不同的组织和器官，但以小动脉.肾小球、肝、脾和肾上腺最为常见。本病多伴发其 他免疫增殖病、慢性感染或白身免疫病等，而且血液中都出现M3iCl：但这些难以作为疾病的诊断依 据，临床上怀疑为淀粉样变性患者，其确诊需耍依赖组织活检。淀粉样变性的发病机制尚未明了，一般认为主要是由于各种原因导致的轻链合成增多或免疫球