医疗机构校验申请书

1、医疗机构校验申请书申 请 单 位：（章）章）法 定 代 表 人 ： 朱海燕（主要负责人）董梅登记号PDY40367937092111D3001医疗机构代码）申请日期月日中华人民共和国卫生部制医疗机构简况医疗机构名称：山东省宁阳县英才学校卫生所开业日期年 月登记号（医疗机构代码）PDY40367937092111D3001所有制形式 （1）国营（ 2）集体（ 3）私人（4）中外合资合作（5）其他（6）股份制（7）股份合作制（5）隶属关系（1）中央属（ 2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖区、地区（盟）属（4 ）省辖市区、地辖市区、地辖市属（5 ）县（旗）属 （6）街道办事处属（7）乡（镇

2、）属 （8）村属（9）其他（9 ）主管单位名称：宁阳县英才学校服务对象（1）社会 （2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（2 ）医疗机构地址 宁阳县建设路602号电话（5622403传真（)邮政编码271400n性别男女法疋代表人姓名朱海燕出生年月1973年10月 专业 数学职务 校长职称咼级主 要 负 责 人出生年月1975年6月专业 护理职务职称护师姓名 董梅性别男女最高学历本科占地188.7面积平方米建筑188. 7面积最高学历大专建筑面积中平方米40方米业务用房面积资金总计0.7万元固定资金 0.5万元流动资金0.2万元服务方式门诊急诊 住院家庭病床巡诊 其他床位数牙科诊椅数备注

3、人员情况（一）其中卫生其他技术仃政后勤技术人员数：2人员数：人员数：中医医生主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师助理医师西医 医生主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师助理医师1中药人员主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士西药 人员主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂士检验 人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理人员主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员1放射技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技士口腔技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技士其他卫技 人员中西医结合医师其他技师其中：营养 师助产士其他技士其中： 营养士其他中医其他初级 卫技人

4、员其中： 中医学徒一技之长研究人员研究员副研究员助理研究员实习研究员教学人员教授副教授讲师助教职工总数:附表14-6上一年度业务工作概况实际开放总床日数30名称数量名称数量(1)伽玛刀(12)腹腔镜(手术用)(2)核磁共振成像仪(MRI)(13)碎石机大(3)全身CT(14)彩色多普勒成像仪型(4)头部CT(15)自动生化分析仪(10万 元以上)仪(5)钻一 60治疗机(16)血液透析机器(6)加速器(17)环氧乙烷消毒设备设500mA X光机(18) PET备(8)800mA X 光机(19) X 刀(9)100mA以上X光机(20)超高速 CT(UFCT)(10)r 一照相机(21)眼科准

5、分子激光治疗 仪(11)体外循环机身高体重计1贮槽2血压计2器械缸2听诊器2放大镜1体温表8胸围尺2普通设备压舌板10急救箱2紫外线消毒灯2污物筒2咼压灭菌锅1诊桌2灯光视力表1方盘2身高坐高计1诊凳2诊疗床1药品柜1带盖方盘2叩诊锤1注：普通设备栏如不够，请自行另附页收入来源（万元）国家拨款业务收入业务 补助专项补助集资捐款贷款其它经常性拨款专款门诊收 入分类 （万元）药品费检杳费手术费挂号费诊疗费其他住院收 入分类 （万元）药品费检杳费手术费床位费诊疗费其他门诊诊疗人次急诊诊疗人次入院人次出院人数平均开放床位数实际占用 总床日数出院者占用总床日数床位周转出院者平均床位使用率家庭病床次数住院

6、日 （）（张）出诊人次人员开支支出（万元）基本工资奖金离退休人 补贴员经费消耗品购置维修大型仪器折旧其他平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）计算机应用口门诊病人管理 口病房医嘱管理 口后勤管理口住院病人管理 口药品管理 口财务管理口病案首页管理 口营养膳食管理 口人事管理口医疗统计口科研项目管理口其他附表14-7提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见1.医疗机构校验申请书()申请校验登记2.医疗机构执业许可证副本()提交文件、证件3.医疗机构评审合格证明()4财务审计报告(验证证明)()医疗机构申 请校验意见法定代理人年月日上级主

7、管部 门签署意见年月日审查(调查核实) 人员意见签字：年月日附表14-9医疗机构校验归档、公告情况年度校验校验日期：年 月日校验结果（划V）:合格（）暂缓（）暂缓至年 月 日暂缓原因：1. 不符合医疗机构基本标准2. 评审不合格3. 未参加评审4. 为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放5. 发布非法医疗广告6. 使用未经核准的名称7. 限期改正期间8. 违反条例、细则和卫生部实施医疗机构管理条例办法 其他条款校验机关经办人（章）（签名）主管领导意见：签字：年月日局长核批：签字：年月日备注：校验文号校验日期办理人签字：日期：受理人签字：日期：登记文件证件、资料归档情况档案管理人员签字：年月日医疗机构校验公告刊登情况记录记录人签字：年月日备注附件2各科室卫生技术人员名录所在科室