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2型糖尿病患者中医健康指导服务效果评价调查表(表一：基线调查表)基本信息：被调查者姓名性别年龄被调查者所在地区省市区社区1请问你何时检查出患糖尿病，当时空腹血糖值是多少2请问您最近一次测量的空腹血糖值是多少？3您平均多长时间测量一次血糖4您患糖尿病的类型是(1) 一型糖尿病(2) 二型糖尿病5您患糖尿病以来多长时间就一次医(包括中医和西医)(1) 半年及以上(2) 3个月半年(3) 1个月3个月(4) 2个星期一个月(5) 2个星期及以内6您因为糖尿病或其并发症看过中医吗(看过继续，没看过问卷到此结束)(1) 看过(2) 没看过7您多长时间看一次中医KJ(1) 半年及以上(2) 3个月半年(3) 1个月3个月(4) 2个星期一个月(5) 2个星期及以内8您是在哪里接收的中医服务(1) 三级医院(2) 二级医院(3) 社区服务中心(站)9您看中医时，中医给您提供了何种服务(1) 食疗推存方(2) 预防保健操(3) 情志调摄保健法(4) 中医适宜技术保健法(按 摩、艾、针刺疗法、耳穴、足浴）（5）（6）（7）中药汤剂 中成药 其他10你是否坚持按照医师指导的方式和频率去做了（1）是的（2）没有11中医服务的哪些项目您一直坚持做12您接受的中医健康指导服务是谁

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