体系记录——32有限空间作业票

1、有有 限限 空空 间间 作作 业业 票票申请栏作业所在单位作 业 地 点分析结果分 析 时 间第一联：由安全管理部门留存作 业 目 的作 业 内 容氧 气 浓 度施工作业单位施工负责人氮 气 浓 度作 业 人 员有毒气体浓度作业开始时间年 月 日 时 可燃气体浓度风险识别及削减风险措施 生产工艺风险风 险 识 别削 减 风 险 措 施确认其他气体浓度1其它设备的危险气体有可能窜入将作业处与其它设备连接处用盲板隔断（ ）处采 样 人2作业处有可燃、有毒、有害、腐蚀性物质用蒸汽或水处理、置换合格，氧含量为18%-21%分 析 人清理干净易燃物或用石棉布封堵盖严监护人施工单位监护人签字：作业所在单位

2、监护人签字：穿防护服戴空气呼吸器3涂刷具有挥发性溶剂的涂料作连续性分析，并采取强制通风措施年 月 日年 月 日4作业场所（容器内）转动设备伤害转动设备停电上锁或有明显的断开点、挂警示牌值班长：5作业处温度超过40人员中暑通风降温或轮换作业6作业可能产生火花发生燃爆使用防爆工具作业签字： 年 月 日7需要登高作业办理高处作业票设备管理人员意见：8需要用火作业办理用火作业票9需要临时用电办理用临时用电作业票10签字： 年 月 日生产工艺确认人签字：安全管理人员意见：施工作业风险1作业处上方可能有坠落物坠落伤人在作业点上方设置隔离屏障或支撑2作业面有孔洞易发生坠落伤人将孔洞封严或搭设围栏与孔洞隔离3

3、作业场所黑暗、潮湿易发生人员伤害使用安全电压照明4电气用具、照明不防爆引燃可燃物使用防爆工具、防爆灯具5酸碱、粉尘、噪声对人体造成伤害穿戴防护用品签字： 年 月 日6高处作业易发生坠落作业人员戴安全带作业终审批准人意见：7作业现场上下通行不畅建立通道，搭设上下梯子8监护人看不到作业人员作业作业人员与监护人确定联络信号定期联络9遗漏作业人员或作业工器具每次作业前后清点人员和工器具10施工作业确认人签字：签字： 年 月 日 时 分 注：风险识别及削减措施确认人在需确认项画“”，在不需确认项画“”。有有限限空空间间作作业业票票填填写写说说明明1、有限空间作业票一式三联，第一联由安全管理部门留存，第二

4、联由监护人持有，作业所在单位留存，第三联由作业人员持有。2、申请栏：由有限空间作业施工负责人填写。3、生产工艺风险和施工作业风险栏：由部门、车间生产工艺技术人员及施工作业现场负责人分别进行生产工艺和施工作业过程进行风险评价，并提出削减风险措施，提出的措施划“”，不提出的措施划“”，如栏内所列措施不能满足，可在空格处内加填。4、分析结果：由分析人将分析时间、分析结果填写在栏目内，采样人与分析人在作业票分析结果栏中签字。5、监护人确认：在作业前，甲乙双方监护人要落实各项安全措施并签字。待分析合格后，允许作业人员进入并开始作业。6、值班长验证：由作业所在单位的当班值班长对风险削减措施的落实情况进行确认，指派监护人，并签字。7、设备管理人员意见：作业所在单位设备管理人员对现场措施落实情况进行审查确认后，在相应栏内签署意见并签字。8、安全管理人员意见：作业所在单位安全管理人员对现场措施落实情况进行审查确